葉天士《臨證指南醫(yī)案》絡病思想淺析

葉天士《臨證指南醫(yī)案》絡病思想淺析

葉桂，清代蘇州（1665-1745）。其《臨證指南醫(yī)案》(以下簡稱《指南》),成書于1746年,為葉天士門人華迪云等搜集其醫(yī)案編成。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中大量案例與“絡”有關,按語中也記載了許多絡病辨證論治的內(nèi)容,還提出“久病入絡”、“久痛入絡”的觀點。葉天士《指南》中的絡病理論對后世產(chǎn)生了深遠的影響。1議清養(yǎng)胃陰,通利經(jīng)縱觀葉天士絡病醫(yī)案,從“絡脈”的含義看大致可分為經(jīng)絡之絡、血絡之絡、臟腑內(nèi)絡三類,三類雖不能截然分開,但各有側(cè)重。這些醫(yī)案中,既體現(xiàn)了絡病理論在中醫(yī)學中的傳統(tǒng)應用,更有進一步發(fā)揮。吐血門“羅(十八)因左脈堅搏,兩投柔劑和陽益陰,血未得止,而右胸似痞,左脅中刺痛。此少陽絡脈經(jīng)由之所,夫膽為清凈之腑,陰柔滋養(yǎng),未能宣通絡中,是痛咳未罷。議以辛潤宣暢通劑。桃仁,丹皮,歸須,柏子仁,澤蘭,降香末……”醫(yī)案中,明確疾病屬“少陽絡脈經(jīng)由之所”,治從少陽膽經(jīng)而論。而瘧門:“某,陰瘧兩月,或輕或重,左脅按之酸痛,邪伏厥陰血絡,恐結(jié)瘧母。議通絡以逐邪,用張仲景鱉甲煎丸。每早服30粒。當寒熱日勿用?！蓖卵T方案也指出“病情全在血絡。清熱滋陰之治,力量不能入絡。茲定清養(yǎng)胃陰為主,另進通絡之義。”這兩個醫(yī)案又明確指出疾病在血絡,傳統(tǒng)的辨證論治中又結(jié)合“另進通絡之義”以及“通絡以逐邪”。“經(jīng)絡”、“血絡”自古醫(yī)家熟知,而《指南》在敘述便血一癥時,又有“陰絡即臟腑隸下之絡”一說?！吨改稀繁宰C醫(yī)案中又有:“外來之邪,著于經(jīng)絡,內(nèi)受之邪,著于腑絡?！敝f,明確指出“經(jīng)絡”“腑絡”之不同:病位不同,受邪途徑不同。另外還有醫(yī)案涉及:“腑絡”、“肝胃絡間”、“腎臟絡病”。由原文中,可以看出:葉天士認為醫(yī)案中的疾病病位在臟腑,且深入絡脈;是臟腑辨證與絡病辨證地有機結(jié)合。2“入營絡以和胃氣”絡脈受病,因素甚多,外感、內(nèi)傷、痰飲、瘀血皆可致病?！澳?三六)性躁,氣有余便是火,肝膽中木火入絡,成形為脹,便溺皆赤,喉痛聲嘶痰血,肝病過膈犯肺。久延為單腹脹,難治。小溫中丸三錢?！贝搜云咔檫^極而致絡病?！皬?三九)勞力見血,胸背脅肋諸脈絡牽掣不和。治在營絡。人參、歸身、白芍、茯苓、炙草、肉桂”此為“勞力傷絡”?！澳?夏季陽氣大升,痰多嗆咳,甚至夜不得臥,谷味皆變,大便或溏或秘,診脈右大而弦。議以懸飲流入胃絡,用開闔導飲法。人參、茯苓、桂枝、炙草煨姜、南棗”此為痰飲致病。“汪暑風久,入營絡,微熱忽涼。議用玉女煎。玉女煎去麥冬牛膝加丹皮竹葉。”此為“暑風入營絡”。“牛(四八)寒來喜飲熱湯,發(fā)熱后反不渴,間瘧已四十日。今雖止,不饑不思食,五味入口皆變。初病舌白,干嘔,濕邪中于太陰脾絡。濕郁氣滯,喜熱飲暫通其郁。邪蒸濕中生熱,六腑熱灼,津不運行,至大便硬秘。此為氣痹濕結(jié),當薄味緩調(diào),令氣分清肅。與脾約似同,但仲景氣血兼治,此病卻專傷氣分。炒黃半夏、生益智仁、綿茵陳、廣皮、厚樸、茯苓”此為“濕邪中于太陰脾絡”。如葉天士“外來之邪,著于經(jīng)絡,內(nèi)受之邪,著于腑絡。”所說,亦可知絡病廣泛存在,病因病機多種多樣,須辨證論治。3新病入絡以養(yǎng)胃卷五溫熱“褚溫邪中自口鼻,始而入肺為咳喘,繼傳膻中則嗆血,乃心營肺衛(wèi)受邪。然邪在上焦,壅遏阻氣,必聚為熱,痰臭嗆渴,是欲內(nèi)閉。惜不以河間三焦立法,或謂傷寒主六經(jīng),或謂肺癰,專泄氣血,致熱無出路,胸突腹大,危期至速矣。即有對病藥餌,氣涌沸騰,勢必涌吐無余,焉望有濟?夫溫熱穢濁,填塞內(nèi)竅,神識昏迷,脹悶欲絕者,須以芳香宣竅,佐牛黃、金箔深入臟絡,以搜錮閉之邪。今危篤若此,百中圖一而已。紫雪丹?！本砦迨睢澳吵醪》?傷于氣分。微熱渴飲,邪犯肺也,失治邪張,逆走膻中,遂舌絳縮,小便忽閉,鼻煤裂血,口瘡耳聾,神呆。由氣分之邪熱,漫延于血分矣。夫肺主衛(wèi),心主營,營衛(wèi)二氣,晝夜行于經(jīng)絡之間,與邪相遇,或涼或熱,今則入于絡。津液被劫,必漸昏寐,所謂內(nèi)閉外脫。鮮生地、連翹、元參犀角、石菖蒲、金銀花”。以上醫(yī)案均為外感時邪所致之新病入絡?！熬貌∪虢j”則是葉天士在絡病認識上最著名的觀點,得到后世很多醫(yī)家的認可。《指南》中這類醫(yī)案很多,如:胃脘痛門“吳(三七)食倉痛發(fā),嘔水涎沫,六年久病入絡。述大便忽閉忽溏,患處漉漉有聲。議通胃陽,兼制木侮。淡吳萸、良姜、半夏、延胡、炮川烏、茯苓、蒲黃”脅痛門“王(二四)左前后脅板著,食后痛脹,今三年矣。久病在絡,氣血皆窒。當辛香緩通。桃仁、歸須、小茴、川楝子、半夏、生牡蠣、橘紅、紫降香、白芥子,水泛丸?！?時從“絡”即絡病,則從“氣”則“則”“錢(三五)遇勞瘧發(fā)數(shù)年,初起即三陰,此傷損已在臟陰之絡,最難速效。甘溫益氣,久進益氣湯。”“某初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡。膿瘍?nèi)斩辔匆?漸而筋骨疼痛。《金匱》云:經(jīng)熱則痹,絡熱則痿。數(shù)年宿病,勿事速攻。夜服蒺藜丸。午服:犀角、元參、連翹心、野赤豆皮、細生地、丹參、姜黃,桑枝”?！白T(三五)心痛引背,口涌清涎,肢冷,氣塞脘中。此為脾厥心痛,病在絡脈,例用辛香。高良姜、片姜黃、生茅術、公丁香柄,草果仁厚樸?！币陨现T醫(yī)案中,絡病病機多樣,須辨證論治。痹癥按語的論述更說明了絡病所具的中醫(yī)辨證論治特色。絡與血關系密切是毋庸置疑的,但不能因此而將“絡”與“氣”截然分開。葉天士《指南》腫脹門中也有“氣逆入絡”之案:“吳(五五)氣逆瞋脹,汨汨有聲,已屬絡病,難除病根。老蘇梗、生香附、厚樸、白蔻仁、土栝蔞、桔梗、枳殼,黑山梔。”瘧門牛案也為“濕邪中于太陰脾絡”之醫(yī)案,同時醫(yī)案中指出“此病卻專傷氣分”。5氣病及血,氣證積聚門“王(三七)騎射馳驟,寒暑勞形,皆令陽氣受傷,三年來,右胸脅形高微突,初病脹痛無形,久則形堅似梗,是初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡。蓋經(jīng)絡系于臟腑外廓,猶堪勉強支撐,但氣鈍血滯,日漸瘀痹,而延癥瘕。怒勞努力,氣血交亂,病必旋發(fā)。故寒溫消克,理氣逐血,總之未能講究絡病工夫?？贾倬坝趧趥灾T法,其通絡方法,每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通。與攻積除堅,徒入臟腑者有間。錄法備參末議?！敝赋觥熬脛t血傷入絡”、“講究絡病工夫”及其“通絡方法”。瘧門李案更為氣血凝絡之醫(yī)案,氣病及血,氣血同病之理。“其初在經(jīng)在氣,其久入絡入血。”是疾病由經(jīng)及絡、由氣及血的深入。疾病的發(fā)生發(fā)展是復雜的,更需認真分析其病位所在,性質(zhì)所在。6從“化裁”上看瘧門李案指出:“飛者升,走者降,靈動迅速,追拔沉混氣血之邪。蓋散之不解,邪非在表;攻之不驅(qū),邪非著里。補正卻邪,正邪并樹無益。故圣人另辟手眼,以搜剔絡中混處之邪?！痹诜e聚部分按語中又曰:“著而不移,是為陰邪聚絡,大旨以辛溫入血絡治之。蓋陰主靜,不移即主靜之根,所以為陰也?？扇莶灰浦幮罢?自必無陽動之氣以旋運之,而必有陰靜之血以倚伏之,所以必藉體陰用陽之品,方能入陰出陽,以施其辛散溫通之力也。又云:初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡,輒仗蠕動之物,松透病根,是又先生化裁之妙,于古人書引伸觸類而得?！薄吨改稀分卸嗵帍娬{(diào)了絡病治療中蟲類藥的應用。諸痛門龐案“絡虛則痛,有年色脈衰奪,原非香蔻劫散可效。醫(yī)不明治絡之法,則愈治愈窮矣。炒桃仁、青蔥管、桂枝、生鹿角、歸尾,此旋復花湯之變制也,去覆花之咸降,加鹿角之上升,方中惟有蔥管通下,余俱辛散橫行,則絡中無處不到矣。又辛潤通絡,病愈廿日,因勞再發(fā)。至于上吐下閉,是關格難治矣。且痛勢復來,姑與通陽。阿魏丸四錢,分四服?！贬t(yī)案中也指出“辛潤通絡”之法。淋濁門王案、瘧門顧氏案、便血門姚案皆指出宜“通補”之法。積聚門白案:“瘧邪久留,結(jié)聚血分成形,仲景有緩攻通絡方法可宗。但瘧母必在脅下,以少陽厥陰表里為病。今脈弦大,面色黃滯,腹大青筋皆露,頸脈震動。純是脾胃受傷,積聚內(nèi)起,氣分受病,痞滿勢成,與瘧母邪結(jié)血分,又屬兩途。經(jīng)年病久,正氣已怯。觀東垣五積,必疏補兩施,蓋緩攻為宜。生白術、雞肫皮、川連、厚樸、新會皮、姜渣,水法丸?！北汩]門李案:“據(jù)云兩次服辛溫藥,瘀濁隨溢出口,此必熱瘀在肝胃絡間,故脘脅痞脹,大便阻塞不通。蘆薈苦寒通其陰,僅僅更衣,究竟未能卻瘀攻病。有年久恙,自當緩攻,湯藥蕩滌,理難于用。議以桃仁承氣湯為丸。”指出“必疏補兩施。蓋緩攻為宜?！薄坝心昃庙?。自當緩攻?！辈⑦x擇丸劑劑型?！吨改稀芬载S富的醫(yī)案展示了絡病的辨證治療之法:“輒仗蠕動之物,松透病根”、“辛潤通絡”、“理陽通補”、“疏補兩施,緩攻為宜”。7肝逆犯胃奇絡虛滯案《指南》中另有奇經(jīng)絡病的醫(yī)案。痢門“某,痢久陰陽兩傷,少腹肛墜,連兩腰胯脊髀酸痛。由臟腑絡傷,已及奇經(jīng)。前議輕劑升陽頗投,仍從下治。人參、鹿茸、附子、炒當歸、茴香、菟絲子,杜仲”。癥瘕門“趙,脈小,身不發(fā)熱,非時氣也。凡經(jīng)水之至,必由沖脈而始下。此脈胃經(jīng)所管,醫(yī)藥消導寒涼,不能中病,反傷胃口,致沖脈上沖,犯胃為嘔,攻胸痞塞,升巔則昏厥。經(jīng)言沖脈為病,男子內(nèi)疝,女子瘕聚。今小腹有形,兼有動氣,其病顯然。夫曰結(jié)曰聚,皆奇經(jīng)中不司宣暢流通之義。醫(yī)不知絡脈治法,所謂愈究愈窮矣。鹿角霜、淡蓯蓉、炒當歸、炒小茴、生杜仲、茯苓,用紫石英一兩煎湯。煎藥?！鼻罢咛峒啊安〖捌娼?jīng)”,后者《指南》中明確指出該案為“肝逆犯胃奇絡虛滯”。葉天士發(fā)揮奇經(jīng)證治,并將其與絡病聯(lián)系起來,更體現(xiàn)了葉天士獨到的辨證論治特色。8絡病的辨證特色《臨證指南醫(yī)案》記載了絡病常見病證,記述了種種絡病表現(xiàn);發(fā)展了絡病的治法和用藥。自此,絡病證治才有了較全面地發(fā)展。通過分析研究,我們認為絡病包括經(jīng)絡理論中的絡病、血絡之病、臟腑內(nèi)絡之病等;其中,有新病、急病,更有久病;有氣病、血病,也有氣病久而及血。就疾病的發(fā)展趨勢來講,葉天士提出“久病入絡”之說,病程為久,病位入絡,多針對一些疑難雜癥。絡病的辨證論治要結(jié)合中醫(yī)學傳統(tǒng)辨證理論,按照八綱辨證,可分陰陽、表里、寒熱、虛實,同時也遵循氣、血、津液及臟腑辨證的思想。絡脈具有自身的結(jié)構特征,因此,絡病也有著獨特的辨證特色和治療用藥規(guī)律。葉天士絡病理論的辨證特色:1)病因多種多樣。外邪侵襲:六淫,溫疫之氣;內(nèi)傷七情滯絡;痰瘀阻絡;久病入絡;飲食起居,跌撲金刃傷絡皆可致病,葉天士痹證醫(yī)案中說:“外來之邪,著于經(jīng)絡,內(nèi)受之邪,著于腑絡?！敝赋隽瞬∫蚺c病位的關系。2)臨床表現(xiàn)多種多樣,絡病廣泛存在于中醫(yī)各種病證之中,疼痛、痹癥、麻木、痿廢、癥積、水腫、青筋、出血等見證從絡論治較多。3)病機特點:絡脈間易瘀易滯,病邪易入難出。因此,絡病的治療和用藥規(guī)律總在一個“通”字上,包括:1)結(jié)合“絡以辛為泄”的特點選擇用藥,注意辛潤結(jié)合。2)注重“通絡”治療,常用3類藥物:蟲類