感謝您完成這項(xiàng)調(diào)查問卷

您的健康－與－身心狀況腎臟病與生活素質(zhì)(KDQOL—SFtm)這項(xiàng)調(diào)查問您有關(guān)您對自己健康的看法。這些資料將幫助我們了解您的感受以及您能夠多好地進(jìn)行平時的活動。感謝您完成這些問題！KidneyDiseaseandQualityofLife?ShortForm(KDQOL-SF?)MandarinChineseforSingaporeVersion1.2Copyright?1993,1994,1995byRANDandtheUniversityofArizonaForItems1-11:SF-36?HealthSurvey?1988,2002byMedicalOutcomesTrustandQualityMetricIncorporated.滲析病人生活素質(zhì)的研究這項(xiàng)研究的目的是什么？這項(xiàng)研究是通過與醫(yī)生和他們的病人一起合作進(jìn)行的。其目的是要評估腎臟病人的生活素質(zhì)。我將被要求做什么？在這項(xiàng)研究中，我們要您今天完;成一■份'有1關(guān)您的健康、咸受以及背景的調(diào)查問卷。資料的保密？我們不會問您的名字。您的答案將在報(bào)告研究成果時與其他參與者的答案結(jié)合在--起。任何會透■'=1='■露您的身份的資料將被極度保密。此夕卜，所有所收集的資料將只用于研究目的，并且在沒有得到您的準(zhǔn)許之前不會被透■'=1='■露或是用于其它目的。參與將如何對:我有益處？您所提供的資料將告訴我們您對于所得到的昭顧咸受如何,以及讓我們進(jìn)一步了解醫(yī)1藥i照!顧i對t病人健康的影響。，這些資料將幫助我們評估i所:給予-的1昭t八、、顧。我必須參與嗎？您不須要填寫調(diào)查問卷并且能拒絕回答任何問題。您參與的決定將不會影響您得到昭顧的機(jī)會。填寫調(diào)查問卷的指示這項(xiàng)調(diào)查問您有關(guān)您對自己健康的看法。這些資料將幫助我們了解您的感受以及您能夠多好地進(jìn)行平時的活動。這項(xiàng)調(diào)查包括多樣關(guān)于您健康與生活的問題。我們有興趣知道您對這些各別的問題有怎樣的感受。請通過在適當(dāng)?shù)母褡觾?nèi)打勾或是根據(jù)要求填寫答案來回答問題。例如：在過去的四個星期，你有過多少的背痛？（請勾一格）TOC\o"1-5"\h\z沒有回1非常輕微口I2輕微口I3適中口I4嚴(yán)重u5調(diào)查中有幾個項(xiàng)目是問您有關(guān)腎臟病對您生活的影響。有些項(xiàng)目將問與您腎臟病有關(guān)的限制，有些項(xiàng)目將問有關(guān)您的身心狀況。有些問題也許看起來很像其它問題，但每一道問題都是不同的。請盡可能誠實(shí)地回答每一道問題。如果您不清楚如何回答一個問題，請盡能力給予一個答案。這將能讓我們對于各別患有腎臟病的人的不同經(jīng)歷有更準(zhǔn)確的概念。感謝您完成這項(xiàng)調(diào)查問卷TheR.W.JohnsonPharmaceuticalResearchInstituteProtocol:SubjectNumber:TheR.W.JohnsonPharmaceuticalResearchInstituteProtocol:SubjectNumber:SubjectInitials:VisitNumber:VisitDate(m/d/y)://___TheR.W.JohnsonPharmaceuticalResearchInstituteProtocol:KDQOL-SFTheR.W.JohnsonPharmaceuticalResearchInstituteProtocol:KDQOL-SFScreeningVisitSubjectNumber:SubjectInitials:VisitNumber:VisitDate(m/d/y)://您的健康這項(xiàng)調(diào)查包括多樣關(guān)于您健康和生活的問題。我們有興趣知道您對每道問題的感受。1.總括來說，您認(rèn)為你的健康狀況是：［在最能形容您答案的格子里打個。］極好很好好-般差TTTTT□i□2□3□4□2.和一年前相比較，您認(rèn)為您目前全面的健康狀況■如何?比一年前比一年前和一年前比一年前比一年前好多了好一些差不多差一些差多了TTTTT□i□2□3□4□5

3.下列各項(xiàng)是您日常生活中可能進(jìn)行的活動。以您目前的健康狀況，您在進(jìn)行這些活動時，的話，程度如何？[在有沒有受到限制？如果有每行一個格子里打劇烈活動，比如跑步，搬重物,或參加劇烈的體育活動有很大有一點(diǎn)沒有任何限制T限制限制T3.下列各項(xiàng)是您日常生活中可能進(jìn)行的活動。以您目前的健康狀況，您在進(jìn)行這些活動時，的話，程度如何？[在有沒有受到限制？如果有每行一個格子里打劇烈活動，比如跑步，搬重物,或參加劇烈的體育活動有很大有一點(diǎn)沒有任何限制T限制限制TT中等強(qiáng)度的活動，比如搬桌子，使用吸塵器清潔地面，玩保齡球，或打太極拳□]提起或攜帶蔬菜，食品或雜貨..?????.上幾層樓梯上一層樓梯彎腰，跪下，或俯身......行十條街以上（一公里）行幾條街（幾百米）行一條街（一百米）己洗澡或穿衣服KDQOL-SFScreeningVisit

4.在過去四個星期里，您在工作或其它日常活動中，有沒有因?yàn)樯眢w健康的原因而遇到下列的問題？減少了工作或其它活動的時間□1實(shí)際做完的比想做的要少□1工作或其它活動的種荃受到限制減少了工作或其它活動的時間□1實(shí)際做完的比想做的要少□1工作或其它活動的種荃受到限制口］進(jìn)行工作如覺得更或其它活動時有困難（比為吃力）口］5.在過去的5.在過去的減少了工作或其它日?；顒拥臅r間Di減少了工作或其它日?；顒拥臅r間Di□2實(shí)際做完的比想做的要少工作時或從事其它活動時不如往常細(xì)心KDQOL-SFScreeningVisitTheR.W.JohnsonPharmaceuticalResearchInstituteProtocol:KDQOL-SFScreeningVisitTheR.W.JohnsonPharmaceuticalResearchInstituteProtocol:KDQOL-SFScreeningVisitSubjectNumber:SubjectInitials:VisitNumber:VisitDate(m/d/y)://6.在過去四個星期里，您的身體健康或情緒問題在多大程度上妨礙了您與家人、朋友、鄰居或社團(tuán)的日常社交活動？毫無

影響T有很少有一些有較大

毫無

影響T有極大

影響T□i□5TTT有極大

影響T□i□57.在過去四個星期里，您的身體有沒有疼痛？如果有的話，疼痛到什么程度廠8.在過去個星期里，您身體上的疼痛對您的8.在過去個星期里，您身體上的疼痛對您的完全沒非常劇有很輕微輕微有一些劇烈烈！TTTTTT□i□2□3□4□5□6日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響?有很少影有一些影有較大影有極大影毫無影響響響響響TTTTT□id□3□4第4頁

9.下列問題是有關(guān)您在過去四個星期里的自我感覺和其它情況。針對每一個問題，請選擇一個最接近您的感覺的答案。在過去個星期里有多少時間:在過去個星期里有多少時間:您感到心平氣d和？24您感到精力充e足？□2?…口□4……口您覺得心情不好，悶悶不樂？…□l□6您感到筋疲力盡？您感到心平氣d和？24您感到精力充e足？□2?…口□4……口您覺得心情不好，悶悶不樂？…□l□6您感到筋疲力盡？常常大部分相當(dāng)多從來如此時間時間有時偶爾沒有TTTTTT您覺得充滿活力？?…Di……J?…d……口4……口5……口覺得精神非緊張？您落，以致于沒有任何事能使您高興起來？□您是個快樂的h您覺得疲倦?i人？口您覺得疲倦?i□

10.在過去四個星期里，有多少時間由于您的身體健康或情緒問題妨礙了您的社交活動（比如探親、訪友等）？11?請選擇那個最能形容下列實(shí)或不真實(shí)的答案。的句子對您有多真我好像比別人更容易生病.....我和所有我認(rèn)5識的人一樣健康我覺得我的健康狀況會變壞11?請選擇那個最能形容下列實(shí)或不真實(shí)的答案。的句子對您有多真我好像比別人更容易生病.....我和所有我認(rèn)5識的人一樣健康我覺得我的健康狀況會變壞||大致大致肯定真實(shí)不知道不真實(shí)不真實(shí)TTTT□2□4□2□4常常大部分時有時偶爾完全沒有有影響間有影響有影響有影響影響TTTTT□i□2□3□4□5我的健康極好口]您的腎臟病12.下列每個句子對您來說有多真實(shí)或不真實(shí)?大致大致12.下列每個句子對您來說有多真實(shí)或不真實(shí)?大致大致真實(shí)不知道不真實(shí)肯定

不真實(shí)我的腎臟病過于妨礙我的生活我太多的時間是花在應(yīng)付我的腎臟病.□2□3□4我太多的時間是花在應(yīng)付我的腎臟病.□2□3□4著應(yīng)付我臟病而感我覺得自己好像是家庭的負(fù)擔(dān)TheR.W.JohnsonPharmaceuticalResearchInstituteProtocol:SubjectNumber:TheR.W.JohnsonPharmaceuticalResearchInstituteProtocol:SubjectNumber:SubjectInitials:VisitNumber:VisitDate(m/d/y)://___13.這些問題是有關(guān)您在過去的樣的感受和情況。在每一道問題，請給予一個最接近您一向來感受的答案。在過去的個星期里有怎個星期，有多少時候…沒有

任何

時候T—些好

—些

時候T大部

分的

時候T所有

的時候T是否把自己與圍的人隔離？….….……口2….…口3口4?……口5?……口6您說過的話或所做過的事慢于反應(yīng)？是否對別人所您是否對周圍的人表現(xiàn)得很煩躁？□1□2您是否很難集中精神或思考？.……口2您是否與其他人相處良好？O,?……口2…?…口3您是否變得很混亂？口…?…d?……JKDQOL-SFScreeningVisit14.完全

沒有

14.完全

沒有

干擾T適度的

干擾T肌肉酸痛?胸口疼痛？[抽肋？[皮膚發(fā)癢？[皮膚干燥？[喘不過氣？[頭日,暈？[b11cd11ef1口？盡？作嘔或舒服？..麻痹？口肚子不（只針對血液滲析的您插入導(dǎo)管的血管部位有問題？□作嘔或舒服？..麻痹？口肚子不（只針對血液滲析的您插入導(dǎo)管的血管部位有問題？□1………d病人）（只針對腹部滲析的您插入導(dǎo)管插的部位有問題？………d病人）□2□3□4□5KDQOL-SFScreeningVisit完全

沒有

干擾完全

沒有

干擾T喝入液體的限制?口□3□4□5腎臟病對您日常生活的影響15?有些人因?yàn)槟I臟病的影響而日常生活受到干擾，其他人則不會。在以下各方面，腎臟病平時對您造成多大的干擾？適度的很大的極度干擾T限制?口家務(wù)事力？n的能力？□的能力？□醫(yī)生和其醫(yī)務(wù)人員依賴？口臟病造成壓力或憂慮?口您的性生活？您的個人儀表?您的個人儀表?□…口2…第10頁KDQOL-SFScreeningVisitTheR.W.JohnsonPharmaceuticalResearchInstituteProtocol:KDQOL-SFTheR.W.JohnsonPharmaceuticalResearchInstituteProtocol:KDQOL-SFScreeningVisitSubjectNumber:SubjectInitials:VisitNumber:VisitDate(m/d/y)://16.接下來兩個問題是屬私人的并與您的性活動有關(guān)，但答案非常重要并有助于了解腎臟病如何影響人們的生活。在過去個星期內(nèi)，您在以下各方面遇到多在過去個星期內(nèi)，您在以下各方面遇到多b很差很好TT012345678910b很差很好TT012345678910沒有有占IJ八、、相當(dāng)大很大的嚴(yán)重的問題問題的問題問題問題TTTTT享受性活動？.口1?………d□……?…口4…………J大的問題?激起性欲?17.下列問題，請用一個從0號代表“很差”到10號代表“很好”的尺度來評估您的睡眠。如果您覺得您的睡眠在“很差”和“很好”的中間，請?jiān)?號格子下打勾。若您覺得您的睡眠比5好一級，請?jiān)?號格子下打勾。若您覺得您的睡眠比5號差一級，請?jiān)?號格子下打勾（依此類推）。在以下從0到10的尺度上，您會如何評估您大體上的睡眠？（請勾一格。）第11頁18.在過去的個星期內(nèi)，您有多常???19.多沒有好大部所有任何—占—些—些分的的時候時候時候時候時候時候在夜里醒來而TTTTTT過后很難再入眠?1?…?…d????…口5得到您所需要的足夠睡眠？■■■■□1……口?…d????…口5…口6在白天時很難保持清醒？?■■■□1?…?…“口3……d????…口5?…口6關(guān)于您的家人和朋友，您對于以下各方面有滿事意、???非常有些有些非常不滿不滿滿音/滿/意滿意您能夠與家人和TTTTabc4朋友共度的時間？您從家人和朋友所得到的支持？.第12頁20.在過去的個星期內(nèi)，您是否有擔(dān)任一份有工作?有沒有TT□i21.您的健康狀況是否有妨礙您執(zhí)行您的有薪工作？有