美國cdc促進公共衛(wèi)生項目干預(yù)的人群健康問題一項系統(tǒng)評價

美國cdc促進公共衛(wèi)生項目干預(yù)的人群健康問題一項系統(tǒng)評價

1公共衛(wèi)生循證醫(yī)學(xué)方法在干預(yù)中的應(yīng)用作為臨床醫(yī)生，他們意識到通過遵守臨床實踐證明出生風(fēng)險的價值。公共衛(wèi)生提供商也開始意識到遵守證據(jù)的重要性。因此,2004年美國CDC開始促進公共衛(wèi)生循證醫(yī)學(xué)方法在疾病預(yù)防和干預(yù)中的應(yīng)用。擬通過循證醫(yī)學(xué)方法來評價公共衛(wèi)生項目在人群干預(yù)過程中的有效性,即不同健康問題、可改變的危險因素與干預(yù)措施的相互關(guān)系,及控制危險因素可能減少的健康負擔(dān)。但目前關(guān)于這方面的研究還非常有限,目前檢出682篇相關(guān)文獻中有34篇為系統(tǒng)評價。2資料與研究程序檢索PubMed(1966～2004.6,無語種限制)獲得682篇相關(guān)文獻,其中34篇為系統(tǒng)評價;同時檢索了美國檔案館和Cochrane協(xié)作網(wǎng)網(wǎng)站(1980.1～2004.7)。除收集每周發(fā)病率和死亡率報告外,還收集了CDC項目組所提供的相關(guān)公開發(fā)表或尚未發(fā)表的研究結(jié)果。最后還回顧了相關(guān)資料的參考文獻。利用美國評價疾病負擔(dān)的8項指標(biāo):死亡率、潛在減壽年數(shù)(75歲)、傷殘調(diào)整壽命年、實際死因、住院費用、住院天數(shù)、殘疾與直接醫(yī)療成本,排序找出前20位的主要健康問題(表1、2);將行為和環(huán)境因素等公共衛(wèi)生可干預(yù)的危險因素定義為“可改變性”危險因素,排除了年齡、性別、種族、教育和貧困因素。3干預(yù)措施的預(yù)防分值根據(jù)8項指標(biāo)確定了41種主要的健康問題,在排除了不能由CDC項目直接干預(yù)的4種主要健康問題(囊性纖維化、中樞性麻痹、學(xué)習(xí)障礙及精神疾病),沒有找到干預(yù)措施的3種健康問題(關(guān)節(jié)炎、前列腺癌和聽力損失),及根據(jù)CDC項目構(gòu)成合并了3項主要的健康問題后,歸納出31種主要的健康問題,見表3。在這31種主要健康問題中,有4種包括失明、癲癇、精神發(fā)育遲滯和癱瘓可能繼發(fā)其他健康問題:如糖尿病,疫苗可預(yù)防的疾病和傷害。根據(jù)這31種主要健康問題,明確了194項可改變的危險因素(排除了年齡、性別、種族、教育和貧困因素),一些可改變的危險因素(如吸煙)是許多健康問題的危險因素。在這194項可改變的危險因素中,有65項(33.5%)有歸因分值或人群歸因危險度(PAR)。在31種主要健康問題中,有21種(67.7%)至少有1項可改變危險因素的歸因危險度?；?8種(90.3%)主要健康問題和139項(71.6%)可改變的危險因素,篩選出了703項針對人群的干預(yù)措施;其中75項至少有4項以上的人群干預(yù)措施,且某些干預(yù)措施還能同時針對多種健康問題。但只有9種主要健康問題中的28項(4.0%)干預(yù)措施能夠計算出預(yù)防分值(表4)。干預(yù)措施有效性方面證據(jù)非常有限,如果是基于預(yù)防分值來評價其干預(yù)措施的預(yù)期效果,僅約5%的干預(yù)措施有效。有些干預(yù)措施看似有效,但明顯缺乏證據(jù)支持;有些干預(yù)措施完全無效甚至有害。要真正做好主要健康問題的預(yù)防工作,需要加強兩方面的工作:即強調(diào)特殊人群干預(yù)措施的有效性和系統(tǒng)回顧一般人群干預(yù)措施的有效性。只有嚴(yán)格審核干預(yù)措施的預(yù)防分值才能做出合理的決策,即必須明確哪些干預(yù)措施可行;哪些干預(yù)措施投資回報最好。預(yù)防分值難以獲得有以下幾方面原因:首先,評價人群干預(yù)措施有效性的研究很少;其次,人群干預(yù)措施的概念應(yīng)更加明確和具體,更重要的是能夠測算其有效性與成本;第三,以前實施的一些干預(yù)措施根本沒有嚴(yán)格的成本效益評價,因為缺乏適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)資料;有些也是由于干預(yù)效果顯而易見(如嚴(yán)格限制有毒性或放射性廢棄物的排放等)。要能較好的評價干預(yù)措施,往往需要獲得更廣泛的信息和準(zhǔn)確的預(yù)防分值,但這些研究工作才剛剛起步。預(yù)防分值難以獲得的原因是系統(tǒng)評價的研究設(shè)計,系統(tǒng)評價是系統(tǒng)檢索,而非無漏檢索。另外,循證臨床實踐和循證公共衛(wèi)生決策間仍然存在較大差異。在人群中實施公共衛(wèi)生干預(yù)措施的一個很大缺陷是不能進行隨機對照試驗,所獲結(jié)果的周期也較長,且往往依賴于團體協(xié)商,而不是對個人決策。因而導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)方法在臨床領(lǐng)域的運用要遠多于在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的運用。4cdc應(yīng)用的研究項目公共衛(wèi)生循證決策的主要研究任務(wù):首先,完善評價健康負擔(dān)的方法,找出歸因危險數(shù)據(jù)之間存在的差距;第二,當(dāng)循證證據(jù)應(yīng)用于不同人群時,需要評估具體的干預(yù)措施外推到一般人群時的有效性及關(guān)注特殊人群(如不同年齡、種族、性別、難民身份、社會經(jīng)濟地位或是殘疾等)的研究;第三,探索多種干預(yù)措施對一種健康問題產(chǎn)生影響的研究方法和一種干預(yù)措施對多種疾病產(chǎn)生影響的研究方法;最后,采用成本-效果、成本-效用和成本-效益等方法來評價這些干預(yù)措施,用以指導(dǎo)決策者制定各個層面的公共衛(wèi)生政策。此外,公共衛(wèi)生循證決策研究還需要評價大量干預(yù)措施所取得的成果,如已經(jīng)證明有效的干預(yù)措施,是否應(yīng)該擴大其干預(yù)措施的范圍等;開發(fā)新的信息系統(tǒng)來監(jiān)測那些有效的干預(yù)措施和未經(jīng)證實或無效的干預(yù)措施,以利于評價干預(yù)措施的執(zhí)行情況和是否值得推廣。公共衛(wèi)生專業(yè)人員進行這類研究時,應(yīng)抱積極態(tài)度面對復(fù)雜的方法學(xué)問題。相對于隨機對照試驗來說,觀察法和類實驗法更加適合公共衛(wèi)生領(lǐng)域的倫理、財政和具體實施。此外,由于隨機試驗的限制,使得這類研究的外部有效性也越來越受到關(guān)注。公共衛(wèi)生領(lǐng)域提倡大而簡單的試驗作為一種替代辦法,保持最小的排除標(biāo)準(zhǔn)和測量、數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)。同時需要保持科學(xué)的完整性、研究方法和結(jié)果應(yīng)用的透明性及應(yīng)用新知識的靈活性。為了解決這些方法學(xué)問題,需要培訓(xùn)更多的調(diào)查人員,希望更多相關(guān)學(xué)科能夠支持公共衛(wèi)生,而不僅局限于流行病學(xué)、科學(xué)實驗學(xué)、行為和社會科學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、科學(xué)決策學(xué)等學(xué)科。在已有循證證據(jù)說明公共衛(wèi)生干預(yù)措施有效的前提下,不應(yīng)該拖延對干預(yù)措施的投入。但CDC及其合作者必須采用最科學(xué)的方法來證明現(xiàn)有公共衛(wèi)生領(lǐng)域所實施的項目和干預(yù)措施是高效且成效顯著。在研究時必須考慮時間、理念、金錢等不同的投入方式對主要健康問題影響的差異,更加注重干預(yù)措施的有效性和可行性。CDC應(yīng)該致力于建立新的員工職業(yè)發(fā)展規(guī)劃和創(chuàng)新策略,建立公共衛(wèi)生循證決策研究辦公室,并擴大其合作研究的范圍,建立首席科學(xué)家辦公室等,這將有助于確定具體研究方向和相關(guān)人力需求。為了實現(xiàn)既定的健康目標(biāo),即推動未來的預(yù)防戰(zhàn)略,CDC還必須確保有充足的資源能直接投入到相關(guān)的研究機構(gòu)中。原文見:ThackerSB,IkedaRM,GiesekerKE,etal.