紅細胞再生障礙性貧血的治療

紅細胞再生障礙性貧血的治療

促進紅細胞生成素（epo）是動物調(diào)節(jié)紅細胞生成的主要因素，發(fā)生在腎臟（90%）和肝臟。其基本生理功能是刺激骨髓紅細胞的產(chǎn)生和釋放，對紅細胞的生成起著決定性作用。1948年,Bonsdor與Jalsvisto首次發(fā)現(xiàn)了促紅細胞生成素。1985年,Jacobs等利用基因重組技術(shù)表達了重組人促紅細胞生成素(recombinanthumanerythropoietin,rHuE-PO)。rHuEPO在臨床上主要用于治療腎性貧血以及腫瘤等各種慢性疾患所伴發(fā)的貧血,常見的不良反應(yīng)有高血壓,有的患者可有頭痛、四肢痛、眩暈、惡心、胸痛、高粘滯血癥和動靜脈內(nèi)瘺堵塞等。隨著rHuEPO在臨床的廣泛應(yīng)用,由其引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)—純紅細胞再生障礙性貧血(pureredcelaplasia,PRCA)的病例在全球范圍內(nèi)也逐漸增多,因此備受人們重視。PRCA是一種相對少見的嚴(yán)重貧血,其臨床表現(xiàn)為進行性貧血,呈正常紅細胞性或輕度大紅細胞性貧血,特點為外周血中網(wǎng)織紅細胞及骨髓中紅系前體細胞缺乏,而其他細胞系正常。獲得性PRCA的病因不清楚,部分繼發(fā)于胸腺瘤、淋巴瘤、白血病、骨髓增生異常綜合征、自身免疫疾病、病毒感染或與某些藥物有關(guān)。自1998年來,許多研究報道了部分患者使用rHuEPO后誘導(dǎo)機體產(chǎn)生抗EPO抗體,導(dǎo)致PRCA的發(fā)生,其發(fā)病原因不明。1生成素轉(zhuǎn)化促進紅細胞生成素引起的純紅細胞再生障礙貧血的發(fā)生1.1抗epo抗體誘導(dǎo)prca的病例報道早在1993年,Bergrem等報道了1例抗EPO抗體導(dǎo)致PRCA的病例,該病例患者為慢性腎功能衰竭的透析患者。1998年之前報道的發(fā)病例數(shù)僅為4例。2002年,法國學(xué)者Casadevall等報道了13例透析患者與rHuEPO相關(guān)的PRCA,其中12例接受了rHuEPO-α治療,僅1例接受了rHuEPO-β治療。隨后美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)報道了1997~2001年期間出現(xiàn)的82例新病例,其中大部分使用了Eprex(rHuEPO-α,Ortho-Biotech公司)。從1998年1月至2003年7月,Ortho-Biotech公司認(rèn)定了抗EPO抗體介導(dǎo)PRCA患者有184例(給藥方式均為皮下注射),其中169例患者僅使用Eprex,15例患者同時使用Eprex和其他藥品,另外尚有62例患者當(dāng)時正在接受調(diào)查,有待確診。同期,Roche公司也報道有8例慢性腎臟病患者使用rHuEPO-β后發(fā)生PRCA。同期Amgen公司也報道了5例使用Procrit(rHuEPO-α)而導(dǎo)致的PRCA的病例。上述病例報道大多數(shù)來自歐洲,但地域分布有一定差異,其中多見于法國和英國。例如,從1998年起,法國報道慢性腎病患者使用rHuEPO后發(fā)生PRCA的為34例,德國有8例。1998年至2002年,法國相關(guān)PRCA的發(fā)生率為每1萬人中有1.7例,而德國的發(fā)生率為每1萬人中有0.25例,其差別的主要原因不詳。這些國家使用的rHuEPO為相同廠家生產(chǎn),其PRCA發(fā)生率的差別可能由于其儲存過程和用藥方式的不同。2002年,歐洲、澳大利亞、新加坡和加拿大當(dāng)局要求Eprex生產(chǎn)廠家將預(yù)充型Eprex的橡皮塞改為氟涂層,并且只允許靜脈注射,此后,Eprex相關(guān)的PRCA病例才有所減少。截至2003年,歐洲、加拿大、澳大利亞和亞洲仍有180例Eprex相關(guān)的PRCA病例報道。到目前為止,尚未見癌癥患者在使用rHuEPO過程中導(dǎo)致PRCA的報道。盡管癌性貧血的患者也常使用rHuEPO,其原因可能與治療時間較短以及使用非特異性的化療藥有關(guān)。1.2臨床療效分析檢索1989~2008年的文獻,國內(nèi)關(guān)于rHuEPO導(dǎo)致PRCA的文獻報道例數(shù)為21例。PRCA均為腎性貧血患者使用rHuEPO-α后引起的,且給藥途徑均為皮下注射。因為淋巴細胞定位在皮下環(huán)境中,所以皮下注射比靜脈給藥更易觸發(fā)免疫原性的產(chǎn)生,介導(dǎo)機體發(fā)生免疫反應(yīng)。由于條件所限,多數(shù)患者未進行抗EPO抗體的檢測,其PRCA的確診是根據(jù)臨床表現(xiàn)及骨髓象檢查而確定的。臨床表現(xiàn)多為持續(xù)使用rHuEPO的治療過程中,血紅蛋白濃度突然明顯下降,外周血象為正細胞正色素性貧血,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)減少,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度上升。骨髓象檢查顯示原幼紅細胞幾乎消失,而其他兩系正常,并且原幼紅細胞的成熟在早期即被阻斷?；颊呓?jīng)確診后立即停止了rHuEPO的使用,11例進行了免疫抑制治療,其中1例在治療前曾將rHuEPO-α改為rHuEPO-β,但治療無效;1例治療緩解后再次使用rHuEPO又出現(xiàn)血紅蛋白濃度急劇下降,予以停用rHuEPO并再次進行免疫抑制治療后緩解;其余患者癥狀均有所緩解。1例行血漿置換治療5次,靜脈注射免疫球蛋白后,4個月內(nèi)緩解。1例患者每2周輸血800mL,1年后癥狀緩解。2例患者進行了腎移植治療,而后進行常規(guī)排異治療,PRCA迅速緩解。2人體內(nèi)生成素的結(jié)構(gòu)以及影響免疫原性的可能原因和危險因素2.1rpo的生物活性rHuEPO分子由165個氨基酸殘基的多肽和多糖組成。不同類型的rHuEPO的氨基酸多肽相同,由二硫鍵連接形成4個穩(wěn)定的α螺旋結(jié)構(gòu),這種空間構(gòu)象對維持rHuEPO的生物活性是必需的;多糖部分對維持rHuEPO的生物活性也是必需的。根據(jù)多糖部分的差異,rHuEPO分為α型和β型;外源性和內(nèi)源性的區(qū)別在于多糖部分的唾液酸不同,前者較后者有較多的唾液酸。重組外源性EPO在組成上與內(nèi)源性EPO有高度的一致性,但外源性EPO屬于生物合成劑,對機體有一定的抗原性,可刺激機體的免疫反應(yīng),產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。抗EPO抗體有直接針對EPO蛋白分子構(gòu)象的抗原決定簇,當(dāng)EPO分組經(jīng)蛋白變性處理后,與抗EPO抗體的結(jié)合能力喪失。在某些特定情況下,先前隱藏的抗原決定簇就會暴露或產(chǎn)生具有免疫原性的結(jié)構(gòu),使抗EPO抗體不但與外源性EPO發(fā)生反應(yīng),而且對內(nèi)源性EPO也具有交叉反應(yīng),導(dǎo)致比外源性EPO治療前更嚴(yán)重的貧血。2.2rhipo抗體產(chǎn)生的原因目前臨床上使用的外源性EPO有多種,例如rHuEPO-α、rHuEPO-β等。它們不僅與內(nèi)源性EPO在糖基側(cè)鏈和涎酸側(cè)鏈上不同,它們之間也存在較大差異;而且不同生產(chǎn)廠家所使用的穩(wěn)定劑配方、硅酸含量及包裝均不盡相同。目前報道的抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA可見于rHuEPO-α和rHuEPO-β的各種類型,但主要發(fā)生于rHuEPO-α。作為一種生物性藥品,rHuEPO可能具有免疫原性,使用后產(chǎn)生抗EPO抗體的原因復(fù)雜。多種因素可增加EPO或其他紅細胞生成刺激因子的免疫原性,在藥物方面,包括蛋白質(zhì)的序列變化、蛋白質(zhì)糖基化的程度和性質(zhì)、產(chǎn)品制造程序、產(chǎn)品處理和儲存過程以及產(chǎn)品本身的成分和性質(zhì)等。rHuEPO-α與其他紅細胞生成刺激因子相比更容易產(chǎn)生抗體,其中包括如下因素:(1)給藥途徑。皮下注射rHuEPO可能是導(dǎo)致PRCA的一個重要的危險因素,因為靜脈給予蛋白質(zhì)可以使其免疫原性最小。(2)藥品儲存和處理。rHuEPO-α易受保存及運輸過程中溫度過高的影響,其結(jié)構(gòu)中冷鏈變性可能是誘發(fā)抗體產(chǎn)生的關(guān)鍵。(3)蛋白穩(wěn)定劑,如多山梨醇酯80。Schellekens等提出多山梨醇酯80在rHuEPO-α中含量較高,導(dǎo)致了膠態(tài)離子形成,一些rHuEPO分子聚集到這些膠態(tài)離子的表面,進入機體后可激發(fā)機體免疫系統(tǒng),最終導(dǎo)致抗體產(chǎn)生。(4)注射器活塞的橡膠有機物或作為潤滑劑的硅膠等都可能作為免疫輔助劑引起免疫反應(yīng)。但是患者體內(nèi)出現(xiàn)抗EPO抗體不一定會發(fā)生PRCA,而抗EPO抗體所致PRCA不等于患者一定使用過外源性EPO。Casadevall等報道過1例從未接受過rHuEPO治療的PRCA患者體內(nèi)具有抗EPO抗體,說明內(nèi)源性EPO也有產(chǎn)生抗體的可能。3生成素通過胎盤促進紅細胞的生成素引起純紅細胞再生障礙的診斷、實驗室檢查和治療3.1血紅蛋白下降和紅細胞下降的結(jié)果PRCA一般發(fā)生在rHuEPO治療4周以后,平均發(fā)生在治療7~11個月時,多見于皮下注射。多表現(xiàn)為在rHuEPO劑量不變或劑量增加時出現(xiàn)血紅蛋白突然快速下降,或每周需要輸入1~2個單位的紅細胞才能維持血紅蛋白水平。由其引起的PRCA的診斷表現(xiàn)為:(1)在應(yīng)用rHuEPO過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的進行性貧血,并且加大rHuEPO劑量也無法糾正;(2)骨髓檢測表現(xiàn)為PRCA;(3)實驗室測定血清抗EPO抗體陽性。3.2檢測方法的選擇抗EPO抗體的檢測有多種方法:(1)放射免疫沉淀測定法(Radioimmunoprecipitationassay,RIPA)是目前最精確的檢測抗EPO抗體的方法,同時其特異性也較高。但因抗體的親和力低而使檢測率較低,且其檢測方法較為復(fù)雜。(2)酶聯(lián)免疫吸附法(Enzymelinkedimmunosorbentassays,ELISA)盡管應(yīng)用廣泛,但其敏感性和特異性均低于RIPA。隨著新改良的ELISA的出現(xiàn),一定程度上克服了原有缺點。(3)生物傳感器免疫分析(Biosensorimmunoassay)是一種較為復(fù)雜的分析抗EPO抗體的方法,其靈敏性較RIPA稍差,但能檢測低親和力抗體。該方法價格昂貴,僅在少數(shù)實驗室能進行檢測。(4)體外分析法是最直接的檢測抗EPO抗體的方法,但不能分析抗體滴度及亞型。3.3兩組抗epo抗體的治療抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA一經(jīng)診斷,應(yīng)立即停止所有種類的rHuEPO治療,并對嚴(yán)重貧血患者進行輸血治療。同時給予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療,該治療方案可使體內(nèi)抗EPO抗體轉(zhuǎn)為陰性,但復(fù)發(fā)率較高。為減少抗體產(chǎn)生,可根據(jù)患者具體情況適時采用靜脈注射rHuEPO。美國國家腎臟基金會慢性腎功能衰竭貧血治療指南建議:皮下注射rHuEPO仍是一種安全、簡單和經(jīng)濟的用藥途徑。4prca的診斷和治療方法由于rH