猝死病例討論

猝死病例討論2010-12病史男性、46歲、已婚、因“持續(xù)性中上腹痛半小時余〞擬“腹痛待查〞入院.病史

現(xiàn)病史：患者入院半小時前打牌時突感中上腹疼痛，呈持續(xù)性絞痛，疼痛劇烈，大量出汗，否認肩腰背部放射痛，否認劍突下鉆頂樣疼痛，無惡心嘔吐腹瀉，無肛門停止排氣排便，否認心悸胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，急診查心電圖、即刻微血糖后收入院，入院后腹痛持續(xù)不緩解，伴嘔吐胃內(nèi)容物三次，非噴射性。病程中精神萎，痛苦貌。

病史既往史：有高血壓病病史五、六年，平時口服“尼群地平〞一日一次，一次一片控制血壓，血壓控制情況不詳。

病史體格檢查：T36.8℃，P66次/分，R20次/分，BP134/72mmHg，神志清，痛苦貌，肥胖體型，自主體位，平車推入病房，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光反響敏感，兩肺叩診呈清音，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心界叩診左下擴大，心率66次/分，心律齊，未聞及雜音。腹平坦，腹壁未見曲張靜脈，未捫及包塊，全腹軟，中上腹壓痛明顯，余腹無壓痛，全腹無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音存在。病史輔助檢查：即刻微血糖：5.6mmol/L，心電圖：竇性心動過緩〔58次/分〕，T波異常，QⅢ異常?！?010-09-18，我院〕

病史初步診斷：1.腹痛待查：急性胰腺炎？膽囊炎？胃痙攣？消化性潰瘍？急性闌尾炎？急性心肌梗死？主動脈夾層破裂？2.高血壓病。

病史診療方案：1.完善相關輔助檢查，急查血常規(guī)、心肌酶譜、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、上腹部CT等以明確病因。2.予頭孢他定、奧硝唑抗感染，奧美拉唑抑酸護胃，丹紅活血化瘀，硫酸鎂、654-2針解痙止痛，補液補充電解質(zhì)等治療，暫禁食。3.醫(yī)患溝通，告病重，行健康宣教。病史病情開展經(jīng)過:

患者入院時，平車推入病房，由牌友陪同。入住時未辦理住院手續(xù)，值班醫(yī)生查體、詢問病史后，陪病人一同辦理入院手續(xù)及輔助檢查〔腹部CT、立位腹平片〕，返回病房后于硫酸鎂解痙治療。5分鐘后突然昏迷，自主呼吸、心跳停止。

搶救記錄患者于21：50分左右突然昏迷，呼之不應，查體血壓測不出，呼吸5次/分，大動脈搏動消失，呼吸深大、緩慢，口唇紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射存在，雙肺呼吸音低，心音消失，立即予以心電監(jiān)護、面罩吸氧、胸外心臟按壓，同時通知麻醉科氣管插管，呼吸囊輔助呼吸，并給予腎上腺素及阿托品靜脈推注，共搶救用時1小時55分，宣布搶救無效、死亡。討論要點猝死的原因：1.心源性猝死：急性心肌堵塞？主動脈夾層？2.腹痛3.高血壓病4.低鉀血癥1.心源性猝死：急性心肌堵塞？主動脈夾層？患者為中年男性，入院時間短，病情變化快，診斷不明確，死亡原因考慮心源性猝死可能性大，患者有高血壓基礎疾病、體型肥胖，不排除急性心肌梗死可能。心電圖及心肌酶譜均未見明顯異常，但急性心肌梗早期，心電圖及心肌酶譜可無典型變化。患者有多年高血壓病史，持續(xù)性腹痛有誘發(fā)心梗的可能性。2.腹痛a.急性胰腺炎，有持續(xù)性上腹痛，發(fā)病六小時以后血尿淀粉酶可升高，上腹部CT可見胰腺滲出，少數(shù)重癥胰腺炎有死亡可能。b.膽囊炎、膽石癥，進食油膩食物可誘發(fā)，典型表現(xiàn)為右上腹痛，可伴右肩背部放射痛，腹部B超、CT等可診斷。該患者上腹部CT并不支持以上二者診斷。c.消化性潰瘍：可有周期性、規(guī)律性上腹痛，胃鏡檢查可明確，并發(fā)穿孔腹痛原有規(guī)律改變，疼痛程度加重，立位腹平片可見膈下游離氣體。該患者腹平片結(jié)果不支持消化性潰瘍穿孔診斷3.高血壓病4.低鉀血癥電解質(zhì)示血清鉀2.29mmol/L

分析：患者入院后約一小時即發(fā)生心跳驟停，經(jīng)搶救無效而死亡。病情進展迅速。根據(jù)現(xiàn)有的相關檢查結(jié)果，仍不能明確死亡原因，死亡診斷為猝死。目前多數(shù)心臟病學者主張把時限定在發(fā)病1小時內(nèi)，則心臟猝死率占90%。結(jié)合患者腹痛病癥、現(xiàn)有相關輔助檢查結(jié)果，死亡原因考慮：1.急性心肌堵塞2.主動脈夾層破裂3.低鉀血癥。

主動脈夾層〔AD〕案例:

患者王某2月7日中午突然出現(xiàn)劇烈腹痛，輾轉(zhuǎn)于兩地多家醫(yī)院，被確診為主動脈夾層，2月10日夜間到ⅹⅹ醫(yī)院時，已經(jīng)出現(xiàn)神志欠清、腹脹、右下肢血供障礙等病癥，生命垂危。認為患者的主動脈內(nèi)膜已將主動脈的重要血管分支閉塞，引起腹部臟器和下肢出現(xiàn)缺血。立即與急診行主動脈腔內(nèi)介入治療。經(jīng)過3小時的努力，手術非常成功，患者腹部以下的血供立即恢復，各種病癥逐漸改善，術后5天即出院了。主動脈夾層〔AD〕病因1、高血壓和動脈粥樣硬化

AD患者中80%合并高血壓，動脈粥樣硬化可使動脈內(nèi)膜增厚，從而導致動脈壁中膜營養(yǎng)不良，這也是AD的重要誘發(fā)因素。主動脈夾層〔AD〕

病因2、特發(fā)性主動脈中層退性性變

30-35%的夾層患者主動脈中層彈力纖維和膠原呈進行性退變，并出現(xiàn)黏液樣物質(zhì)，稱為中層囊性壞死。3、遺傳性疾病4、先天性主動脈畸形5、創(chuàng)傷6、主動脈壁炎癥反響主動脈夾層〔AD〕發(fā)病機制：主動脈夾層影響血液流通

主動脈就相當于水管，是血液流動的通路。主動脈壁在組織結(jié)構(gòu)上可分為三層：主動脈內(nèi)膜，主動脈中層和主動脈外膜。主動脈夾層是因為主動脈內(nèi)膜破裂，主動脈內(nèi)的血液在壓力的作用下經(jīng)內(nèi)膜破口進入主動脈中層，造成主動脈中層發(fā)生與主動脈腔平行的撕裂，并有血液在主動脈中層流動。主動脈外膜很薄，一旦破裂，血便會涌出，人體血流就斷了。

主動脈夾層的常見病癥：1、疼痛：可突發(fā)的劇烈疼痛，為持續(xù)性銳痛，如“刀割樣〞。病人難以忍受，煩躁不安，大汗淋漓。2、主動脈夾層破裂的病癥：a.猝死b.胸腔積血.上述患者均有失血表現(xiàn)，如口渴、煩躁等病癥。腹膜后血腫患者還可有腹痛、腹脹等病癥。

3、重要臟器供血障礙的病癥：

冠狀動脈供血障礙時，可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死，嚴重者引起死亡。頭臂干受累引起腦供血障礙時，可出現(xiàn)暈厥、昏迷、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。肋間動脈供血障礙嚴重者可有截癱。腹腔臟器供血障礙可引起腹痛、腹脹、腸麻痹、腸壞死、腎功能不全等。

主動脈夾層〔AD〕4、主動脈瓣關閉不全的病癥：

輕度主動脈瓣關閉不全患者可無病癥，或被疼痛病癥掩蓋。中度以上主動脈瓣關閉不全時，患者可出現(xiàn)心悸、氣短等病癥。嚴重者可有咳出粉紅色泡沫痰，急性左心衰竭的表現(xiàn)。5、壓迫病癥：

發(fā)音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難、左側(cè)肺部感染等。

主動脈夾層〔AD〕預防：

主動脈夾層是一種非常兇險的急癥，發(fā)病急，死亡率高，預后差，常發(fā)于有高血壓病史的患者。故高血壓患者應積極有效地控制血壓，一旦出現(xiàn)劇烈胸背或腰腹部痛應及時就醫(yī)，不可延誤診治時機。該病除少數(shù)情況外，內(nèi)科保守治療效果差，經(jīng)檢查確診后應盡早手術。

急性心肌梗死〔AMI〕

王某某，男，54歲，因上腹痛5小時余入院，伴惡心嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“胃擴張〞，給予留置胃管，度冷丁肌注治療后上腹痛無緩解?！ぁぁぁぁぁぴ摬∪送纯嗝玻荒芷脚P，問病史及查體，考慮是膽絞痛？腸梗阻？急性胰腺炎？劇烈的腹痛：腹主動脈夾層？！心梗？！急查心電圖示：V2-V6導聯(lián)QRS波畸形、ST弓背上抬！心梗！急查心肌酶譜，各指標均明顯升高。就在交代病情不到1分鐘的時間，患者心電監(jiān)護示室顫，意識不清，抽搐，躁動。立即給予胸外心臟按壓，電除顫，面罩加壓吸氧，氣管插管，藥物復蘇等，約4-5分鐘患者恢復自主心率，帶管轉(zhuǎn)入EICU。急性心肌梗死〔AMI〕病因和發(fā)病機制：冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血缺乏，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。病癥

〔1〕疼痛：部位和性質(zhì)與心絞痛相同，可伴瀕死感〔2〕全身病癥發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。〔3〕胃腸道病癥惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆?！?〕心律失常多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多〔5〕低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。〔6〕心力衰竭主要是急性左心衰竭。為堵塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。急性心肌梗死〔AMI〕不典型心梗，首先出現(xiàn)的是急性腹痛、腹瀉、嘔吐，常易被誤診為胃腸炎、膽囊炎、胃腸穿孔等，做心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)是心肌梗死。冠心痛病人突發(fā)急性上腹痛，尤其病癥不典型者，應想到心肌梗死的可能。腹痛型心肌梗死發(fā)生時，表現(xiàn)為突然的上腹部疼痛、嘔吐、腹瀉，而以往無類似病史，服用治療胃痛的藥物無任何療效。有些病人無胃病史，但有心血管疾病史〔如高血壓、糖尿病等〕的急腹癥病人，多伴有腹部明顯的局部壓痛、反跳痛、腹脹等。當老年人出現(xiàn)不