內(nèi)鏡超聲引導下腹腔神經(jīng)叢溶解術和阻滯術-課件

內(nèi)鏡超聲引導下腹腔神經(jīng)叢溶解術和阻滯術——理論與實踐（EUS-CPN

&

EUS-CPB)1ppt課件內(nèi)鏡超聲引導下腹腔神經(jīng)叢溶解術和阻滯術——理論與實踐1ppt疼痛是胰腺癌的主要癥狀，除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，多數(shù)患者發(fā)生背部疼痛，嚴重時難以平臥，夜不能寐。少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，易與其他疾病相混淆。緩解疼痛是這種患者臨床的主要問題，2ppt課件疼痛是胰腺癌的主要癥狀，除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，多數(shù)腹腔神經(jīng)叢位于膈肌下端后腹膜內(nèi)，圍繞腹腔干和腸系膜上動脈，由幾個神經(jīng)節(jié)和相互連接的神經(jīng)分支構成，功能是傳遞來源于上腹部的疼痛感，包括胰腺、肝臟、膽囊、胃、升結腸和橫結腸。3ppt課件腹腔神經(jīng)叢位于膈肌下端后腹膜內(nèi)，圍繞腹腔干和腸系膜上動脈，由大多數(shù)人有2-5個神經(jīng)節(jié)，右側神經(jīng)節(jié)平均直徑0.6cm，左側神經(jīng)節(jié)直徑0.9cm，胰腺疼痛主要由交感神經(jīng)內(nèi)臟傳入纖維傳導，經(jīng)腹腔神經(jīng)叢到達內(nèi)臟神經(jīng)，進入5-9胸椎脊髓。4ppt課件大多數(shù)人有2-5個神經(jīng)節(jié)，右側神經(jīng)節(jié)平均直徑0.6cm，左側腹腔神經(jīng)叢溶解術（Celiac

plexus

neurolysis；CPN）是一種把神經(jīng)溶解劑(無水酒精)注入腹腔神經(jīng)叢，毀損神經(jīng)叢手術，起到阻斷疼痛信號傳遞到脊髓的目的。若將局麻藥(布比卡因)和/或激素注入腹腔神經(jīng)叢，阻滯疼痛的神經(jīng)傳導，控制良性病變(慢性胰腺炎)的疼痛，為了與CPN有所區(qū)別，此種方法又稱腹腔神經(jīng)從阻滯（Celiac

plexus

block；CPB）。EUS-guidedceliacplexusinterventionsinpancreaticcancerpain:Anupdateandcontroversiesfortheendosonographer；Luz，etal；ENDOSCOPICULTRASOUND/OCT-DEC2014/VOL3|ISSUE45ppt課件EUS-guidedceliacplexusinter

注射藥物

胰腺癌：

0.75%布比卡因3-5ml無水酒精10-20ml

慢性胰腺炎：

0.25%布比卡因10-20ml曲安奈德80mg

6ppt課件注射藥1914—術中CPN，繼而出現(xiàn)多種影像技術引導下做腹腔神經(jīng)溶解的方法，如經(jīng)X光、CT、B超等引導下CPN。7ppt課件1914—術中CPN，繼而出現(xiàn)多種影像技術引導下做腹腔神經(jīng)溶1996—內(nèi)鏡超聲引導EUS-CPN/CPB，相比其他影像方法，其優(yōu)勢是EUS實時圖像監(jiān)視以及彩色多普勒影像避開血管，使手術過程安全易行，疼痛得到較大緩解，顯著減少并發(fā)癥發(fā)生。WiersemaMJ,etal;Endosonography-guidedceliacplexusneurolysis.Gastrointest.Endosc.1996;44:656-628ppt課件1996—內(nèi)鏡超聲引導EUS-CPN/CPB，相比其他影像方WHO控制疼痛的三步驟：從非阿片類鎮(zhèn)痛劑如NSAIDs直到增加嗎啡鎮(zhèn)痛劑量。但嗎啡鎮(zhèn)痛效果欠佳，且有較多副作用，如惡心、便秘、嗜睡、昏迷、依賴、成癮等。EUS-CPN聯(lián)合藥物的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用藥物，可減少嗎啡用量或停用，減輕嗎啡導致的副作用。比傳統(tǒng)處理疼痛的方法來說，早用CPN對疼痛緩解效果更好。Endoscopicultrasound-guidedceliacplexusblockandneurolysisIchiro；Yasudaetal;DigestiveEndoscopy2017;29:455–4629ppt課件WHO控制疼痛的三步驟：從非阿片類鎮(zhèn)痛劑如NSAIDs直到增EUS-CPN對胰腺癌的疼痛緩解達到79-88%，部分患者還需同時給予少量藥物鎮(zhèn)痛；由于CPN造成注射部位瘢痕形成，故不用于計劃外科手術的病人。10ppt課件EUS-CPN對胰腺癌的疼痛緩解達到79-88%，部分患者還相關并發(fā)癥可能有：暫時的疼痛加重、低血壓、腹瀉、醉酒；偶爾可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥如腹膜后出血，血腫，臨近脾、胰腺、胃壁及腸壁梗死，肺栓塞，截癱。CPB可能發(fā)生腹膜后或顱內(nèi)膿腫。一般來說21%的患者可能出現(xiàn)輕微自限的癥狀，持續(xù)時間短于2天，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率小于0.2%。Practiceguidelinesforendoscopicultrasound?guidedceliacplexusneurolysis；ENDOSCOPICULTRASOUND/VOLUME6/ISSUE6|NOVEMBER-DECEMBER2017；輕微不良反應腹瀉：10%低血壓：5%一過性疼痛加重：4%醉酒狀態(tài)：1.1%11ppt課件相關并發(fā)癥可能有：暫時的疼痛加重、低血壓、腹瀉、醉酒；Pra禁忌癥：凝血功能障礙、血小板減少癥、心肺功能不能滿足手術要求。個別情況下各種原因造成無法識別解剖結構或解剖異常，使穿刺針無法準確達到準確位置。EUS-guidedceliacplexusinterventionsinpancreaticcancerpain:Anupdateandcontroversiesfortheendosonographer；Luz，etal；ENDOSCOPICULTRASOUND/OCT-DEC2014/VOL3|ISSUE412ppt課件禁忌癥：EUS-guidedceliacplexusi目前主要有兩種EUS-CPN技術：1、標準方法：腹腔干起始部正中注射溶解劑。2、雙側技術：在腹腔干兩側注射溶解劑。紅色箭頭代表正中注射藍色箭頭代表雙側注射13ppt課件目前主要有兩種EUS-CPN技術：紅色箭頭代表正中注射13標準法：在胃體上部后壁，縱軸EUS尋找腹主動脈影像，順腹主動脈找到腹腔干，注射針精確刺入到主動脈腹腔干起始部，注入藥物，直到超聲圖中出現(xiàn)云霧彌散影像，一般酒精注射量為10-20毫升。14ppt課件標準法：在胃體上部后壁，縱軸EUS尋找腹主動脈影像，順腹主動兩側法：EUS確定腹腔干后，超聲鏡順時針旋轉，直到剛好看不見腹腔干和腸系膜上動脈，穿刺針進入腹腔干旁直達主動脈腸系膜上動脈起始部，注射藥物；退出穿刺針，逆時針旋轉鏡身，再穿刺把藥物注射到腸系膜上動脈另一側，總劑量于正中穿刺法一樣。15ppt課件兩側法：EUS確定腹腔干后，超聲鏡順時針旋轉，直到剛好看不見近來出現(xiàn)了在EUS引導下直接注射溶解劑于腹腔神經(jīng)節(jié)的技術（EUS-CGN）。16ppt課件近來出現(xiàn)了在EUS引導下直接注射溶解劑于腹腔神經(jīng)節(jié)的技術16EUS引導下直接腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術（EUS-CGN）：確定了CG后，刺入神經(jīng)節(jié)注射藥物，直到神經(jīng)節(jié)在超聲影像下回聲增高和難以識別。17ppt課件EUS引導下直接腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術（EUS-CGN）：17pp一項關于EUS-CPN對胰腺癌和慢性胰腺炎疼痛緩解效果的系統(tǒng)評價納入了283例胰腺癌和376例慢性胰腺炎，EUS-CPN對胰腺癌的疼痛緩解率達到80.12%（95%CI=74.47-85.22），慢性胰腺炎疼痛緩解率為59.45%（95%CI=54.51-64.3）；另一項系統(tǒng)評價納入了119例胰腺癌患者，疼痛緩解率為72.54%；221例慢性胰腺炎，疼痛緩解率為51.46%；18ppt課件一項關于EUS-CPN對胰腺癌和慢性胰腺炎疼痛緩解效果的系統(tǒng)正中注射vs雙側注射:優(yōu)劣尚有爭議一項納入了160患者的對比中，71例做正中注射消融、89例做兩側注射消融，認為兩側注射消融對胰腺癌緩解疼痛比正中注射更有效，但要注意極端情況下可能會造成左腎動脈血腫發(fā)生，應避免給有出血體質的患者使用這種方法。19ppt課件正中注射vs雙側注射:優(yōu)劣尚有爭議一項納入了160患者正中注射vs雙側注射:優(yōu)劣尚有爭議結論：正中注射與雙側注射比較，疼痛發(fā)作或緩解時間沒有差異，兩組的安全性和生存率沒有不同20ppt課件正中注射vs雙側注射:優(yōu)劣尚有爭議結論：正中注射與雙側神經(jīng)叢溶解(CPN)

vs神經(jīng)節(jié)溶解(CGN)21ppt課件神經(jīng)叢溶解(CPN)vs神經(jīng)節(jié)溶解(CGN)21ppCGN是否優(yōu)于CPN？爭議1能否顯示并將藥物直接注入神經(jīng)節(jié)是療效的最佳預測因子EUS能顯示神經(jīng)節(jié)的患者對治療有反應的可能性增加15倍一項納入64例患者的研究比較了當線陣超聲能夠觀察到神經(jīng)節(jié)時EUS-CPN直接對腹腔神經(jīng)節(jié)進行注射與在腹腔干兩側注射對胰腺癌疼痛緩解的效果，結論是神經(jīng)節(jié)可視是最佳預測因子，患者神經(jīng)節(jié)可視時，CGN疼痛緩解有效大于CPN15倍（比值比15.7；p<.001），而腫瘤位于胰頭外其他部位以及術前疼痛程度重與是否有效關系較弱22ppt課件CGN是否優(yōu)于CPN？爭議1能否顯示并將藥物直接注入神經(jīng)節(jié)是CGN是否優(yōu)于CPN？爭議2一項納入83例患者研究中共發(fā)現(xiàn)204個神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)節(jié)長軸平均為8.1mm。切除尸體該部位顯示只有神經(jīng)細胞胞體。對尸體做EUS引導下神經(jīng)節(jié)低劑量注射，酒精基本彌散到所注射神經(jīng)節(jié)外，而較大計量注射時，可見較多的酒精彌散，也彌散到未被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)節(jié)，與常規(guī)CPN類似。提示針對神經(jīng)節(jié)注射并不容易達到預想目的，較大計量酒精注射比低劑量效果好。23ppt課件CGN是否優(yōu)于CPN？爭議2一項納入83例患者研究中共發(fā)現(xiàn)2CGN并不優(yōu)于雙側CPN最近指南沒有明確證據(jù)證明直接注射到神經(jīng)節(jié)比注射到神經(jīng)節(jié)兩側或神經(jīng)叢的EUS-CPN效果更好（針尖插入到腹腔神經(jīng)叢根部），因此，不必要一定做EUS-CGN。24ppt課件CGN并不優(yōu)于雙側CPN最近指南沒有明確證據(jù)證明直接注射EUS-CPN的時機：1、早期（確診和分期完成即可）實施2、早行EUS-CPN對不能手術、有疼痛的胰腺癌患者可以減輕疼痛并減少嗎啡用量3、若具備現(xiàn)場細胞病理學條件，有疼痛的無法手術的胰腺癌可同時實施EUS-FNA和EUS-CPN25ppt課件EUS-CPN的時機：25ppt課件（WyseJMetal.WJG2014)EUS-CPN的時機：在胰腺癌確診且明確無法手術時即開始實施更有效胰腺癌進展到引起不斷加劇的腹痛并需要鎮(zhèn)痛劑控制的時候，治療效果不佳26ppt課件（WyseJMetal.WJG2014)EUS-CEUS-CPN效果不佳的原因1、腫瘤侵犯腹腔干

2、神經(jīng)溶解劑擴散不好

3、顯著惡病質

4、異位腹主動脈

5、腹腔干偏心性分支27ppt課件EUS-CPN效果不佳的原因27ppt課件療效標準：術后1周內(nèi)鎮(zhèn)痛劑用量大于術前，表明治療失敗。疼痛程度按0（不痛）-10（最痛）分評分，術后一周內(nèi)每天由臨床醫(yī)師而不是手術醫(yī)師問詢患者做出疼痛評分，一周后患者報告疼痛≥5可認為手術無效，疼痛≤4為手術有效，≤1認為完全緩解。病人手術有效以及完全緩解后做每周評估，觀察治療效果，若疼痛評分增加≥5則需再次介入治療。28ppt課件療效標準：28ppt課件我院內(nèi)超引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術（EUS-CPN）后疼痛評分及觀察表29ppt課件我院內(nèi)超引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術（EUS-CPN）后疼痛評分及1、一周后疼痛評分平均降低1/2；2、按評分≤4計算有效，有效率68%；3、62%患者未再使用鎮(zhèn)痛劑，94%患者鎮(zhèn)痛劑減少或停用；4、1例發(fā)生腸梗阻；5、2/3患者感覺全身緊張狀態(tài)得到緩解，食欲增加；30ppt課件1、一周后疼痛評分平均降低1/2；30ppt課件我院內(nèi)超引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術（EUS-CPN）后轉歸除去失訪和存活，平均存活時間76.3天31ppt課件我院內(nèi)超引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術（EUS-CPN）后轉歸除去失一例CPN后仍然腹痛原因分析：患者XXX，女，80歲，因“腰進行性疼痛一月，外院腰椎檢查無異常，腹痛、伴肛門停止排氣、排便4天”以“腸梗阻”入院，胸部CT及全腹部平掃CT提示右肺上、下葉及左肺上葉多發(fā)實性伴毛刺樣結節(jié)影，考慮腫瘤性病變，轉移？縱膈淋巴結增大，胰尾實性腫塊，考慮胰腺癌，腹膜多發(fā)轉移灶可能，盆腔積液。32ppt課件一例CPN后仍然腹痛原因分析：32ppt課件腹部增強CT提示胰尾實性腫塊，考慮胰腺癌，脾動靜脈、鄰近左側腎上腺受侵，腹腔多發(fā)轉移，盆腔積液.33ppt課件腹部增強CT提示胰尾實性腫塊，考慮胰腺癌，脾動靜脈、鄰近左側EUS:胰尾占位，行內(nèi)鏡超聲引導下腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術（CPN）+內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺（FNA）34ppt課件EUS:胰尾占位，行內(nèi)鏡超聲引導下腹腔神經(jīng)節(jié)溶解