建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的探索與實踐

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的探索與實踐

1997年4月，威海開始了“兩江模式”的醫(yī)療試點。去年5月，根據(jù)國務院的《關于建立城鄉(xiāng)專業(yè)人員基本健康保險制度的決定》，威海制定了《關于制定城鄉(xiāng)專業(yè)人員基本健康保險制度的決定》并制定了新的健康保險措施。經(jīng)省政府批準,去年5月1日啟動實施。從一年來的運行情況看,效果良好。(一)扭轉(zhuǎn)了醫(yī)?；鹗詹坏种У木置妗Ｒ郧暗脑圏c,由于管理方法等方面的原因,導致全市醫(yī)療保險費收不抵支,統(tǒng)籌基金虧2900多萬元,新辦法運行一年來,共收繳醫(yī)療保險費12378萬元,支出9957萬元,結(jié)余1910萬元,實現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余。與1998年相比,收費增加2043萬元,增長19.7%,醫(yī)療費支出減少3462萬元,減少25.7%。(二)職工基本醫(yī)療需求得到有效保障。全市參加基本醫(yī)療保險的單位3762個,參保職工21.36萬人,單位和職工參保率分別達到69%和68%。全市共有定點醫(yī)療機構(gòu)262個,其中住院定點醫(yī)院86個。(三)醫(yī)療消費支出趨于合理。據(jù)市直統(tǒng)計,參保職工年人均醫(yī)療費由1998年的713.7元降為492.2元,下降了31%。(四)體現(xiàn)了醫(yī)療保險的共濟作用。參保人群中,45歲以下的人數(shù)占79.1%,醫(yī)療費用僅占28.43%;45歲以上的人數(shù)占12.5%,醫(yī)療費用占48.37%;退休人員人數(shù)僅占8.4%,而醫(yī)療費用占23.2%,退休人員住院醫(yī)療費用占住院總費用的29.5%。大病、長期慢性病患者和退休人員的醫(yī)療費用不再是單位和個人頭痛的難題。一年來,市直對108名長期慢性病患者補助門診費14.64萬元,最高的補助1.58萬元,對醫(yī)療費支出超3萬元限額的21名重病患者救助醫(yī)療費44.64萬元,最高救助了10萬元。(五)職工參保熱情高了。今年3月兌現(xiàn)大病救助以后,單位參保繳費的積極性明顯提高。最近幾個月,中央、省屬單位都踴躍參保。今年4月份一個月收繳醫(yī)療保險費1395.8萬元,比去年同期增加385萬元,增長32%。(六)醫(yī)療機構(gòu)服務意識增強,參保職工有了選擇定點醫(yī)療單位的自主權(quán),各醫(yī)療機構(gòu)都努力靠優(yōu)質(zhì)服務贏得患者信任據(jù)調(diào)查,職工群眾對醫(yī)療保險的滿意度達到83.3%威海市的新醫(yī)保辦法能夠順利實施,關鍵是做到了“四個到位”。(一)領導的決心和信心到位。1997年威海率先試點,這本身就體現(xiàn)了市委、市政府對創(chuàng)新社會保障制度的膽略和探索精神。當1998年下半年醫(yī)改試點暴露出某些問題時,市委、市政府及時進行了研究分析,認為:醫(yī)改試點方向是正確的,成績是基本的,出現(xiàn)一點問題是難免的,針對社會上的某些議論,市委書記孫守璞多次給主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)的同志撐腰。市政府領導成員心往一處想,勁往一處使,大家一致認為:進行醫(yī)改試點,是國務院和省政府對我們的信任。1998年12月國務院《決定》發(fā)布后,市委、市政府及時調(diào)整充實了市醫(yī)改領導班子,市長任組長,市委副書記、常務副市長任副組長,組織得力的工作班子,負責政策調(diào)研和新辦法起草工作;及時調(diào)整部門職能,該劃轉(zhuǎn)的劃轉(zhuǎn),該歸并的歸并,醫(yī)保工作集中統(tǒng)一領導,各級政府的主要領導都把醫(yī)改放在心上,協(xié)調(diào)解決重大問題。新醫(yī)保辦法出臺時,市政府召開了市、區(qū)長和有關部門負責人會議,提要求,立“軍令狀”。新辦法運行過程中,市領導先后三次聽取工作情況匯報,幫助解決運行過程中遇到的新情況、新問題,從而有力地保證和推動了醫(yī)改試點工作的順利進行。(二)思想認識到位。單位和職工肯不肯參保、愿不愿繳費,是推行醫(yī)療保險制度改革必須解決的最現(xiàn)實的思想認識問題。一年來,我們注意組織宣傳輿論攻勢。去年四、五月份新辦法出臺前后,運用各種新聞媒體,持續(xù)不斷地刊登消息、解釋政策、專題訪談,形成了家喻戶曉的醫(yī)改輿論氛圍。一年來,我們把解決思想認識問題貫穿于醫(yī)改工作的全過程:一是對企業(yè)負責人,重點解決好企業(yè)不想?yún)⒈?差企業(yè)不愿參保的錯誤思想。二是對參保職工,重點解決過度依賴醫(yī)療保險,不想自己掏錢的思想。三是對勞動保障部門重點解決畏難發(fā)愁的思想。我們注意把握宣傳導向,大力宣傳“基本”兩字的含義和企業(yè)補充保險、個人儲蓄保險的補充作用,爭取廣大職工的理解和支持。我們還舉辦了各種類型的培訓班,教方法,引路子。一年來,市、縣兩級先后舉辦基層干部培訓班18次,培訓業(yè)務技術骨干6700多人次。(三)管理措施到位。主要抓了三個方面的工作:一是加強基金監(jiān)管,落實了“收支兩條線”,建立健全了財務制度,基金實行財政專戶管理。二是強化對醫(yī)療服務和就醫(yī)的監(jiān)督管理。住院病人一年內(nèi)固定一處定點醫(yī)療機構(gòu)就診;門診補助病種患者也必選定一處綜合定點醫(yī)療機構(gòu),并為其建立費用臺賬;嚴格起付標準和自付比例制度;杜絕門診費用違規(guī)進統(tǒng)籌的現(xiàn)象。對醫(yī)療服務的監(jiān)督管理,強化醫(yī)療機構(gòu)自我管理、衛(wèi)生主管部門行業(yè)管理和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督主要靠服務合同約束、稽察信息員制度和季度綜合檢查。對醫(yī)療機構(gòu)的要求和服務標準,事先在雙方簽訂的合同里約定,并以此作為檢查考核的依據(jù)。三是加強定量限額管理,主要是每月給定點醫(yī)院下達住院人次、床日和費用定量指標,對超過限額指標的,進行嚴格審核,逐人逐處方查閱,凡發(fā)現(xiàn)有不規(guī)范醫(yī)療行為的,對超定量的費用由定點醫(yī)院自己負擔。四是加強對費用結(jié)算的監(jiān)督管理。重點是抓好住院費用和統(tǒng)籌基金支付范圍費用的結(jié)算管理,把好住院關、用藥關、大型檢查關、出院標準關、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)關、質(zhì)量保證金兌現(xiàn)關等6個關口。(四)部門配合和政策配套到位。市委、市政府從宏觀上進行運籌,綜合發(fā)揮各級各部門的職能作用。抓聯(lián)動,主要是搞好勞動保障、衛(wèi)生、財政、藥品監(jiān)督管理、物價、新聞宣傳、工商及企業(yè)主管部門的協(xié)調(diào)一致、配合行動。首先,抓了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的配合。其次,抓了藥品市場的整頓。第三,財政部門加大對醫(yī)療保險的資金扶持力度。今年機關和全額撥款事業(yè)單位社會保險費由財政部門代扣代繳。抓配套,新辦法出臺后,我們及時制定了醫(yī)療管理辦法、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法、醫(yī)保基金監(jiān)督管理辦法、門診病種補助辦法、超限額醫(yī)療費救助辦法等相關配套政策,目前正在制定的還有公務員醫(yī)療補助辦法、醫(yī)療保險用藥范圍管理辦法、離休人員和特殊困難人群醫(yī)療管理辦法、遠程會診技術納入醫(yī)療保險管理辦法等。我市新醫(yī)保辦法運行的一年,也是在探索中前進的一年。目前,醫(yī)改中仍存在一些亟需解決的矛盾和問題,主要表現(xiàn)在以下幾個方面:一是覆蓋面不廣,機關事業(yè)達到了90%以上,而城鎮(zhèn)企業(yè)的覆蓋面不足70%,特別是一些困難企業(yè)因無力繳費,遲遲不能參加醫(yī)療保險,困難企業(yè)職工和退休人員恰恰是最需要醫(yī)療保障的人群。二是還沒有實現(xiàn)真正意義的市級統(tǒng)籌。我市盡管實行了“一套方案、一張網(wǎng)”(一個制度、一個計算機管理網(wǎng)絡)。但在基金管理上仍暫由市區(qū)“自求平衡”。三是住院費用呈增加趨勢。四是有關特殊人群的配套政策還需要抓緊建立健全。今后,我們將重點在以下幾個方面下功夫:一、進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍,重點抓好中央、省屬單位參保和各市區(qū)企業(yè)的參保工作,盡快實現(xiàn)全覆蓋;二、積極創(chuàng)造條件,向市級統(tǒng)籌過渡,在全市范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一、規(guī)范、完善的醫(yī)療保險制度;三、加快醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合配套改革和藥品管理體制改革,發(fā)