臨床麻醉學(xué)課件：器官移植手術(shù)的麻醉

器官移植手術(shù)的麻醉主要內(nèi)容腎移植

麻

醉病理生理特點(diǎn)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉處理與管理要點(diǎn)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)原位肝臟移植麻醉病理生理特點(diǎn)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備圍術(shù)期病理生理變化預(yù)處理要點(diǎn)病理生理特點(diǎn)高血壓腎缺血+RAAS↑+水鈉潴留透析緩解→降壓藥物血管收縮藥物+大量輸液尿毒癥性心臟病心肌病、心包積液、左室肥大充血性心衰、肺水腫心律失常、傳導(dǎo)阻滯循環(huán)血液電解質(zhì)其它貧血骨髓+紅細(xì)胞生成素↓紅細(xì)胞畸形→易破壞出血傾向↑凝血障礙凝血功能↓肝素使用肝病→凝血因子↓電解質(zhì)改變高鉀、低鈣、高磷高鎂、代謝性酸中毒6.5~8.0mmol/L其他系統(tǒng)Nausea、vomiting、diarrhea、distension白細(xì)胞↓→感染腎骨病終末期腎臟疾病的病理生理變化全身各系統(tǒng)影響全身各系統(tǒng)影響神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)全身肌肉無(wú)力昏睡→昏迷腎性骨病血液系統(tǒng)貧血轉(zhuǎn)移性鈣化紅細(xì)胞壽命↓消化系統(tǒng)痛風(fēng)，軟骨鈣質(zhì)沉著血小板功能障礙惡心、嘔吐氧離曲線改變腸梗阻心血管系統(tǒng)CHF消化道潰瘍心包炎內(nèi)分泌系統(tǒng)胰腺炎高血壓糖耐量異常心律失常皮膚系統(tǒng)瘙癢毛細(xì)血管脆性↑大量色素沉著呼吸系統(tǒng)胸腔積液免疫系統(tǒng)細(xì)胞免疫功能↓肺水腫麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備年齡20~60歲，40~50病死率較高一般情況低蛋白血癥、胃腸功能紊亂水電解質(zhì)、酸堿失衡、凝血功能免疫抑制與感染其他并發(fā)疾病心血管、肺、腦、肝等疾病供腎要求熱缺血→10~40min；冷缺血<20h良好灌注+及時(shí)恢復(fù)功能糾正水鈉失衡透析[K+]≤5.5mmol/LBUN<7mmol/L,Scr<133umol/L輸血、控制感染、治療并發(fā)癥麻醉前用藥→阿托品（×）保護(hù)動(dòng)靜脈瘺→另一側(cè)測(cè)壓、輸液禁食：胃排空延遲(300~700min)，>20h高血壓、心功能：術(shù)前2周+↓負(fù)荷+洋地黃酌情補(bǔ)鈉限制入水HB>70g/L麻醉處理藥物選擇麻醉選擇管理要點(diǎn)術(shù)中監(jiān)測(cè)原則代謝、排泄無(wú)腎毒性作用時(shí)間短靜脈麻醉藥propofol、fentanyl、remifentanyletomidate、sulfentyanyl、midazolam吸入麻醉藥→甲氧氟烷（×）肌松藥→阿曲庫(kù)銨首選局麻藥→酰胺類，不加腎上腺素術(shù)后鎮(zhèn)痛藥不經(jīng)腎或不以腎為主原則連續(xù)硬膜外麻醉全身影響小、肌松良好避免肌松藥副作用、肺部感染病人神志清醒、易緊張凝血障礙+高血壓→出血、血腫>T8→易波動(dòng)；局麻藥半衰期↓全身麻醉靜吸復(fù)合：地氟烷、異氟烷、七氟烷、異丙酚輕度過(guò)度通氣、PaCO232~35mmHgCVP過(guò)高或補(bǔ)液過(guò)多→PEEP一般不用肌松藥拮抗劑無(wú)痛、肌肉松弛、生命征平穩(wěn)、并發(fā)癥輕微嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作；穿刺置管要輕巧；最后一次透析應(yīng)距手術(shù)至少24h；嚴(yán)格控制麻醉平面<T8,慎用α受體阻斷藥；注意補(bǔ)液；一般宜置雙管（T11~12，L2~3）復(fù)合TAP麻醉管理要點(diǎn)防治低血壓全麻藥抑制+EA平面過(guò)高+低血容+心律失常低血壓耐受性差→針對(duì)原因及時(shí)處理必要時(shí)，使用小劑量多巴胺防治高血壓液體與尿量血鉀與心電圖配合藥物麻醉處理BP↓<15%；PaCO2

32~35.mmHg；晶體液常用平衡液失血較多時(shí)補(bǔ)血；prednisolo-ne6~8mg/kg;速尿100mg

補(bǔ)鈣、VitK1；無(wú)尿時(shí)→無(wú)鉀液體；

5%GS+白蛋白20g或0.5%NS麻醉管理要點(diǎn)反流誤吸原因時(shí)機(jī)處理措施氣管插管反應(yīng)再灌注前預(yù)處理圍術(shù)期監(jiān)測(cè)術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)消毒及空氣滅菌機(jī)械通氣12~24h加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、防治排斥術(shù)后鎮(zhèn)痛、呼吸并發(fā)癥免疫抑制劑“三聯(lián)”恢復(fù)抑制腎功能IABP、CVP、SpO2、ECG、ABG、電解質(zhì)通氣→避免缺氧早期無(wú)功能→透析必要時(shí)使用多巴胺晶膠比，2/3或1/2白蛋白10~20g維持血壓>正常水平腎移植后患者的麻醉腎移植后病理生理變化GFR>30ml/min→2期或3期CKD移植受體GFR每年↓1.4~2.4ml/min發(fā)生排異反應(yīng)的患者不宜行非移植手術(shù)心血管疾病是腎移植患者最常見的死亡原因巨細(xì)胞病毒感染最為常見，陰性者宜輸陰性血非移植手術(shù)麻醉腎代謝藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)禁用腎毒性藥物擬行腎移植的尿毒癥病人術(shù)前最重要的準(zhǔn)備是A．控制高血壓B．糾正貧血C．控制感染D．充分透析E．改善心功能

原位肝移植麻醉急性肝功能衰竭爆發(fā)性，常伴肝性腦病糖原貯備和分解、糖異生↓→低血糖凝血因子合成↓→進(jìn)行性凝血功能障礙急性腎功能衰竭，最常見死亡原因呼吸循環(huán)功能異常慢性肝功能不良門脈高壓、腎、心、肺、凝血、內(nèi)分泌障礙高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)并SVR↓；低氧血癥病理生理特點(diǎn)術(shù)前評(píng)估心血管系統(tǒng)高排低阻、心肌病、冠心病、心室功能呼吸系統(tǒng)肺內(nèi)分流、胸水、腹水→V/Q失調(diào)間質(zhì)性肺炎、吸入性肺炎、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈壓>40mmHg→死亡率極高不宜手術(shù)凝血功能輸血治療在手術(shù)時(shí)進(jìn)行術(shù)前補(bǔ)充維生素K+FFP腎功能急性腎小管壞死+肝腎綜合癥（HRS）CNS代謝麻醉處理肝病患者接受手術(shù)危險(xiǎn)性Child-Pugh分級(jí)臨床或生化改變根據(jù)異常程度評(píng)分123肝性腦病無(wú)1~2期3~4期腹水無(wú)輕度中度膽紅素(mg/dl)

非原發(fā)性1~22~3>3

原發(fā)性1~44~10>10白蛋白(g/dl)3.52.8~3.5<2.8凝血酶原時(shí)間1~44~6>6營(yíng)養(yǎng)不良情況輕度中度重度A、5~6，危險(xiǎn)??；B：7~9，危險(xiǎn)中；C：>9，危險(xiǎn)大過(guò)去通常認(rèn)為患者能耐受

的肝實(shí)質(zhì)切除量：A級(jí)50%，B級(jí)25%，C級(jí)絕對(duì)禁忌目前主張聯(lián)合Child分級(jí)、門靜脈高壓征象和ICG排泄試驗(yàn)。對(duì)伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量可作出預(yù)測(cè)肝功能狀態(tài)Child-PughA級(jí)預(yù)留肝臟功能性體積應(yīng)不小于標(biāo)準(zhǔn)肝體積ICGR15<10%40%

ICGR1510%~20%60%ICGR1520%~30%80%ICGR1530%~40%限量肝切除ICGR15>40%或ChildB級(jí)腫瘤剜除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備補(bǔ)充→貧血和低蛋白血癥糾正酸血癥、補(bǔ)充凝血因子應(yīng)用抗生素及免疫抑制劑麻醉前用藥：阿托品、地西泮或咪達(dá)唑侖飽胃病人、肝性腦病病人、凝血障礙麻醉藥品與急救藥品、輔助藥品準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)測(cè)：IABP、CVP、PCWP、Temp、ABG、UrineOutput、凝血功能麻醉處理一、麻醉藥物準(zhǔn)備

1.異丙酚、芬太尼、瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨

2.阿端、力月西、依托咪酯、異氟醚二、其他藥物準(zhǔn)備抑肽酶、烏斯他丁、前列地爾、立止血三、儀器設(shè)備準(zhǔn)備

1.麻醉機(jī)、HP多功能監(jiān)護(hù)儀

2.血液加溫儀（加溫輸液袋）、風(fēng)熱毯機(jī)（全身毯）

3.便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀、血小板凝血功能多功能測(cè)定儀

4.靜脈輸液泵4泵*3四、一次性用品準(zhǔn)備

1.三通、測(cè)壓延長(zhǎng)管、靜脈延長(zhǎng)管

2.測(cè)壓套件*2+動(dòng)脈穿刺針20G*23.漂浮導(dǎo)管鞘管8F及漂浮導(dǎo)管*14.透析雙腔管12~13F*15.消毒包*1+插管全麻包*16.空氣濕化過(guò)濾器*1+螺紋管、面罩*1麻醉處理要點(diǎn)處理原則對(duì)肝無(wú)毒性及不在肝內(nèi)降解的藥物氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉最佳切肝期+無(wú)肝期+新肝期切肝期側(cè)枝循環(huán)豐富、粘連廣泛凝血功能異常補(bǔ)充血容量、凝血因子補(bǔ)充FFP、血小板、冷沉淀、止血藥物出血滲血麻醉處理要點(diǎn)Ⅱ無(wú)肝期下腔靜脈阻斷→回心血量↓低血壓、血糖、血鈣+酸血癥+低溫輸血、血管活性藥物、糾酸、保溫等移植肝血流部分恢復(fù)期大量酸性產(chǎn)物腸道內(nèi)毒性物質(zhì)冷液體灌注刺激循環(huán)完全恢復(fù)期容量超負(fù)荷酸血癥、高血鉀凝血障礙心律失常低血壓麻醉處理要點(diǎn)Ⅲ再灌注綜合癥前列腺素、急性高血鉀反射性血管擴(kuò)張酸性代謝產(chǎn)物、低溫背駝式原位肝移植特殊用藥環(huán)孢菌素A+甲基潑尼松龍+硫唑嘌呤抑肽酶保溫（35~37℃）Thanksforyourattention!!腎移植麻醉患者男性，38歲。尿毒癥。血壓185/110mmHg，心率60bpm，ECG示ST-T波改變，維持血液透析4年，擬行同種異體腎移植手術(shù)術(shù)前存在病理生理變化心血管？電解質(zhì)？凝血功能？腦？肺？免疫力？該病人最重要的一項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及作用？充分透析糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂排除有毒代謝產(chǎn)物明顯改善高血壓和不適當(dāng)容量狀態(tài)時(shí)機(jī)？透析要求？不良反應(yīng)？麻醉選擇藥物選擇三個(gè)原則常用藥物麻醉方法連續(xù)硬膜外麻醉腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉氣管插管全身麻醉低血壓易發(fā)生時(shí)段？發(fā)生原因？如何預(yù)防？如何處理？病因治療、糾正貧血、補(bǔ)充血容量、血管活性藥物、鈣劑目標(biāo)血壓：尚有爭(zhēng)議，一般不低于基礎(chǔ)血壓85%或>16Kpa易發(fā)生時(shí)段麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)操作供腎開放、功能恢復(fù)發(fā)生原因全麻藥抑制+EA平面過(guò)高低血容+心律失常處理措施調(diào)整麻醉深度+適度擴(kuò)容輸注洗滌RBC+注意尿量，必要時(shí)多巴胺、阿托品高血壓發(fā)生原因處理措施對(duì)麻醉的影響術(shù)前降壓藥物血液透析鎮(zhèn)靜抗焦慮術(shù)中麻醉充分硝酸甘油短效β受體阻滯劑如何進(jìn)行麻醉前用藥？如何維護(hù)腎功能？如何術(shù)后鎮(zhèn)痛？供體的麻醉麻醉前準(zhǔn)備全面檢查并作出評(píng)估減輕抗原性：麻醉前速尿20mg，充分輸液+利尿，取腎前5~7h，甲強(qiáng)龍5mg、環(huán)磷酰胺5~7g麻醉選擇手術(shù)方式硬膜外或全身麻醉腎移植病人術(shù)前可能存在A低蛋白血癥B貧血C凝血功能障礙D高血壓E以上均有腎移植麻醉的肌松藥首選A阿曲庫(kù)銨B潘庫(kù)溴銨C哌庫(kù)溴銨D琥珀膽堿E杜什氯銨擬行腎移植尿毒癥病人術(shù)前最重要的準(zhǔn)備A控制高血壓B糾正貧血C控制感染D充分透析E改善心功能

下列有關(guān)腎移植麻醉管理的敘述錯(cuò)誤的是A血管吻合后應(yīng)維持相對(duì)低血壓，防止出血B移植腎循環(huán)建立后，重新開始記錄尿量C防止高鉀D移植腎血管開放前給予甲基強(qiáng)的松龍E速尿、甘露醇和多巴胺有利于尿量增加肝移植術(shù)麻醉前評(píng)估一般情況身高、體重、肝臟大小、配型肝臟和膽道系統(tǒng)排除惡性腫瘤心血管系統(tǒng)心臟瓣膜病已引起肺動(dòng)脈高壓呼吸系統(tǒng)PaO2<80mmHg原發(fā)性進(jìn)展性肺病、肺功能不能糾正腎功能嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)病變血液系統(tǒng)胃腸功能禁忌癥：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神疾病、難以控制的感染、肝外惡性腫瘤、難以戒除的藥物或酒精成癮肝移植麻醉切肝期病理生理改變?nèi)绾翁幚硖厥鉁?zhǔn)備PhysiologicalalterationsinpreanhepaticphaseHemorrhageAcutedecompressionofascitesCoagulationandmetabolicderangementsCitrate-inducedhypocalcemiaOliguriaManagementClosemonitoringFluid,bloodandFFPtransfusionCalciuminfusionCorrectionofmetabolicacidosisDiureticsandrenal-dosedopamine肝移植麻醉無(wú)肝期病理生理改變?nèi)绾翁幚硖厥鉁?zhǔn)備PhysiologicalalterationsinanhepaticphaseObstructionofvenousreturn(lowerbody,bowelandkidneys)Increasedmetabolicalterations(absenceoftheliver’smetabolicfunctions)->acidosis,hypocalcemia…Atelectasis(retractionondiaphragm)DecreasedendogenousglucoseproductionManagementFluidloadingandsmalldoseofvasoconstrictorsCorrectionofmetabolicacidosisCalciuminfusionPEEPandinspiratorypressure↑Glucoseinfusion肝移植麻醉新肝期病理生理改變?nèi)绾翁幚硖厥鉁?zhǔn)備PhysiologicalalterationsinneohepaticphaseHypotension:cardiacoutput↑,systemicvascularresistance↓Largeloadofpotassium,metabolicacidandendotoxinOxygenconsumptionandCO2elimination↑Post-reperfusionfoagulopathyManagementVasoconstrictorsandinotropicsupportPreflushingoftheportalveinandliverCorrectmetabolicacidosisandelectrolyteimbalancePotaminesulfate肝臟移植麻醉處理原則用藥簡(jiǎn)單、量少、無(wú)肝臟毒性麻醉方法不影響肝臟血流，無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積不宜過(guò)深，各器官接近生理狀態(tài)誘導(dǎo)、維持術(shù)后處理呼吸系統(tǒng)支持、鎮(zhèn)痛、腎功能的維護(hù)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫抑制劑治療心臟移植手術(shù)的麻醉處理心血管系統(tǒng)收縮舒張功能減弱心源性休克靜脈淤血、循環(huán)血量增加呼吸系統(tǒng)急性肺水腫、端坐呼吸等其他變化消化道淤血、水腫、肝腎功能不全等病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備嚴(yán)格臥床休息、限制鈉鹽攝入積極改善心臟功能、糾正心律失常必要時(shí)球囊反博、人工心臟一般可不用術(shù)前藥，用的話減半麻醉處理原則麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)前局麻下橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓etomidate,midazolam,sulfentanyl,ketaminefentanyl,rocurium,cis-altracuronium注藥速度應(yīng)緩慢備好急救藥物麻醉維持靜吸復(fù)合，以鎮(zhèn)痛為主體外循環(huán)建立前防治低血壓，適量補(bǔ)充液體體外循環(huán)后注意右心衰竭防治圍術(shù)期監(jiān)測(cè)與管理術(shù)后監(jiān)測(cè)及管理連續(xù)監(jiān)測(cè)，并維持使用正性肌力藥物失去神經(jīng)支配，早期應(yīng)用異丙腎上腺素降低吸入氧濃度（50~60%），盡早拔管術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)，5~7天/次，心內(nèi)膜活檢確診急性排斥反應(yīng)，甲潑尼龍500mg/天*3積極進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少并發(fā)癥預(yù)防感染IABP、ECG、SpO2、PETCO2、CVP、TEMPABG、TEE、CO、PAP、TEG等肺移植手術(shù)的麻醉處理病理生理特點(diǎn)低氧血癥心血管功能低下酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂CNS病變麻醉前

準(zhǔn)備詳細(xì)詢問(wèn)病史明確檢查（肺功能、肺動(dòng)脈壓力）改善維護(hù)肺功能備好合適麻醉機(jī)麻醉處理原則麻醉

誘導(dǎo)誘導(dǎo)前局麻下橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓etomidate,midazolam,sulfentanyl,fentanyl,cis-altracuronium慢誘導(dǎo)，密切注意心率和血壓變化雙腔管置入及纖支鏡定位麻醉

維持靜吸復(fù)合，