癌痛病例分享雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院腫瘤二科

癌痛治療病例分享雞西礦業(yè)集團腫瘤二科孫鳳龍醫(yī)生病例介紹李某某，女性，38歲，因“確診宮頸癌近1年，腰骶部疼痛3個月”入院。2015年4月曾因“接觸性陰道流血3個月”就診于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院。HPV測定結果陽性。宮頸病理活檢診斷：（宮頸）鱗狀細胞癌盆腔MR（平掃+增強）：宮頸見不規(guī)則軟組織腫塊（41.8x40.9x39.2mm），雙側附病變待排，盆腔多發(fā)增大淋巴結，考慮轉移。于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院接受TP方案化療6周期，體外適形放療45Gy，腔內治療A點32Gy，放化療過程順利。2016年02月04日因“確診宮頸癌近1年，腰骶部疼痛3個月”就診于我院。查體：一般狀態(tài)尚可，神清言明，表情痛苦，皮膚及鞏膜黃染，無皮膚及粘膜出血點，心肺聽診正常，腹平軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，叩診移動性濁音（-）。腰骶部叩擊痛*腫瘤標志物：CA12541.88u/mlCEA11.42ng/ml*盆腔增強CT：盆腔軟組織密度影，伴鄰近骨質破壞；宮頸右旁區(qū)結節(jié)；部分腰骶骨質密度增高。*腰椎MR：骶1椎體變扁，伴軟組織信號，考慮轉移；腰4、5椎體脂肪化，考慮：放療后改變*肺CT：未見明確轉移灶。*ECT：于骶椎可見異常放射性濃聚及缺失；診斷意見：骨轉移征象。診斷：宮頸鱗狀細胞癌骨轉移盆腔淋巴結轉移治療：姑息對癥治療疼痛及用藥情況

2015年11月起，患者出現腰骶部疼痛，呈持續(xù)性、鈍痛，伴雙下肢放射痛，變換體位時加重，嚴重影響睡眠，NRS評分：7分。既往曾應用對乙酰氨基酚、洛索洛芬鈉膠囊、氯芬待因片等止痛治療，但疼痛控制效果差，并呈進行性加重。2016年02月04日入院時患者一般狀態(tài)尚可，食欲差，排便、排尿可，無惡心、嘔吐、呼吸困難及頭暈。初始評估患者主訴：

—疼痛部位：腰骶部

—疼痛性質：持續(xù)性鈍痛

—疼痛減輕及加重因素：體位改變時疼痛加重

—疼痛對睡眠、食欲、人際交往的影響：嚴重影響睡眠，呈抑郁狀態(tài)，食欲差。*

強度評分：NRS評分：7分，重度疼痛。*爆發(fā)痛情況：近三個月來呈持續(xù)痛。

數字分級法（NRS）013245678910無痛劇痛程度分級標準：0：無痛1－3：輕度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛應詢問患者：你的疼痛有多嚴重？或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛的數字治療原則WHO癌痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)NCCN癌痛治療原則口服給藥60分鐘內有效鎮(zhèn)痛24小時內VAS評分低于4分隨時監(jiān)控，定時評估，調整劑量9/10/2023WHO.AchievingBalanceinNationalOpioidsControlPolicy:GuidelinesforAssessmnet.Geneva,2000目標制定9/10/2023患者疼痛評分≤3分24小時疼痛頻率≤3次24小時內需要解救藥物≤3次盡可能在24小時之內

控制疼痛目標1234遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版10NCCN成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量藥物劑量滴定的方法疼痛評分≧4（建疼痛強度評分PAIN-A）或出現未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）由醫(yī)護人員進行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時間15分鐘達峰）或患者自控疼痛靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評估療效和不良反應給藥15分鐘后再評估療效和反應不良如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，轉化為等效的靜脈給予總量的10%~20%口服給藥60分鐘后再評估療效和不良反應疼痛評分降至1~3最初24小時按照當前有效劑量按需給藥疼痛評分降至4~6重復相同劑量疼痛評分未變或增加劑量增加50%~100%如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療初始劑量選擇根據阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量判定阿片是否耐受：每日服用嗎啡60mg羥考酮30mg以上持續(xù)1周。中度疼痛(評分4-6分)：10-20mgQ12h重度疼痛(評分7-10分)：20-40mgQ12h9/10/2023滴定過程時間滴定過程滴定開始10：30經過癌痛評估，NRS評分為7分，屬于重度疼痛，給以奧施康定20mg口服1小時后11:30疼痛減輕，NRS評分為5分，給予嗎啡即釋片10mg口服。1小時后12:30疼痛明顯減輕，NRS評分為3分，降為輕度疼痛，未給予加量。16:20出現爆發(fā)痛，NRS評分5分，給予嗎啡片10mg口服。17:30疼痛明顯減輕，NRS評分2分，輕度疼痛，未予加量。22:30NRS評分2分，給予奧施康定20mg口服。03:50出現爆發(fā)痛，NRS評分5分，給予嗎啡片10mg口服04：50疼痛明顯減輕，NRS評分1分。10:30NRS評分2分，給予奧施康定30mgq12h口服初次滴定方法中重度癌痛首選奧施康定起始，患者入院前一個月服用氨酚羥考酮每日四片約等于26.5mg奧施康定，疼痛評分7分所以增加100%劑量，初始劑量確定為53mg那么Q12H劑量確定為30mg（取整）。爆發(fā)痛處理選擇鹽酸嗎啡片10mg。首個24h用量：奧施康定30mgx2+即釋嗎啡10+10+10mg（1:1.5~2）=奧施康定60mg第2天起始奧施康定30mgq12h.*不良反應的預防與處理滴定期間出現惡心、無嘔吐，給予肌注甲氧氯普胺10mg后緩解。便秘的預處理：口服潤腸口服液、囑患者多喝水，多服用富含膳食纖維食物。9/10/2023疼痛穩(wěn)定時再次全面評估患者主訴：

—疼痛部位：腰骶部—疼痛性質：持續(xù)鈍痛

—疼痛減輕及加重因素：體位改變時疼痛加重

—疼痛對睡眠、食欲、人際交往的影響：不影響睡眠，情緒改善，食欲改善。*

強度評分：NRS評分：1分，輕度疼痛。*爆發(fā)痛情況：過去48小時未發(fā)生爆發(fā)痛

滴定過程時間治療過程中滴定、調整劑量2016.02.0813：40出現爆發(fā)痛，NRS評分6分，給予嗎啡片15mg口服。14:40疼痛減輕，NRS評分為4分，給予嗎啡片10mg口服。16:40NRS評分1分。22:30NRS評分2分，給予奧施康定30mg口服。2016.02.0908:00NRS評分2分。10：30NRS評分2分，給予奧施康定40mgq12h口服再次調整劑量方法爆發(fā)痛解救劑量為前24h總量的10-20%前24h共用奧施康定30mg×2=60mg=嗎啡片120mg解救劑量為160mg×10-20%=12-24mg所以使用嗎啡片15mgpo解救，1小時后NRS評分4分給予嗎啡片10mg口服，1小時后NRS評分2分換算成奧施康定為12.5-16.67mg次日奧施康定改為40mgq12h.出院后患者就診于社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)姑息