員工商業(yè)保險手冊

職工商業(yè)保險手冊(EmployeeCommercialInsuranceHandbook)20232182023217上海業(yè)昌紡織機(jī)械目錄職工須知.................................................................................\l“_TOC_250002“第一局部 保險工程 2\l“_TOC_250001“其次局部 實(shí)施方法 31、人身意外損害保險保障實(shí)施方法 32、醫(yī)療保障實(shí)施方法 53、女性生育保障實(shí)施方法 84、住院補(bǔ)貼保障實(shí)施方法 9\l“_TOC_250000“第三局部 后續(xù)效勞 10附1：上海市二級以上醫(yī)院名錄 124:95519如需了解理賠效勞的具體狀況，請撥打：/021〕57423952mailto:xudong@sh.e-chinalife“職工須知為了更好地保障寬闊職工在患病意外或患病時的經(jīng)濟(jì)利益，本公司為全體職工在中國人壽保險股份上海分公司投保賠效勞。請認(rèn)真閱讀并理解權(quán)利與義務(wù)，假設(shè)您對本手冊內(nèi)容有疑問，請向人力資源部查詢或直接向保險公司查詢。第一局部 保險工程保險工程保險工程賠付比例保險金額100,0001人身保障意外傷殘最高100,000元門急診、住院費(fèi)用2門急診、住院保障90%10,0003女性生育孕期檢查保障100%50001804住院收入津貼保障/天無免賠天數(shù)其次局部 實(shí)施方法一、人身意外損害保險保障實(shí)施方法第一條釋義意外損害：是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到損害的客觀大事。其次條保障范圍被保險人因意外損害身故，本公司按該被保險人的保險金額給付身故保險金，本合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。第三條保險責(zé)任參與本人身意外損害保障的職工在患病意外損害，依以下商定給付：1、意外損害身故保險責(zé)任在保險期限內(nèi)，被保險人患病意外事故，且自意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外事故導(dǎo)致身故，給付商定的身故保險金，保險金額為10在給付意外身故保險金前，如該被保險人已領(lǐng)取過意外殘疾保險金，將從給付的意外身故保險金中扣除已給付的意外殘疾保險金。學(xué)習(xí)文檔僅供參考2、意外損害殘疾保險責(zé)任180180對同一被保險人所負(fù)的殘疾保險金給付責(zé)任最高以人民幣10萬元為限，假設(shè)累計給付的意外殘疾保險金到達(dá)此限額時，對該被保險人的該項(xiàng)保險責(zé)任終止。第四條特別聲明1、本人身意外損害保障給付依據(jù)《殘疾程度與保險金給付比例表》支付。2、本人身意外損害保障的受益人一般為職工本人〔特別商定除外〕，如職工發(fā)生意外事故死亡，受益人為法定挨次繼承人。第五條責(zé)任免除因以下情形之一，造成被保險人死亡、殘疾的，不負(fù)給付保障金的責(zé)任：1、受益人對職工的有意殺害、損害；2、毆斗、醉酒、、有意自傷及服用、吸食、注射毒品；3、受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外；4、酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照或者駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具；5、流產(chǎn)、分娩；6、因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；7、未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；8、從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)競賽、摔跤競賽、絕技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動；9、患有艾滋病或者感染艾滋病毒〔HIV10、戰(zhàn)斗、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；11、核爆炸、核輻射或者核污染；12、被犬、貓等其它寵物抓傷、咬傷；13、本方法規(guī)定的其他不予理賠的情形或者免責(zé)期內(nèi)發(fā)生的意外損害。第六條保障金給付的申請12、申請給付傷殘保險金時將有關(guān)證明資料、病歷原件或復(fù)印件、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票及醫(yī)院最終診斷。假設(shè)被保險人因意外身故，需供給受益人的戶籍證明或身份證件；法律上認(rèn)可的機(jī)構(gòu)出具的被保險人死亡證明書；被保險人因意外損害事故下落不明被宣告死亡，受益人須供給人民法院出具的宣告死亡證明文件；被保險人戶籍注銷證明；本公司認(rèn)為必要的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、緣由等有關(guān)的其他證明和資料。3、填寫《理賠申請書》。4、審核結(jié)果通知職工本人或繼承人，憑《通知單》和本人身份證辦理領(lǐng)取人身意外損害保障金手續(xù)。二、醫(yī)療保障實(shí)施方法適用對象發(fā)生的門急診和住院，均屬于本方法的保障范圍。其次條就診范圍中國大陸境內(nèi)。第三條就診指定醫(yī)院1、門診：醫(yī)保范圍的區(qū)級〔二級〕以上定點(diǎn)公立醫(yī)院。2、急診：醫(yī)保范圍的街道〔一級〕以上定點(diǎn)公立醫(yī)院3、住院：醫(yī)保范圍的區(qū)級〔二級〕以上定點(diǎn)公立醫(yī)院〔不含聯(lián)合病房〕。第四條門急診醫(yī)療費(fèi)給付標(biāo)準(zhǔn)在保障責(zé)任有效期間內(nèi)，適用對象因意外或疾病所發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，符合上海根本醫(yī)保范圍內(nèi)90%，參與上海城保醫(yī)保的，須持卡就醫(yī)。第五條住院醫(yī)療費(fèi)給付標(biāo)準(zhǔn)在保障責(zé)任有效期內(nèi)，適用對象因意外或疾病所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合上海根本醫(yī)保范圍內(nèi)個人90%，參與上海城保醫(yī)保的，須持卡就醫(yī)。第六條保險責(zé)任區(qū)、縣級以上醫(yī)療大機(jī)構(gòu)進(jìn)展門、急診治療〔包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)和材料費(fèi)〕，保險公司就符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險政策和相關(guān)的社會醫(yī)療保險管理規(guī)定并由被保險人負(fù)擔(dān)的各項(xiàng)合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用按90%給付“補(bǔ)充門、急診醫(yī)療保險金”。檢查費(fèi)、材料費(fèi)和住院床位費(fèi)〔需符合社保規(guī)定〕，保險公司按當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險政策規(guī)定中由被保險人負(fù)擔(dān)的各項(xiàng)合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，按90%給付“補(bǔ)充住院醫(yī)療保險金”。所給付醫(yī)療保險金限額門急診、住院合計1萬元，累計給付到達(dá)其保險金額時，該被保險人的該項(xiàng)保險責(zé)任終止。第七條理賠范圍1、持卡就醫(yī)：凡參與社會醫(yī)保繳納者，門急診及住院必需按醫(yī)保規(guī)定持社〔醫(yī)〕?？ńY(jié)帳，未持卡就醫(yī)不予給付。2、門急診藥量：急性疾病三天，慢性疾病十四天，特別疾病〔高血壓、糖尿病等〕三十天，超過規(guī)定藥量費(fèi)用不予給付。3、各種化驗(yàn)：疾病性檢查，申請賠付時應(yīng)將檢驗(yàn)報告附上。4、處方配藥：就診醫(yī)院處方只能在該醫(yī)院藥房配取，外配處方或自行購藥，一律不予給付。5、醫(yī)療收據(jù)遺失：收據(jù)原件遺失一律不行賠付，醫(yī)院證明或收據(jù)復(fù)印件均無效。6、多方投保：依據(jù)保險賠付損失補(bǔ)償原則，賠款不能超過其實(shí)際賠付所受的損失。多方投保只能賠付不足局部，對在其他公司已賠付的醫(yī)療費(fèi)用保險公司不再重復(fù)給付。7、理賠起算日：以保險公司收到單位支付的參與保障費(fèi)用之日起。8、理賠失效日：參與保障的人員與保險公司商定的終止或解除關(guān)系之日。9、申請理賠期限：一般狀況下，自發(fā)生就診醫(yī)療費(fèi)其次日起的60應(yīng)申請理賠，特別狀況當(dāng)延長。第八條不予理賠范圍1、不屬醫(yī)保范圍和本方法規(guī)定的醫(yī)院就診：例：各類康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、中外合資醫(yī)院、民辦醫(yī)院、私人診所、特需〔色〕門診及各類增設(shè)的效勞工程、藥房坐堂門診，各級衛(wèi)生防疫站等。2、自理費(fèi)用：學(xué)習(xí)文檔僅供參考例：丙類藥、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷卡工本費(fèi)、出診費(fèi)、各類檢查、治療的特需費(fèi)、加急費(fèi)、特需門診、特色門診的醫(yī)療費(fèi)〔含診療費(fèi)、化驗(yàn)檢查費(fèi)、手術(shù)和用藥、治療等費(fèi)用〕、就診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、保暖費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、煎藥費(fèi)、送藥費(fèi)、中藥滋補(bǔ)膏方、手寫發(fā)票等。3、以下疾病和治療的：1〕因打架、酗酒、吸毒、性病、非打算生育、交通事故、、醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。2〕各種衰弱、整容、矯治、減肥、增胖、增高。3〕各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿。4〕各種不育〔孕〕癥、性功能障礙，輸卵管檢查。5〕非病理性的治療：驗(yàn)光、配鏡、義齒〔含樁冠、套冠、安裝義齒〕、義眼、義肢、助聽器、近視〔屈光不正〕檢查治療、漂白牙、洗牙、潔齒、矯正牙、雀斑、痤瘡〔粉刺、青春痘〕、面部色素冷靜〔黃褐斑〕、黑痣、白發(fā)、植發(fā)、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜視、植牙、口腔裝畸、打鼾、平足、疤痕修復(fù)。6〕超過醫(yī)保規(guī)定的《藥品報銷范圍》以外的：各種養(yǎng)分滋補(bǔ)作用藥，動物及動物臟器，中藥材炮制的藥酒，血液制品，蛋白類制品，局部中藥材。7〕各種醫(yī)療詢問，心理詢問，醫(yī)療鑒定，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)，各類鑒定費(fèi)、驗(yàn)傷費(fèi)。8〕各種體檢〔含婚前檢查、考證體檢〕，預(yù)防針〔含狂犬和流感、肝炎疫苗等全部疫苗〕。9〕醫(yī)保規(guī)定以外的檢查治療：臨床基因擴(kuò)增PCR，正電子掃描PET，電子束CT，眼科準(zhǔn)分子激光治療儀，LAKE治療等大型醫(yī)療設(shè)備檢查，特別腹腔鏡手術(shù)，氣功療法、養(yǎng)分療法等。10〕各種矯形、衰弱器具，如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護(hù)腰、護(hù)膝、膝托、鎮(zhèn)痛泵、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品、眼鏡、牽引器等。11〕各種科研和治療驗(yàn)證性工程：如各種過敏試驗(yàn)、染色體檢查、胎兒篩選。12〕不行單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。13〕各種無痛檢查〔胃鏡、腸鏡、氣管鏡等〕的麻醉費(fèi)、無痛人流麻醉費(fèi)。4、本方法規(guī)定的其他不予理賠的情形或者免責(zé)期內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用。1、參與上海社會醫(yī)保職工出差到異地，只可理賠急診費(fèi)用，且先辦理醫(yī)療費(fèi)零星報銷后再申請理賠。2、參與上海社會醫(yī)保繳納、長期在異地工作并需在當(dāng)?shù)鼐驮\的職工，應(yīng)申請辦理“在職職工就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移”手續(xù)，辦妥后，在異地所發(fā)生的門急診和住院費(fèi)用，先做醫(yī)療費(fèi)零星報銷后再申請理賠。三、女性生育保障實(shí)施方法第一條給付標(biāo)準(zhǔn)屬于打算生育的生育女職工，生育費(fèi)用除自費(fèi)外，100%給付。其次條保險責(zé)任對女性被保險人在符合國家打算生育法規(guī)條件下所支出的由個人自負(fù)的以下醫(yī)療費(fèi)用：`1、孕婦孕產(chǎn)期檢查費(fèi)；2、孕婦分娩的費(fèi)用〔不包括嬰兒費(fèi)用〕；3、已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支出的醫(yī)療費(fèi)用。保險公司在人民幣5000元范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險金，此項(xiàng)給付不記入被保險人的保險金額，女性在生育后一次性向保險公司申請，保險公司給付保險金。第三條產(chǎn)前檢查可賠工程：產(chǎn)科檢查、血型〔ABO、RH〕檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)、肝功能、二對半、腎功能、心電圖、淋球菌培育、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、B第四條理賠手續(xù)1、在生育后一次性向保險公司申請，填寫保險金給付申請書；2、供給保險公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)、電腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、門急診病歷、出院小結(jié)、孕婦安康手冊。3、持卡就醫(yī)：凡參與社會醫(yī)保繳納者，住院必需按醫(yī)保規(guī)定持社〔醫(yī)〕?？ńY(jié)帳，未持卡就醫(yī)不予給付。四、住院補(bǔ)貼保障實(shí)施方法第一條保障范圍適用對象符合醫(yī)保范圍的區(qū)級〔二級〕以上定點(diǎn)公立醫(yī)院〔不含聯(lián)合病房〕內(nèi)的住院治療均屬于本方法的保障范圍。其次條保險責(zé)任實(shí)際住院天數(shù)乘以日生活津帖60180第三條責(zé)任免除1、不屬于醫(yī)保范圍和本方法規(guī)定的醫(yī)院或病房就醫(yī)；例：各類康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、中外合資醫(yī)院、民辦醫(yī)院、家庭病房、私人診所、外賓病房、貴賓病房、特需、特色等特別病房的住院醫(yī)療費(fèi)用。凡入住不符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院或病房〔或未用社?？?、醫(yī)保卡結(jié)算的〕者不享受住院補(bǔ)貼。入住觀看室者不享受住院補(bǔ)貼。2、各種衰弱、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的住院；3、各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等的住院；4、非病理性的住院治療；5、參與醫(yī)保的適用對象未持社〔醫(yī)〕?？ㄗ≡航Y(jié)算的；6、本方法規(guī)定的其他不予理賠的情形或者免責(zé)期內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用。第四條保障金給付的申請1、申請住院補(bǔ)貼保障金應(yīng)在出院其次日起的602、申請住院補(bǔ)貼保障金時應(yīng)填寫《理賠申報書》，并供給出院小結(jié)、收據(jù)原件和住院清單原件。3、身份證復(fù)印件。4、門診病史資料原件〔參與上海城保者，可供給門診記錄復(fù)印件〕5、職工個人銀行卡復(fù)印件〔匯款使用〕。第三局部 后續(xù)效勞1凡本公司參與保險的職工，在發(fā)生門、急診及住院醫(yī)療就醫(yī)后，才能享受保險供給保險保障和理賠服學(xué)習(xí)文檔僅供參考務(wù)。為保障本公司職工的合理權(quán)益，充分發(fā)揮本保險打算的鼓舞治理效用，保險公司將至醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期抽查發(fā)生賠付案件的真實(shí)性。如覺察冒用本公司職工的名義騙取保險金行為，本公司將協(xié)同保險公司取消該職工的保險資格，并由其個人擔(dān)當(dāng)造成的損失和賠償責(zé)任。2、理賠流程：急診治療。門診保險責(zé)任理賠1、就診之日60日內(nèi)申請，填寫《醫(yī)療保險理賠2、供給保險公司認(rèn)可的醫(yī)院的病歷復(fù)印件；3、供給保險公司認(rèn)可的醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)〔包括電腦打印的4200元以上檢查的檢查報告復(fù)印件。住院、生育保險責(zé)任理賠10日內(nèi)申請，填寫《醫(yī)療保險理2、供給保險公司認(rèn)可的醫(yī)院的出院小結(jié)復(fù)印件；3、供給保險公司認(rèn)可的醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)〔包括電腦打印的4200元以上檢查的檢查報告復(fù)印件。保險公司收到申請人理賠申請后：5個工作日內(nèi)完成理賠。通過銀行卡轉(zhuǎn)賬給職工，同時申請材料退還職工；對材料不全者，通知其補(bǔ)全材料；對不符合保險責(zé)任等申請，保險公司將材料退還，并書五、住院補(bǔ)貼保障實(shí)施方法1.理賠申請書1.理賠申請書申請類型應(yīng)備文件2.2.批次申請書疾病門診2.5.6.73.被保險人身份證明疾病住院2.3.4.5.74.診斷證明/出院小結(jié)/住院病歷5.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、明細(xì)及清單女性生育2.4.5.6.7.146.門/急診病歷/手冊/處方7.病理及其它各項(xiàng)檢查報告住院補(bǔ)貼1.3.4.5.6.138.傷殘鑒定書傷殘1.3.4.7.8.9.129.意外事故證明(假設(shè)是交通事故需供給交通治理部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書；假設(shè)是工傷事故須供給相關(guān)單位的工傷證明等)10.死亡證明書、戶口注銷證明、殯葬證明11.用以確定申請人身份的相關(guān)證明意外身故1.9.10.11.1212.托付授權(quán)書〔受益人本人親自辦理除外〕13.銀行卡復(fù)印件14.孕婦安康手冊理賠留意事項(xiàng)〔1〕保險公司有權(quán)依據(jù)具體案情與保險合同要求申請人供給其他證明保險責(zé)任的相關(guān)資料?！?保險公司有權(quán)停頓其保險責(zé)任直至提出訴訟。附：上海市二級以上醫(yī)院名錄————以下醫(yī)院名錄僅限參考，具體請查閱上海醫(yī)療保障中心網(wǎng)站，外地就醫(yī)請選擇二級以上公立醫(yī)院寶山區(qū)中心醫(yī)院吳淞中心醫(yī)院羅店醫(yī)院區(qū)婦幼保健院寶鋼二十冶職工醫(yī)院長寧區(qū)中心醫(yī)院長寧區(qū)光華中西結(jié)合醫(yī)院長寧區(qū)婦幼保健院紡三醫(yī)院市房屋土地管局職工醫(yī)院四五五醫(yī)院

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