補腎活血中藥在卵巢功能障礙中提高卵巢對促性腺激素反應性機制的現狀

補腎活血中藥在卵巢功能障礙中提高卵巢對促性腺激素反應性機制的現狀

1克羅米芬的應用卵巢功能的障礙對女性的生殖功能、形態(tài)和心理狀態(tài)的變化至關重要。近年來，對妊娠和不育的影響顯著增加，各種疾病的發(fā)病率也顯著增加。據統(tǒng)計卵巢功能障礙導致女性內分泌問題約占20%~40%,持續(xù)性不排卵有15%~25%,稀發(fā)排卵有8%~10%,不恰當排卵、多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)、高泌乳血癥為15%~20%,黃素化卵泡不破裂綜合征3.5%~29%,40歲前卵巢早衰0.88%~14.61%。20世紀中期以來,臨床生殖內分泌學發(fā)展迅速,不斷獲得嶄新的認識,在疾病分類學、診斷學和治療學等諸多方面的研究取得了可喜的研究成果。北京協(xié)和醫(yī)院報道生殖內分泌疾病導致的不孕不育中多囊卵巢綜合征占35.7%、高泌乳血癥為14.5%、黃體不足13.3%、正?；虻痛傩韵偌に?Gn)閉經11.5%、高Gn閉經8.7%、其他無排卵16.3%。此類疾病嚴重影響著夫婦的心理健康和生活質量,也影響著家庭穩(wěn)定社會和諧。目前西醫(yī)對卵巢功能障礙(排卵障礙)的研究雖然取得了明顯的進展,但臨床主要以激素替代、誘導排卵為主,在某些疾病方面尚缺乏有效的調節(jié)手段,公認方法及藥物如下:①克羅米芬(clomiphene),恢復排卵率70%~80%,妊娠率30%~40%,治療病種廣泛,已成為誘導排卵的首選藥物?？肆_米芬(順式或反式)以抗雌激素作用為主,同時具有弱雌激素作用。他并不直接刺激排卵,而是誘導一系列類似正常排卵周期的激素改變。他使下丘腦釋放促性腺激素釋放激素(GnRH),刺激垂體增加分泌促卵泡激素(FSH)與促黃體激素(LH),使卵泡生長發(fā)育成熟。通過增加分泌雌激素,出現LH高峰,卵泡破裂排卵,形成黃體。克羅米芬能否有效誘導排卵,取決于下丘腦-垂體-卵巢軸的功能是否正常。②促性腺激素(gonadotropin)是最為廣泛應用于臨床的誘導排卵藥物。其應用范圍一是在醫(yī)學輔助生殖技術中;二是在垂體與下丘腦性閉經中誘導排卵。③促性腺激素釋放激素(gonadotropicreleaseinghormone,GnRH)可誘導排卵僅適用于下丘腦GnRH分泌不足,而垂體與卵巢能有正常反應的不孕不育患者。下丘腦脈沖式分泌GnRH,垂體隨著GnRH的脈沖式的刺激而間斷的分泌LH與FSH,進而調控卵巢的周期改變,誘導排卵。④溴隱亭(bromocriptine,CB154)為代表的DA激動劑具有獨特良好的臨床效果。溴隱亭抑制泌乳素(PRL)分泌的作用有2個方面,一是直接興奮垂體泌乳素細胞上的DA受體;二是間接興奮下丘腦的DA受體而增加PIF的釋放,從而治療高泌乳血癥抑制的性腺功能,誘導排卵。⑤腎上腺皮質激素,由于雄激素過多、先天性腎上腺皮質增生、雄激素過高的多囊卵巢綜合征無排卵患者,來自腎上腺者加用腎上腺皮質激素能有效地誘導排卵;雌激素與/或孕激素,也能誘導排卵,但因誘導排卵率較低,因此很少使用;絨毛膜促性腺激素(HCG),可以模仿LH高峰誘導排卵,也可改善和延長黃體功能而維持早期妊娠等等[4,7-14。從現代醫(yī)學治療卵巢功能障礙(排卵障礙性不孕不育)中可以發(fā)現,上述方法和藥物等方面還存在著療效的不確定性,而且有明顯的副作用。比如,①卵巢過渡刺激綜合征(OHSS)在IVF中OHSS發(fā)生率為1%~14%,重度為0.5%~2%。卵巢過渡刺激綜合征并發(fā)癥有張力性腹水、肝功能障礙、腎功能障礙、成人呼吸窘迫綜合征、血栓栓塞等。②取卵穿刺與腹腔鏡的并發(fā)癥:如取卵穿刺的損傷與出血,麻醉并發(fā)癥,腹腔鏡術中的氣胸和縱隔氣腫,血栓、大血管損傷等。③自然流產、異位妊娠、先天性畸形、多胎妊娠。④誘導排卵有罹患癌癥的潛在危險,目前認為最常見的是乳腺癌、生殖道癌及以來自激素的癌癥如黑色素瘤等。中醫(yī)藥具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點、多方式調節(jié)的整體調控作用,補腎活血中藥本身不是激素類藥物,但在女性卵巢功能障礙(排卵障礙)的防治方面顯示出獨特的療效優(yōu)勢,特別是能提高卵巢對促性腺激素的反應性,進而恢復和改善卵巢功能,并且長期服用無明顯毒副作用。中醫(yī)學中無卵巢功能障礙、排卵障礙性不孕不育的記載,多在月經病、妊娠病和不孕癥等論述。中醫(yī)理論認為:腎主生殖,腎-天癸-沖任-胞宮軸為女性生殖軸,強調了腎與命門和精血化生、氤氳“的候”對孕育的重要性。歷代醫(yī)家多認為腎虛為不孕之本,是原發(fā)病因病機的反映,瘀阻是最常見的繼發(fā)的發(fā)病因病機。在卵巢功能障礙(排卵障礙性不孕不育)的中醫(yī)治療方面,強調辨證論治,針藥并用。重點在調整腎-天癸-沖任-胞宮軸,以補腎為主。若腎陰不足或真陰虧損者,宜滋腎養(yǎng)陰,填精益髓;若腎陽不足、命門火衰者,宜溫腎補腎,即“益火之源,以消陰翳”;若腎中陰陽兩虛者,宜用陰陽雙補。腎為先天之本,五臟六腑之根,各臟之陰取滋于腎陰,各臟之陽,賴于腎陽以溫養(yǎng),“補腎”實則是補五臟六腑之虛損;“活血化瘀”則能誘導發(fā)育成熟的卵泡排卵。中醫(yī)學認為人體與自然環(huán)境是和諧統(tǒng)一的,人體是一個有機的統(tǒng)一整體,各臟腑組織器官密切相關,相輔相成,而機體的各項生理功能如神經調節(jié)功能、內分泌功能、免疫功能等處于相互統(tǒng)一、相互制約的相對“內穩(wěn)定”狀態(tài),一旦這種“內穩(wěn)定”狀態(tài)遭到破環(huán),就可發(fā)生卵巢功能障礙、排卵障礙。近年來諸多學者以補腎、補腎活血、補腎養(yǎng)血、補腎益氣活血等方法對卵巢、排卵、子宮內膜、著床等方面與卵巢功能障礙(排卵障礙性不孕不育)進行了卓有成效的臨床與實驗研究。馬氏治療排卵障礙性不孕,以補腎活血為原則,通過單盲對照研究,采用Logistic回歸和CART樹型分析的統(tǒng)計學方法對排卵和妊娠的療效進行科學評價,闡述了排卵障礙性不孕和腎虛與血瘀的關系,研究證實腎虛為排卵障礙性不孕內在根本,血瘀是一直貫穿其始終的重要因素。韓氏報道了沖任學說治療卵巢功能失調性疾病,在辨證論治中補腎填精法常用藥物如菟絲子、覆盆子、蛇床子、鹿角霜、巴戟天、紫石英、熟地黃、杜仲等;通調沖任法常選用當歸、丹參、益母草、雞血藤、王不留行、紫河車、牛膝、皂角刺等。楊氏以補腎活血湯(菟絲子、紫河車、當歸、川芎、山藥、柴胡等)為基本方,并按月經周期的不同時期及癥狀特點略事加減運用。如經后期(增生期)加山茱萸、熟地黃;真機期(排卵前期及排卵期)加川牛膝、桂枝、紅花;經前期(分泌期)加鹿角膠、仙靈脾;月經期去紫河車、山藥加川牛膝、炒五靈脂、澤蘭、烏藥;隨證加減。李氏用溫腎養(yǎng)血活血的溫腎安胎飲輔助胚胎著床,聯(lián)合體外受精-胚胎移植可以提高胚胎移植失敗者的妊娠率,等等。補腎活血中藥在臨床治療卵巢功能障礙導致的不孕不育中,已經顯示出其獨特的療效。對卵巢功能障礙性疾病,如功能失調性子宮出血、卵巢功能低下(卵巢早衰)、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、高雄激素血癥、排卵障礙性不孕不育及輔助生殖技術等疾病影響排卵和妊娠方面,也有確切的療效。多年的臨床實踐證實了補腎活血中藥在療效和副作用等方面得到了中國及世界許多病患的認可,它對卵巢功能障礙導致的不孕不育在性激素、排卵、黃體及著床等方面的影響因素及貢獻度,越來越受到國內外臨床醫(yī)生的關注。2研究方法單一在既往的中醫(yī)藥研究報道中,補腎活血中藥對卵巢功能障礙導致的不孕不育,多以獨立疾病與單一研究單位為多,目前尚缺少多中心的綜合性、系統(tǒng)性大樣本研究報道。文獻研究的質量評價沒有統(tǒng)一標準,在補腎活血中藥的臨床研究和實驗研究方面,如何隨機化、安慰劑的使用、療效評價的客觀化、隨訪時間和時限、如何排除影響因素造成的偏移、定性與定量的關系等,仍然各抒己見。3與卵巢功能障礙有關的疾病隨著對補腎活血中藥多中心和大樣本的深入研究,結合現代科學技術和方法,在繼承和發(fā)揚辨證施治原則,進一步科學、客觀地闡明補腎活血中藥對卵巢功能障礙導致的不孕不育的作用機制。在西醫(yī)生殖內分泌和中醫(yī)學“腎主生殖”方面,闡明卵巢功能障礙與功能失調性子宮出血、卵巢功能低下(卵巢早衰)、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、高雄激素血癥、排卵障礙性不孕不育及輔助生殖技術等疾病影響排卵和妊娠方面的關系?？茖W評價卵巢功能障礙導致的不孕不育排出優(yōu)勢卵泡、提高子宮