醫(yī)療事故鑒定病例分析課件

醫(yī)療事故鑒定病例分析一、醫(yī)療平安：醫(yī)患雙方的共同需求醫(yī)療平安是和諧社會，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)開展的重要因素醫(yī)療平安各級政府、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院都把列為重要管理目標我省麻醉學專業(yè)的醫(yī)療不良事件與糾紛隨著各種技術(shù)操作標準、常規(guī)的公布和實施有下降趨勢“中華人民共和國侵權(quán)責任法〞的公布實施，應使各級醫(yī)師高度重視。標準醫(yī)療行為，提高業(yè)務技術(shù)水平是醫(yī)療平安的保障圍術(shù)期周圍神經(jīng)損傷是我省麻醉主要并發(fā)癥江蘇省醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定辦公室2021-2021年不完全統(tǒng)計，以麻醉學為第一專業(yè)申述對象請求省級醫(yī)療過錯鑒定為：鑒定數(shù)：9例〔實際收入分析8例〕地區(qū)分布：宿遷、淮安、鹽城、無錫、句容涉及麻醉種類：椎管內(nèi)麻醉7，全麻2后果：周圍神經(jīng)損傷6，中樞神經(jīng)損傷2，會厭損傷1判為醫(yī)療過錯：5共同特點為當?shù)罔b定不構(gòu)成過錯或次要責任，上訴省級鑒定后半數(shù)以上病例鑒定為有過錯或承擔主要責任。

二、圍術(shù)期周圍神經(jīng)損傷值得高度重視發(fā)生率:〔國際〕70/50,000=0.14%，Surgery，1973;74:348–57.89/81,000=0.11%,JClinMonit，1995;11:76–9.185/380,680=0.03%,Anesthesilogy,2021,111:490-7.國內(nèi)：？三、典型病例分析例1：65歲，闌尾手術(shù)，聯(lián)合麻醉麻醉穿刺實施過程中病人有腰部到足電擊樣感，繼續(xù)實施腰麻,注入布比卡因15mg.術(shù)后病人左下肢麻木，活動受限，一定程度大小便失禁。繼續(xù)康復治療。意見：1.此例系椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥；2.醫(yī)方存在的過失：①椎管內(nèi)麻醉操作過程中出現(xiàn)周圍神經(jīng)或脊髓損傷病癥時〔電擊樣異感，反射性彈跳、疼痛等〕應放棄穿刺和注入局麻藥，改行其他麻醉。②在伴有神經(jīng)損傷病癥同時對老年病人還注入全量布比卡因，沒有充分預見其對神經(jīng)的毒性作用。結(jié)論：三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。三、典型病例分析例2男，成年，闌尾手術(shù)，硬膜外麻醉麻醉穿刺實施過程中病人有腰部到足電擊樣感，繼續(xù)穿刺連續(xù)三次病人有異感及彈跳，直至掉下手術(shù)臺。醫(yī)方堅持硬膜外穿刺注入麻醉藥。術(shù)后診斷：雙下肢神經(jīng)元性損傷，肌力減退。意見：1.椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥；2.醫(yī)方存在的過失：①椎管內(nèi)麻醉操作過程中出現(xiàn)周圍神經(jīng)或脊髓損傷病癥時〔電擊樣異感，反射性彈跳、疼痛等〕應放棄穿刺和注入局麻藥，改行其他麻醉②助理醫(yī)師不能獨立做麻醉，損傷與操作不當有關(guān)結(jié)論：三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。四、原因與改進措施區(qū)域性：以我省蘇北地區(qū)偏多醫(yī)院類別：中醫(yī)院和地方區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院偏多技術(shù)水平：直接操作人員以初級職稱為多，事后上級醫(yī)師出面指導治療和應對醫(yī)療鑒定麻醉方式：主要為椎管內(nèi)麻醉病人狀態(tài)：多為健康成年病人，無周圍神經(jīng)損傷史誘因：麻醉過程有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，堅持采用原麻醉方式藥物：無違規(guī)，但對局麻藥的神經(jīng)毒性作用警惕不夠處置能力：對嚴重事件的應對處置能力不熟悉四、原因與改進措施穿刺時有電擊感的神經(jīng)損傷，繼續(xù)椎管內(nèi)麻醉？不建議因為推定損傷的神經(jīng)對局麻藥毒性作用耐受降低，導致繼發(fā)神經(jīng)損傷。以上的病例支持此觀點。依據(jù)：①中華醫(yī)學會臨床診療指南〔麻醉分冊〕，人民出版社，2006，P.32.②王俊科：中華麻醉學會“椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識〞：…穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛，應立即撤回穿刺針或拔出導管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法③于布為：中華麻醉學會關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉平安的有關(guān)指導意見：

“對穿刺過程中出現(xiàn)穿刺針觸及脊神經(jīng)的患者〔不管是硬膜外穿刺還是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺〕，均應禁止繼續(xù)使用局部麻醉藥施行阻滯，以防止在神經(jīng)損傷的根底上，發(fā)生局部麻醉藥的神經(jīng)毒性作用對脊神經(jīng)造成的損害和/或馬尾綜合征。〞

四、原因與改進措施2.硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔，更換間隙繼續(xù)硬膜外麻醉或直接實施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉？NO!因為更換間隙仍有導致全脊麻的危險。直接實施腰麻，可因腦脊液的外漏而影響麻醉平面和效果。依據(jù)：①曾邦雄：現(xiàn)代麻醉學，第三版，P.1102；②中華醫(yī)學會臨床診療指南〔麻醉分冊〕，人民出版社，2006，P.32.③中華麻醉學會關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉平安的有關(guān)指導意見：“廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進入蛛網(wǎng)膜下腔后直接改為脊髓麻醉〔腰麻〕的操作方法，以防止麻醉效果不佳或其它并發(fā)癥。〞五、無視醫(yī)療文書的填寫，帶來糾紛隱患例：女，48歲，腰椎結(jié)核，腰椎后突畸形，脊髓受壓。2021-2-18全麻下行腰椎病灶去除術(shù)、植骨固定術(shù)。9.30麻醉開始，誘導：地米10mg,咪唑安定4，依托咪酯16，芬太尼0.4，順苯阿曲庫胺15，插管順利。維持：瑞芬+丙泊酚+順苯。手術(shù)6小時，失血1000ml。容量治療：血球800，血漿200，代血漿2000，晶體1850.麻醉維持用藥：瑞芬2mg，丙泊酚900mg+順阿曲庫胺假設(shè)干.術(shù)畢15.25送入ICU，17.30出現(xiàn)四肢持續(xù)抽搐、昏迷。給予地西泮鎮(zhèn)靜控制抽搐，腦營養(yǎng)、術(shù)后24天開始高壓氧治療等目前狀態(tài)：臥床，淺昏迷至今。氣管切開，胃管、導尿管持續(xù)在位使用。其余生命體征平穩(wěn)。目前呈大腦去皮質(zhì)狀態(tài)

醫(yī)方的過錯：醫(yī)方因患者在ICU2小時期間內(nèi)，沒有提供在抽搐發(fā)作前內(nèi)給予有效的機械呼吸或氧治療的記錄對癲癇樣發(fā)作，四肢抽搐及時有效的應對治療措施不得力，只是用地西泮治療，效果不佳沒有及時更換藥物或使用肌松劑控制抽搐。沒有及時進行頭顱中樞神經(jīng)系統(tǒng)的CT/磁共振，或腦電圖檢查，提供神經(jīng)病理學診斷證據(jù)。為什么術(shù)后出現(xiàn)缺血缺氧性腦?。恳蓡枺菏中g(shù)全程6小時，誘導咪唑安定4mg,依托咪酯16mg,芬太尼0.4mg,順苯10mg。維持瑞芬2mg,丙泊酚900mg+肌松劑。術(shù)畢常規(guī)肌松對抗和氟馬西尼對抗，為什么術(shù)后2小時不醒？術(shù)中有無意外？沒有證據(jù)疑問：術(shù)中曾用%0.5碘伏適度稀釋后沖洗脊柱手術(shù)創(chuàng)面，是否因碘伏進入蛛網(wǎng)膜下腔，導致抽搐？沒有證據(jù)入ICU后因呼吸機故障，管路脫