方證相應(yīng)的歷史源流

方證相應(yīng)的歷史源流

綜合征是中醫(yī)獨(dú)特的診斷和治療方法，方劑是中醫(yī)治療疾病的手段，方與證有著高度的相關(guān)性。每一方劑都有特定的主治證候,每一證候都會(huì)找到對應(yīng)的方劑,方證對應(yīng)是臨床中最常用的思維模式,方證對應(yīng)也稱方證相應(yīng),是指方劑的主治病證范疇及該方組方之理法與患者所表現(xiàn)出來的主要病癥或病機(jī)相符合。方證辨證與通常所稱的“方證相對”在本質(zhì)上是相同的。1方證相應(yīng)的臨證標(biāo)準(zhǔn)方證對應(yīng)由來已久。《湯液經(jīng)法》中記述了前人所用某個(gè)方劑的組成及其適應(yīng)證如大小、二旦、六神等方劑及方劑的適應(yīng)證,較明確地體現(xiàn)出方證的相應(yīng)關(guān)系。張仲景在《神農(nóng)本草經(jīng)》與《湯液經(jīng)法》、《傷寒論》明確提出方證相應(yīng)。如《傷寒論》中的桂枝湯方證源于《湯液經(jīng)法》中的大青龍湯方證,黃芩湯方證源于小陰旦湯方證等?！肚Ы鹨矸健ぞ砭判蛭摹肥状翁岢隽朔阶C一詞:“今以方證同條,比類相需有檢討,倉卒易知?！倍阶C相應(yīng)的思想首見于東漢張仲景《傷寒論·辨壞病脈證併治篇》“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。《傷寒論》有“桂枝證”、“柴胡證”等提法,如“病如桂枝證”、“如柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯?！逼渲兴鶑?qiáng)調(diào)的就是方證相應(yīng)。仲景之后,方證相應(yīng)的臨證所用逐漸廣泛。唐代孫思邈遵循張仲景方證相應(yīng)的原則,建立了“方證同條,比類相附”的方證體系。宋代朱肱對方證相應(yīng)做了更明確的闡述:將方證稱為藥證,“所謂藥證者,方前有證也,如某方治某病是也”,并進(jìn)一步指出“須是將病對藥,將藥合病,乃可服之”。明代張介賓在《景岳全書·新方八略引》有“補(bǔ)方之制,補(bǔ)其虛也”,“和方之制,和其不和者也”,“攻方之制,攻其實(shí)也”,“用散者,散表證也”,“寒方之制,為清火也,為除熱也”,“熱方之制,為除寒也”,“固方之制,固其泄也”,是方證相應(yīng)的進(jìn)一步描述,體現(xiàn)了辨證論治的思想。清代喻嘉言將方證相應(yīng)解釋為“有是病即用是藥,病千變藥亦千變”。傷寒家柯韻伯在《傷寒來蘇集》中高度評價(jià)方證相應(yīng)的思想,認(rèn)為“仲景之方,因癥而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見此癥便與此方,是仲景活法”。清代名醫(yī)徐靈胎對方證相應(yīng)說的闡述更為深刻,他在《傷寒論類方》中指出:“方之治病有定,而病之變遷無定,知其一定之治,隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽?！比毡竟欧脚纱砑鏂|洞對仲景方證相應(yīng)的思想亦甚為推崇,其著《類聚方》提出:“醫(yī)之方也,隨證而變,其于證同也,萬病一方,其于證變也,一病萬方。”至近現(xiàn)代,方證相應(yīng)說仍為許多醫(yī)家所推崇,曹穎甫、陸淵雷、祝味菊等醫(yī)家在中醫(yī)危急存亡之際,致力于方證研究,為保存中醫(yī)學(xué)術(shù)做出了貢獻(xiàn)?，F(xiàn)代名醫(yī)岳美中、吳佩衡、范中林、胡希恕等臨床擅用經(jīng)方,在方證識別和古方今用方面積累了許多經(jīng)驗(yàn),堪可垂范后人。2方證對應(yīng)的主要形式2.1“方證相關(guān)”的內(nèi)涵含義所謂主證,或曰本證,是反映方證病機(jī)本質(zhì)的特異性的癥狀和體征,如桂枝湯證以脈弱自汗為主證,麻黃湯以惡寒無汗為主證。所謂兼證,即在主證基礎(chǔ)上的演化證,是常伴隨主證出現(xiàn)的一些癥狀或體征,如桂枝湯證多兼見發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、鼻鳴、干嘔等,麻黃湯證多兼見水腫、氣喘、鼻塞等。主證與兼證的關(guān)系是主客關(guān)系,沒有主證,兼證就不能成立,主證反映的是疾病普遍規(guī)律的靜態(tài)模型,兼證反映的是個(gè)體化差異或疾病在不同階段的動(dòng)態(tài)模型。證候具有整體性和動(dòng)態(tài)性的特征,在相同的主證下可以演化出多個(gè)不同的兼證,出現(xiàn)了多個(gè)類似的方劑。如左歸丸、左歸飲、大補(bǔ)陰丸、六味地黃丸等都具有補(bǔ)腎陰的作用,都可以用來治療腎陰虛證,即它們的主證相同,但兼證不同,相同的藥物體現(xiàn)在針對主證層面,不同的藥物體現(xiàn)在針對兼證的層面?！胺阶C相關(guān)”其內(nèi)涵蘊(yùn)含有在方與證之間存在有相關(guān)程度大小的問題,即一個(gè)證可以容許多方治療,雖然不同治方均可取得療效,但其療效有異,只有那些用藥配伍與特定病證病機(jī)高度相關(guān)的治方才可能取得最好的療效。方與證的相關(guān)程度高,則治療效果好,反之則治療效果差。2.2癥狀群與病機(jī)對應(yīng)關(guān)系方證相應(yīng)體現(xiàn)了直接對應(yīng)與間接對應(yīng)關(guān)系,直接對應(yīng)是方劑主治證候與患者病癥表現(xiàn)的對應(yīng),間接對應(yīng)是方劑之理法與證候的理法(病機(jī)治法)相統(tǒng)一。方證相應(yīng)的關(guān)鍵是主要的、關(guān)鍵的病機(jī)層面上的對應(yīng),方劑所治病證有一定的病機(jī),證候所體現(xiàn)的病機(jī)應(yīng)與方劑所針對的病機(jī)吻合,方能取得療效。證候病機(jī)是疾病的階段性本質(zhì),癥狀群為病機(jī)的外部表象,病機(jī)與癥狀群之間有著一定的對應(yīng)關(guān)系,臨床辨識病機(jī)主要是依據(jù)癥狀來推測的,但疾病千變?nèi)f化,而一些疾病的病機(jī)與癥狀群并非對應(yīng)關(guān)聯(lián),即所謂“癥機(jī)分離”者不少,如明確疾病而無癥狀者(無癥狀性蛋白尿、無癥狀性慢性乙型肝炎);癥狀群中部分癥狀與病機(jī)相反者(真熱假寒或真寒假熱證,大實(shí)羸狀或至虛盛候者);有同癥異病(同一便下膿血癥可分別見于慢性結(jié)腸炎和腸癌)或同癥異機(jī)者(同一胃脘脹滿有胃中積滯、脾虛不運(yùn)、肝氣犯胃、濕熱中阻等不同病機(jī))等。因此,透過病狀辨識其真正病機(jī),發(fā)現(xiàn)其潛在病機(jī),或探察其新病機(jī),對于臨證組方用藥至關(guān)重要。如果當(dāng)前病證與原方主治相同時(shí)則直接選用成方所謂“有是證用是方”;如果當(dāng)前病證與原方主治病證在病機(jī)方面有所差異時(shí),則須對所選方劑進(jìn)行加減,以使加減變化后的方藥與當(dāng)前病證的病機(jī)高度相關(guān)。2.3主要癥狀與方法化裁癥狀是醫(yī)生辨證的依據(jù),是證的外在表現(xiàn),臨床中,醫(yī)生往往根據(jù)患者臨床表現(xiàn)快速與方劑的主治癥狀進(jìn)行比較,從而找到對應(yīng)的方劑。包括以下3種情況:①選擇原方。臨證中如果患者的當(dāng)前病證與方劑所主治的癥狀完全相同時(shí),不經(jīng)化裁,直接使用成方,它強(qiáng)調(diào)患者癥狀與方劑主治癥狀的高度吻合度。②原方化裁。中醫(yī)辨證強(qiáng)調(diào)患者之間的個(gè)體差異性,同一種病,不同患者之間會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀,方劑的產(chǎn)生源于具體的病證,2個(gè)完全相同的病證并不多見,因此當(dāng)2個(gè)病證的主要癥狀(基本病機(jī))相同時(shí),可以在選用原方的基礎(chǔ)上,對其組成中的次要部分進(jìn)行適當(dāng)化裁,使化裁后的方劑更加切中病情的變化。③數(shù)方合用。多數(shù)方劑中往往反映的是單一病機(jī),由于疾病的復(fù)雜性,證候的動(dòng)態(tài)性,一個(gè)人表現(xiàn)的癥狀往往是由2個(gè)或2個(gè)以上的病機(jī)決定的,這時(shí)往往需要采取數(shù)方合用的辦法,這一辦法能夠拓展單一方劑的應(yīng)用范圍。數(shù)方合用有時(shí)會(huì)產(chǎn)生新的功效和主治病癥。名老中醫(yī)劉渡舟先生特別重視多方并用,提倡數(shù)方接軌,例如桂枝湯與玉屏風(fēng)散接軌,以上2方皆能治療汗出,2方接軌用以治療衛(wèi)氣不足,無力抵抗,易患傷風(fēng)感冒,而又常自汗出者;桂枝湯與桃紅四物湯接軌。用桂枝湯,在于溫通行氣,和暢榮衛(wèi),血有氣帥,陰有陽導(dǎo),而氣血相將,以補(bǔ)桃紅四物湯治療之不逮。④依量選方。有些方劑與量化的癥狀相對應(yīng),同一癥狀在不同方劑中表現(xiàn)的特點(diǎn)也不一樣,這些量化的癥狀對于方劑的選擇具有較強(qiáng)的針對性。如嘔吐一癥狀,柴胡桂枝湯為“微嘔”,小柴胡湯為“心煩喜嘔”,大柴胡湯為“嘔不止”。從時(shí)間上看,大黃甘草湯為“食已即吐”,大半夏湯證之“胃反”則是朝食暮吐,暮食朝吐。3方證辨證是臨床病證與臨床具體病例的一種選擇方法,并強(qiáng)調(diào)方證辨證方證相應(yīng)是臨床中最常用的辨證方法之一,方證辨證方法既是對其他辨證方法的補(bǔ)充和完善,又包含著其他辨證方法的內(nèi)容,是諸多辨證方法的核心和精髓,與其他辨證方法的主要區(qū)別之一就是方證辨證直接指向臨床具體病例,更具有針對性,它強(qiáng)調(diào)方劑與臨床病證