《現(xiàn)代急救學(xué)火器傷的初步搶救》

火器傷的初步搶救【概述】火器傷（firearmwounds）是指經(jīng)過火器發(fā)射的物體擊中人體所致的損傷。火器（firearm）專指以火藥為動力發(fā)射投射物的武器，如槍、炮、炸彈、手榴彈、地雷等。當(dāng)高速投射物（>800m/s）擊中機(jī)體時，其損傷機(jī)制與病理改變具有多樣性和復(fù)雜性的特點。致傷機(jī)制可分為4種機(jī)制：直接損傷：火器投射物在侵徹機(jī)體過程中，其前沖力能直接擠碎組織，形成原發(fā)傷道。壓力波損傷：投射物穿入機(jī)體時，部分能量以壓力波的形式傳遞給周圍組織，致傷道以外周邊組織損傷。瞬時空腔損傷：由于其能量大，在運動過程中還擠壓周圍組織，形成比原發(fā)傷道直徑大數(shù)倍至數(shù)十倍的暫時性空腔，腔內(nèi)呈負(fù)壓，數(shù)毫秒后周圍組織回縮，可造成組織撕裂和污物吸入。水粒子加速損傷：投射物還可將動能傳遞給傷道周圍組織的液體微粒，加速后極快向周圍擴(kuò)散，造成更廣泛的損傷。局部病理改變可分為3個區(qū)域：原發(fā)傷道：為一不規(guī)則腔隙，內(nèi)有失活組織、異物、血液和血凝塊等。挫傷區(qū)：緊接原發(fā)傷道，2~3日后炎癥明顯，并發(fā)生組織壞死。壞死組織脫落后，原發(fā)傷道擴(kuò)大成繼發(fā)傷道。振蕩區(qū)：圍繞挫傷區(qū)，主要由于受側(cè)沖力后血液循環(huán)發(fā)生障礙所致，可有充血、水腫、血栓形成等?！九袛唷苛私鈧榘ㄖ聜淦?、受傷的時間、地點、部位等致傷武器：了解武器的種類，通常為槍類和爆炸類。槍類武器中，步槍彈的損傷比手槍彈重。爆炸類武器中，破片多，裝藥量多的武器比破片少、裝藥量少的武器損傷重。受傷時間：受傷時間越短，治療時間越早，則可顯著減少死亡率和傷殘率。如清創(chuàng)時間通常在傷后6~8小時內(nèi)進(jìn)行，超過12小時應(yīng)做延期清創(chuàng)術(shù)。受傷地點：如果在倒塌的建筑物中受傷，常合并有顱腦、胸、腹等多處傷。如果在泥塘、水溝等處受傷，傷口常受到嚴(yán)重感染。受傷部位：頭、頸、胸、腹部的火器傷，常較四肢傷嚴(yán)重。伴有大血管傷的四肢火器傷比未伴有者更嚴(yán)重。受傷的部位和臟器越多，傷員的死亡率越高。檢查傷道傷道類型：通常分為4類：貫通傷：指既有入口又有出口的火器傷。分3種類型：①入口大出口小：多見于高速彈片擊中人體組織時，減速快，大部分能量于入口處釋放，造成入口處損傷更為嚴(yán)重；②出入口均?。憾嘁娪诜€(wěn)定高速槍彈擊中了人體較薄的部位；③入口小出口大：多見于高速小彈丸槍彈傷，由于彈丸進(jìn)入人體內(nèi)發(fā)生翻滾，穿出時可造成皮膚撕裂和破碎組織外翻，因而致出口增大。盲管傷：只有入口無出口的火器傷。多見于彈片傷和較遠(yuǎn)距離的槍彈傷。切線傷：彈體沿體表切線方向穿過后形成的溝槽狀傷道。切線傷的傷情依彈體所傳遞的能量大小決定，近距離射擊時傳遞的能量大，容易造成深部組織和器官的嚴(yán)重?fù)p傷。如顱腦切線傷可導(dǎo)致發(fā)生硬膜外或硬膜下血腫、腦組織挫傷、蜘網(wǎng)膜下腔出血等。反跳傷：入口和出口都在一點的淺表傷口。多見于小彈體擊中人體某一堅硬部位（如顱骨、肋骨等）后被彈回所形成的傷口。傷道部位：常決定傷情和預(yù)后，如顱腦火器傷比單純肢體火器傷的傷情復(fù)雜嚴(yán)重得多，預(yù)后也差。應(yīng)仔細(xì)檢查頭發(fā)、被衣物遮蔽的部位，以免遺漏重要傷道。傷道內(nèi)容物：根據(jù)傷道內(nèi)容物可判斷體內(nèi)組織和器官是否受損傷。如傷道血流洶涌，提示有大血管損傷；頭部傷道有腦組織溢出，提示大腦受損毀；胸部傷道有氣體隨呼吸進(jìn)出，提示有開發(fā)性氣胸；腹部傷道有胃腸內(nèi)容物流出，提示空腔臟器受到損害（破裂或穿孔）。檢查機(jī)體檢查生命體征：應(yīng)迅速檢測傷員的呼吸、脈搏、血壓、意識狀態(tài)、判斷傷情。全面查體：重點查瞳孔大小、氣管、胸腹部；其次查脊柱、骨盆、四肢及皮膚，判斷有無重要臟器、大血管和神經(jīng)損傷。輔助檢查：胸部火器傷可做胸腔穿刺，了解有無氣胸；腹部火器傷可做腹腔穿刺，了解有無腹腔臟器損傷；盆骨火器傷應(yīng)放置導(dǎo)尿管，檢查有無血尿?！緭尵取楷F(xiàn)場初步搶救控制出血：可采用壓迫止血、填塞加壓包扎止血、止血帶止血等方法有效控制出血。保持呼吸道暢通：可放入口咽通氣管或行環(huán)夾膜穿刺，昏迷者應(yīng)實施氣管插管。控制性輸液：對有內(nèi)臟損傷和難以控制的活動性出血者，不宜大量快速輸液，以免加重出血。應(yīng)適當(dāng)輸液，使血壓保持在接近正常低值即可?？刂莆廴荆河心c破裂時，可鉗夾破裂處，暫時阻斷腸內(nèi)容物的繼續(xù)溢出，避免污染腹腔。封閉胸腔：有開放性氣胸者，應(yīng)用厚敷料包扎封閉傷口?？刂聘腥荆夯鹌鱾廴局?，傷后應(yīng)早期給予廣譜抗生素，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素等。迅速后送：經(jīng)止血、包扎、固定后，將病情危重的傷員迅速轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步救治?，F(xiàn)場早期外科處置原則清創(chuàng)術(shù)是火器傷早期治療中的最重要措施，也是在救治現(xiàn)場可實時的簡單而有效的辦法。早期外科處置的基本原則主要有：早期清創(chuàng)：火器傷損毀廣泛，傷口污染嚴(yán)重，最好在傷后6~8小時進(jìn)行有效清創(chuàng)手術(shù)，可有效防止感染。由于現(xiàn)場條件有限，能做早期縫合的傷口僅限于以下幾種情況：頭皮裂傷。顏面或眼瞼傷。有肌腱或神經(jīng)暴露的四肢傷，應(yīng)用周圍組織將其覆蓋。有關(guān)節(jié)傷時，應(yīng)縫合關(guān)節(jié)囊，皮膚不予縫合。外陰部傷。不必清創(chuàng)的火器傷入、出口不大，無大血管損傷和血腫形成的貫通傷。無開放性氣胸和胸腔內(nèi)大量出血的胸背部傷。淺表多發(fā)性小彈片傷。嚴(yán)重休克和瀕死傷員。金屬異物的處理：火器傷后機(jī)體內(nèi)遺留金屬異物的情況極其常見，但位于深部和重要器官旁的金屬異物，不應(yīng)刻意取出，否則會造成嚴(yán)重后果。僅遇以下情況時可考慮將金屬異物取出：部位較淺可以觸及的異物。異物直徑大于1cm者。異物位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)者。其他：異物位于大血管、神經(jīng)干附近和重要臟器內(nèi)者，應(yīng)送到條件較好的醫(yī)院去做。常見火器傷的初步救治要點顱腦火器傷顱內(nèi)血腫：表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀，應(yīng)給予20%甘露醇降低顱內(nèi)壓。腦膨出：須妥善加以保護(hù)，可用圓形紗布墊圈放在腦突出部的外圍，覆蓋凡士林紗布和無菌敷料后包扎固定。腦脊液漏：不能堵塞，應(yīng)用無菌后敷料松松覆蓋，防止逆行感染。轉(zhuǎn)運后送：昏迷傷員后送途中應(yīng)放置口咽通氣管，頭偏向一側(cè)以保持呼吸道暢通和防止嘔吐物誤吸。頸部火器傷：常傷及血管，同時伴有喉、氣管、咽、食道、頸椎等損傷。頸部大血管傷后大出血十分嚴(yán)重，急救時只能用填塞加壓法止血。方法為：將健側(cè)上肢上舉過頭作為支架，在傷側(cè)填塞敷料后用繃帶纏繞實施單側(cè)加壓包扎。莖部火器傷嚴(yán)禁在頸部環(huán)繞加壓包扎，以免壓迫氣管造成呼吸困難或壓迫靜脈阻礙回流引起腦水腫。胸部火器傷：胸部的切線傷、貫通傷和盲管傷可造成胸壁破損和胸膜破裂，導(dǎo)致開放性氣胸。傷員常表現(xiàn)為呼吸困難、面色發(fā)紺和煩躁不安，應(yīng)立即用大張厚紗布墊將傷口嚴(yán)密封閉包扎，同時給予吸氧和補(bǔ)液。有條件時，可放置胸腔閉式引流管引流。后送途中應(yīng)置半臥位。腹部火器傷：常見有腸管脫出，一般不要送回腹腔，可用幾層大紗布覆蓋后，用飯碗蓋上以免受壓損傷，外面再用繃帶包扎固定。如果傷口較小以致影響脫出物的血供時，可以將其送回腹腔后再包扎。如果傷口較大致腸管大量脫出不易保護(hù)時，也可將其送回腹腔后再用大張紗布覆蓋傷口加以保護(hù)。對開放性腹部上可用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛劑止痛，禁飲食，囑咐傷員不要用力翻動和咳嗽。四肢火器傷：上下肢處置略有不同。上肢火器傷：迅速加壓包扎止血，無效時在上臂近端用止血帶綁扎止血。有骨折時，不要復(fù)位，先包扎好傷口，再用夾板固定和三角巾懸吊。下肢火器傷：采用加壓包扎多可止血，骨折必須可靠固定，夾板應(yīng)包括上下兩個關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)保持在伸直位、踝關(guān)節(jié)保持在90°位，并抬高傷肢。【注意】開放性氣胸在現(xiàn)場急救時應(yīng)立即用大張厚紗布墊和三角巾將傷口嚴(yán)密封閉包扎，而不能用凡士林紗布覆蓋，也不能用敷料填塞胸部傷口，以免滑入胸腔內(nèi)。如果無大型急救包，也可用布類嚴(yán)密包扎，以維持正常呼吸。包扎的敷料被血浸透后千萬不可更換，被血浸透后封閉效果更好，若有漏氣，只需再用敷料加固包扎。四肢火器傷包扎固定時要注意防止肢體缺血性攣縮，一般在24小時內(nèi)發(fā)生，快者可再4~6小時后發(fā)生