康復(fù)評(píng)定總論

康復(fù)評(píng)定總論一、概述（一）定義康復(fù)評(píng)定是收集評(píng)定對(duì)象的病史和相關(guān)資料，并藉此制定出合適的康復(fù)治療方案、評(píng)估治療效果和預(yù)測(cè)預(yù)后功能等?？祻?fù)評(píng)定學(xué)是研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。（二）康復(fù)評(píng)定的對(duì)象康復(fù)評(píng)定的對(duì)象主要是功能障礙國(guó)際功能障礙分類包括:1、ICIDH(殘損、殘疾、殘障）2、ICF(損傷、活動(dòng)受限、參與局限）3、中國(guó)六類殘疾

（三）康復(fù)評(píng)定的意義和作用利用各種量表使評(píng)定方法標(biāo)準(zhǔn)化，也使某些檢測(cè)方法簡(jiǎn)化，并使內(nèi)容規(guī)范、目標(biāo)明確、易于掌握。臨床康復(fù)決策過(guò)程：評(píng)估——確定目標(biāo)——制定治療措施——實(shí)施——評(píng)估療效——修改治療方案。掌握障礙情況：如檢查障礙的部位、性質(zhì)及其嚴(yán)重程度，以及障礙對(duì)患者個(gè)人生活和社會(huì)生活的參與所造成的影響。制定康復(fù)治療計(jì)劃：如選擇適當(dāng)訓(xùn)練手段以促進(jìn)功能恢復(fù)，或考慮如何進(jìn)行自身功能代償和研究應(yīng)用輪椅、支具或其他輔助器具進(jìn)行補(bǔ)救以增進(jìn)功能和能力的具體方法。評(píng)價(jià)治療效果：患者的情況千差萬(wàn)別，需要我們不斷探索新的更有效的治療方法。為了比較它們的療效差別，必須用客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去衡量。幫助判斷預(yù)后：對(duì)預(yù)后的判斷可給予患者及其家屬心理準(zhǔn)備，可使制定的治療計(jì)劃更合理。如Barthel指數(shù)低于20的中風(fēng)患者治療意義不大，因其多將死亡；而高于80者多將自愈，不必特殊治療。分析衛(wèi)生資源的使用效率二、康復(fù)評(píng)定的方法（一）評(píng)定方法的分類定性評(píng)定：肉眼觀察和問(wèn)卷調(diào)查半定量評(píng)定：分為若干個(gè)等級(jí)或階段定量評(píng)定：如Cybex（二）常用的康復(fù)評(píng)定方法交談：通過(guò)與患者及其家屬的直接接觸，可以了解患者功能障礙何時(shí)出現(xiàn)、持續(xù)的時(shí)間和發(fā)展過(guò)程以及對(duì)日常生活、工作、學(xué)習(xí)的影響等大量的第一手資料，也可從患者周圍的人那里了解有關(guān)的信息。通過(guò)交談，還可將治療的方案以及注意事項(xiàng)告訴患者及其家屬，贏得他們的信賴，取得他們對(duì)治療的積極支持和配合。觀察：除觀察患者的全身狀況外，應(yīng)著重觀察障礙的部位，既要觀察靜止?fàn)顟B(tài)下的情況，如坐位、立位等，也要觀察運(yùn)動(dòng)時(shí)的狀態(tài)，如體位轉(zhuǎn)移過(guò)程中的情況。此外，還應(yīng)從患者的言談舉止中了解其性格、情緒、智力和社會(huì)生活能力等。填表：填表的方式能迅速收集多個(gè)人多方面的資料，也可信訪填表，省時(shí)省力。缺點(diǎn)是填表人對(duì)表中的項(xiàng)目常難以用文字全面而準(zhǔn)確的表達(dá)。檢測(cè)：可對(duì)患者的功能狀況用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，其結(jié)果便于比較。（三）康復(fù)評(píng)定方法的質(zhì)量要求為實(shí)現(xiàn)康復(fù)評(píng)定目標(biāo)而使用的方法必須具有實(shí)用性和科學(xué)性。實(shí)用性要求具有臨床價(jià)值，容易為患者接受?？茖W(xué)性要求信度、效度好，靈敏度高。它必須滿足以下要求：可靠性：要使評(píng)定的結(jié)果可靠，必須要有明確的標(biāo)準(zhǔn)，并能夠進(jìn)行重復(fù)性評(píng)定，要求其相關(guān)系數(shù)達(dá)0.9。有效性：評(píng)定的結(jié)果應(yīng)能明確區(qū)分有無(wú)障礙及其程度。靈敏性：所用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能充分反映病情的進(jìn)步和治療的效果，增強(qiáng)患者的信心。統(tǒng)一性：為了判斷不同治療方法的效果、同一種治療方法在不同的醫(yī)療單位的使用情況以及不同的治療人員對(duì)同一種障礙的處理效果等，需要有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。信度信度：即可靠性，指評(píng)定方法的穩(wěn)定性、可重復(fù)性和精確性，包括組內(nèi)可信度：同一對(duì)象不同時(shí)期反復(fù)測(cè)定的一致性。組間可信度：多個(gè)評(píng)定者對(duì)同一對(duì)象評(píng)定的一致性。測(cè)試可信度：同一評(píng)定方法在不同的兩組對(duì)象測(cè)評(píng)結(jié)果的一致性。效度效度：即準(zhǔn)確性，指測(cè)量的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，效度越高，表示測(cè)量結(jié)果越能顯示出所要測(cè)量的對(duì)象的特征，包括結(jié)構(gòu)（構(gòu)想）效度：所設(shè)計(jì)量表的評(píng)估結(jié)果與預(yù)期的假設(shè)是否一致。內(nèi)容效度：量表中所涉及的條目是否能夠反映評(píng)估的要素，即反映某一主題的程度。相關(guān)（效標(biāo)關(guān)聯(lián)）效度：同一患者采用所涉及的量表評(píng)估結(jié)果與其它標(biāo)準(zhǔn)量表測(cè)定結(jié)果的相關(guān)性。信度與效度之間的關(guān)系信度低，效度不可能高。信度高，效度未必高。效度高，信度也必然高。三、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容（一）、病史1、主訴2、現(xiàn)病史3、功能史4、既往史5、系統(tǒng)回顧6、個(gè)人史7、社會(huì)史8、職業(yè)史9、家族史（二）體格檢查1、生命體征和一般情況2、皮膚和淋巴3、頭和五官4、頸5、胸部6、心臟和周圍血管系統(tǒng)7、腹部8、泌尿生殖系統(tǒng)和直腸9、肌肉骨骼系統(tǒng)10、神經(jīng)系統(tǒng)（三）功能評(píng)定1、功能的四個(gè)方面軀體功能評(píng)定精神（心理）功能評(píng)定言語(yǔ)功能評(píng)定社會(huì)功能評(píng)定2、障礙的三個(gè)層次損傷的評(píng)定活動(dòng)受限的評(píng)定參與限制的評(píng)定四、制定康復(fù)治療計(jì)劃

1）建立治療目標(biāo)：(1)建立治療目標(biāo)的依據(jù)：處理每一個(gè)問(wèn)題，都應(yīng)該有一個(gè)目標(biāo)。目標(biāo)應(yīng)建立在①在評(píng)定中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；②心理狀況，如患者對(duì)問(wèn)題、目的和性格的調(diào)整和適應(yīng)；③社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化背景以及個(gè)人的希望；④家庭護(hù)理、身體和情緒環(huán)境、家庭反應(yīng)、合作和責(zé)任；⑤患者的職業(yè)計(jì)劃和目標(biāo)。1）建立治療目標(biāo)：(1)建立治療目標(biāo)的依據(jù)：處理每一個(gè)問(wèn)題，都應(yīng)該有一個(gè)目標(biāo)。目標(biāo)應(yīng)建立在①在評(píng)定中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；②心理狀況，如患者對(duì)問(wèn)題、目的和性格的調(diào)整和適應(yīng)；③社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化背景以及個(gè)人的希望；④家庭護(hù)理、身體和情緒環(huán)境、家庭反應(yīng)、合作和責(zé)任；⑤患者的職業(yè)計(jì)劃和目標(biāo)。(2)治療目標(biāo)的組成：治療目標(biāo)包括長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)。一個(gè)將要實(shí)施的目標(biāo)應(yīng)包括①有可測(cè)量的結(jié)果；②使用具體的檢查；③希望實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的時(shí)間。(3)長(zhǎng)期目標(biāo)：這個(gè)目標(biāo)是在康復(fù)結(jié)束時(shí)所期望的功能活動(dòng)水平，要用常用的功能性術(shù)語(yǔ)來(lái)描述。(4)短期目標(biāo)：常被稱之為行為的目標(biāo)。一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)可分成許多小的組成部分，需要多項(xiàng)技能，短期目標(biāo)就是反映這些技能的完成情況，在指導(dǎo)決策的過(guò)程中是有幫助的。它常是在治療1-3周內(nèi)可能解決的問(wèn)題，可以根據(jù)康復(fù)治療的不同階段進(jìn)行調(diào)整。下肢功能下肢的功能是兩側(cè)的步行運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)假肢和支具的有無(wú)和種類設(shè)定不同的目標(biāo)：Ⅰ不能步行：可分為臥床不起、靠物坐位和獨(dú)立坐位三種目標(biāo)；Ⅱ能乘輪椅，自己驅(qū)動(dòng)；Ⅲ在平行杠內(nèi)起立，步行；Ⅳ用拐杖步行：根據(jù)能否立起，可區(qū)別有無(wú)實(shí)用意義；Ⅴ用手杖步行：分有輔助和完全獨(dú)立兩種；Ⅵ無(wú)手杖步行：分有輔助和完全獨(dú)立兩種。行走功能的描述Ⅰ社區(qū)功能性行走：要求達(dá)到：終日穿戴支具并能耐受；能自己上下樓；能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)；能連續(xù)行走900米左右。Ⅱ家庭功能性行走：只能完成上述前3項(xiàng)活動(dòng)，但連續(xù)行走不能達(dá)到900米。Ⅲ治療性行走：上述4項(xiàng)活動(dòng)均不能達(dá)到，但可以借助支具進(jìn)行短暫步行。這種步行有助于改善患者的心理狀態(tài)，減少褥瘡的發(fā)生機(jī)會(huì)，減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)會(huì)或程度，改善肌肉的血液循環(huán)，減輕肌肉萎縮，促進(jìn)排尿排便，減少對(duì)他人的依賴性等，因此，具有治療價(jià)值。上肢功能主要是手功能，手的功能高度分化，要左右分別制定目標(biāo)，中風(fēng)患者可大致判定為實(shí)用手、輔助手和失用手。完全失用手：不能主動(dòng)或被動(dòng)地用手指固定物品，放在桌子上面的手不能向下推動(dòng)，但可以用上臂、前臂或軀干固定物品。候補(bǔ)輔助手：呈握拳狀態(tài)的手指可被動(dòng)地使其張開(kāi)且能夠握物體；桌上的物體被動(dòng)地掛在手指上，可以拉到靠近身體并使其固定于腹部與桌子之間；依靠自己的力量或用健側(cè)手可將放在桌上的手向下壓。輔助手：不是實(shí)用手，但靠自己的力量能夠抓東西，固定和放開(kāi)物體。實(shí)用手：就右利者而言,左手在吃飯時(shí)雖然不集中注意力也能端端正正地拿飯碗，右手在吃飯時(shí)，匙、叉、筷子可以較正常的使用，可以寫出能辨認(rèn)的字。左利者相反。整體功能對(duì)于偏癱、脊髓損傷、慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者兩側(cè)上下肢同時(shí)障礙，常用日常生活活動(dòng)分階段制定目標(biāo)：Ⅰ要全面輔助；Ⅱ要部分輔助；Ⅲ能完全獨(dú)立完成。勞動(dòng)能力除日常生活活動(dòng)以外，最好還應(yīng)預(yù)測(cè)勞動(dòng)能力：Ⅰ恢復(fù)原職；Ⅱ恢復(fù)工作，改變?cè)殻虎蟾淖兟殬I(yè)，可勞動(dòng)；Ⅳ幫助家務(wù)。2）制定治療方案通過(guò)對(duì)患者全面的評(píng)定，掌握其障礙情況，了解其需求，制定確實(shí)可行的康復(fù)目標(biāo)，接下來(lái)便是選擇為達(dá)到康復(fù)目標(biāo)所需的治療手段，安排適當(dāng)?shù)闹委熈?，并指出注意事?xiàng)。康復(fù)治療處方康復(fù)治療處方是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療人員下達(dá)詳細(xì)治療指令的醫(yī)療文件。擬訂完善、詳盡、明確的治療處方對(duì)于有效地利用各種治療是十分重要的。在處方中，醫(yī)師向治療師明確地指出治療的目的和具體的方法，使治療師目標(biāo)明確，方法清楚，使醫(yī)師和治療師目標(biāo)和手段一致而不至于互相誤解。另一方面，一張?zhí)幏讲豢赡馨逊椒▽懙檬旨?xì)致，因此即便醫(yī)師寫出的“具體方法”，也是相當(dāng)原則的，治療師在明確目標(biāo)和手段的情況下，可以充分發(fā)揮自己的聰明才智，與醫(yī)師和患者合作，運(yùn)用好治療方法，使之收到應(yīng)有的效果。醫(yī)療處方還為治療和管理提供了永久的記錄，在以后的治療中可作為參考，在醫(yī)療法律糾紛中、在保險(xiǎn)賠償事務(wù)中都是極有價(jià)值的材料。書寫康復(fù)治療處方的要求和分類與任何醫(yī)學(xué)處方一樣，書寫處方的人員均需要具備合格的證書，因此，只有康復(fù)醫(yī)師和受過(guò)康復(fù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練取得處方資格的醫(yī)師才有權(quán)利開(kāi)具康復(fù)治療處方。不具備此條件者，需要進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，可書寫康復(fù)治療申請(qǐng)單，送康復(fù)醫(yī)學(xué)部或科由康復(fù)醫(yī)師接診并完成治療處方的書寫。常用的康復(fù)治療處方涉及物理治療類、作業(yè)治療類、言語(yǔ)療法類、文娛療法類、心理療法類、康復(fù)工程類。四、康復(fù)評(píng)定的實(shí)施（一）康復(fù)評(píng)定的場(chǎng)所1、有醫(yī)院承擔(dān)康復(fù)評(píng)定工作2、有診所承擔(dān)康復(fù)評(píng)定工作3、設(shè)社區(qū)承擔(dān)康復(fù)評(píng)定工作（二)康復(fù)評(píng)定的過(guò)程病史詢問(wèn)：障礙史是康復(fù)病史的核心內(nèi)容檢測(cè)功能：記錄結(jié)果：分析處理：將病史和觀察所得，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的綜合、比較、分析和解釋，也是評(píng)定過(guò)程中不可忽視的重(三）康復(fù)結(jié)果的描