楊繼洲《針灸大成》醫(yī)案淺析

楊繼洲《針灸大成》醫(yī)案淺析

眾所周知，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維非常重要，這關(guān)系到學(xué)生畢業(yè)后的臨床活動。因臨床思維的培養(yǎng)存在著循序漸進(jìn)和潛移默化的規(guī)律,所以通過對前人醫(yī)案的學(xué)習(xí),進(jìn)而揣摩前人成功的經(jīng)驗(yàn),可以啟迪思路,起到較好的作用。楊繼洲,字濟(jì)時(shí),明代著名針灸學(xué)家。在他生活的年代里,醫(yī)藥迅速發(fā)展,針灸名家輩出,既出現(xiàn)了諸如李時(shí)珍、張景岳、吳又可等醫(yī)學(xué)大家,又有徐鳳《針灸大全》、高武《針灸聚英》等著作問世。在這樣一個(gè)醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的時(shí)代,他不僅受到同時(shí)代醫(yī)學(xué)家、藥學(xué)家和針灸學(xué)家的影響,而且還有繼承家傳的得天獨(dú)厚的條件,因此使他形成了自己獨(dú)特的臨床辨證思維模式,在臨床實(shí)際應(yīng)用中,活人無數(shù),從而使自己成為針灸學(xué)發(fā)展史上聲名赫赫的一代翹楚。因此,對楊繼洲臨床思維的分析有助于我們更好地培養(yǎng)針灸專業(yè)學(xué)生的臨床思維。1針灸臨床思維的培養(yǎng)離不開對經(jīng)典的學(xué)習(xí)和對實(shí)踐的理解1.1博覽群書,傳承臨床思維經(jīng)典對臨床的指導(dǎo)作用已日益受到重視,以楊氏而言,其學(xué)術(shù)思想淵源于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》,這在他的《針灸大成·諸家得失策》中可見一斑:“溯而言之,則惟素、難為最要,蓋素、難者,醫(yī)家之鼻祖,濟(jì)生之心法,垂之萬世而無弊者也”。因此他精讀《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》,將《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中有關(guān)針灸的重要著述作為闡發(fā)針灸的理論基礎(chǔ),反復(fù)參詳,闡發(fā)經(jīng)旨,印證臨床,漸漸形成了自己在臨床上行之有效的臨證思維模式,這些臨證思維,既足以啟發(fā)后學(xué),亦足以窺見楊氏醫(yī)學(xué)思想的淵源。針灸臨床思維的培養(yǎng),不僅要熟讀經(jīng)典,還要博覽群書。史書載,楊繼洲祖父官太醫(yī),他家祖?zhèn)麽t(yī)籍甚多,因此家學(xué)淵遠(yuǎn)。他潛心攻讀軒岐,對各家學(xué)說兼收并蓄,從《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》溯源,窮究百家,詳徹臟腑經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)氣血,同時(shí)考證穴位,研討手法,因深感“諸家書弗會于一”,于是“參合指歸,匯同考異,手自編摩,凡針?biāo)幷{(diào)攝之法,分圖析類,為天、地、人卷,題為《玄機(jī)秘要》”,該書后經(jīng)擴(kuò)充,成為在針灸學(xué)術(shù)史上影響深遠(yuǎn)、流傳至今的《針灸大成》。正因?yàn)樗┯[群書,上逮《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》,下歷百家,采眾家之長,所以其臨床思維敏捷,施治方法靈活,師古而不泥古,在針灸學(xué)術(shù)方面有精深的造詣。他的成功,為我們培養(yǎng)現(xiàn)代針灸專業(yè)學(xué)生臨床思維提供了極好的借鑒。1.2中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)理論來源于實(shí)踐,并指導(dǎo)實(shí)踐。在擁有較為堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)后,通過不斷的實(shí)踐認(rèn)知,才能理論和實(shí)踐相結(jié)合。如楊繼洲在幾十年行醫(yī)生涯中,鉆研經(jīng)絡(luò),考正腧穴,探求手法,采眾家之長為己用,總結(jié)了很多符合針灸臨床實(shí)際的心得體會,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其臨證選穴,窮經(jīng)返約,辨證剴切,因證施治,往往能出奇制勝,救急于俄頃。他治病務(wù)求實(shí)效,善于將理論和實(shí)踐相結(jié)合,最終融會貫通,由博而返約,療效卓著。這給我們的教育帶來了很大的啟示,夯實(shí)理論基礎(chǔ),加大實(shí)踐力度,對培養(yǎng)出具有獨(dú)樹一幟臨證思維方式的學(xué)生大有裨益。2學(xué)生應(yīng)該具備的臨床辯證法思維方式2.1辨證治療,因證治之辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓,充分體現(xiàn)了中醫(yī)因病制宜、靈活機(jī)動的特點(diǎn),是針灸專業(yè)學(xué)生應(yīng)該具備的最基本能力。楊繼洲在這方面有獨(dú)到的見解,發(fā)揮的淋漓盡致。從他的醫(yī)案看,既有針對不同病癥的遣方用穴,又有穴雖同但針灸方法不同的記載,他善于根據(jù)不同的辨證采取或針、或灸、或藥、或綜合施治的方法。如在楊氏醫(yī)案的第1篇中,治滕柯山母手臂不舉,因患者惡寒體倦,乍看似虛寒之證,但診其脈沉滑,楊氏舍證從脈,辨為痰在經(jīng)絡(luò),因取肺俞、曲池、三里穴針之,復(fù)投以除濕化痰之劑,因此能“諸疾不發(fā)”。又如同治癇證,治王縉庵公乃弟用刺照海、列缺,灸心俞法;治蔡都尉女兒針內(nèi)關(guān);而治張少泉夫人則取鳩尾、中脘和肩髃、曲池等穴,穴雖不同,但辨證精當(dāng),因證施治,皆效如桴鼓。楊氏主張“針、灸、藥不可缺一”,他在《針灸大成·諸家得失策》中對此作了反復(fù)闡述,如“其致病也,既有不同,而其治之,亦不容一律,故藥與針灸不可缺一者也”。他主張根據(jù)不同情況發(fā)揮各種療法之特長,如“疾在腸胃,非藥餌不能以濟(jì),在血脈,非針刺不能以及,在腠理,非熨不能以達(dá),是針灸藥者,醫(yī)家之不可缺一者也。”在他的31篇醫(yī)案中,針灸并施者凡11例,針?biāo)幗Y(jié)合者2例,灸藥結(jié)合1例,針灸藥結(jié)合1例,單用針、灸、藥者凡13例,他的這種辨證思維模式體現(xiàn)了他機(jī)圓法活的臨證治療特點(diǎn),堪為后世效法。2.2審證求因,重視臨床思維治病求本、審證求因是醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握的思維模式之一。在楊氏醫(yī)案中,有很多地方都體現(xiàn)了他審證求因、治病必求于本的辨證思維模式,這在他臨證用穴上尤有充分的展示。他取穴執(zhí)簡馭繁,切中病機(jī),在所記載的醫(yī)案中,僅用1穴者9例,用2穴者8例,余大多皆用3~5穴。楊氏重視循經(jīng)選穴,治病多“按經(jīng)治疾”,如他治梅核氣、手臂痹癥、面部疾等時(shí),均體現(xiàn)了循經(jīng)選穴的思維特征。楊氏善用“要穴”,他說“不得其要,雖取穴之多,亦無以濟(jì)之,茍得其要,則雖會通之簡,亦足以成功”。在他的醫(yī)案中,四肢部用穴以合谷、三里、內(nèi)關(guān)、環(huán)跳居多,胸腹部以膻中、中脘、氣海、章門多用,這些要穴既能使四肢部經(jīng)氣上下貫通,又能溝通頭身部的臟氣,從而達(dá)到了治病求本的目的。正因?yàn)樗麑徸C求因,善用關(guān)鍵性的要穴,所以“雖會通之簡亦足以成功”。如他在治許鴻宇兩腿風(fēng)時(shí),雖患者“兩腿及足,無處不痛”,但他認(rèn)為“得其本穴會歸之處,痛可立而止”,針環(huán)跳、懸鐘,隨針而愈。又如在治風(fēng)癇時(shí),治不思飲食、目閉不開、“六脈似有如無”時(shí)以及治傷寒六脈微細(xì)時(shí),盡管患者病情危重,但他審證求因,辨證求本,均僅取內(nèi)關(guān)一穴以調(diào)治心神,就能使患者轉(zhuǎn)危為安。再如治楊后山患疳疾而人形瘦時(shí),認(rèn)為“雖是疳癥,而腹內(nèi)有積塊”,故先針塊中、灸章門消積,后次第理治脾胃,“如妄以疳癥皆是虛證,一味用補(bǔ),徒治其疳,不消其痞,是舍本求末也”,其治病求本的臨證思維模式可見一斑。楊氏精思脈理,意究病源,擅長從脈理中推測疾病的本質(zhì),他診脈斷病之跡比比皆是,如治滕柯山母之手臂不舉,根據(jù)患者脈沉滑而斷為痰在經(jīng)絡(luò),取肺俞、曲池、三里穴以治其本而愈;治男子腰痛,診脈尺部沉數(shù)有力,是“濕熱所致,有余之疾”,取腎俞穴以除濕袪邪;治產(chǎn)后血厥足腫如股,診其脈芤而歇止,是產(chǎn)后惡露未盡,兼風(fēng)邪所乘,“病勢雖危,針足三陰經(jīng),可以無虞”,均是他探本尋源、治病求本的應(yīng)用典范。這些病案,值得我們在培養(yǎng)臨證思維方面仔細(xì)體會。2.3精細(xì)推勘,治虛實(shí),本之以救如何在學(xué)生建立了初步的臨床思維后使其進(jìn)一步提高也是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的關(guān)鍵。實(shí)際臨證中,面對千變?nèi)f化的病癥,要培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會辨虛實(shí)、抓主癥,據(jù)標(biāo)本緩急而施治,這一點(diǎn),楊氏給我們樹立了光輝的典范。楊氏治病,理、法、方、穴頗有法度,往往于疾病千頭萬緒中辨虛實(shí),抓主癥,或攻或補(bǔ),或治標(biāo)或治本,其辨證之準(zhǔn)、用穴之精,令后世嘆為觀止。如治熊可山患痢兼吐血不止、繞臍痛至死、脈氣將危絕時(shí),雖患者病情危急,諸癥叢生,但楊氏于眾多癥狀錯(cuò)綜夾雜處,悉心審度,精細(xì)推勘,辨虛實(shí),抓主癥,先針氣海以止痛,后治痢,再治嗽血,依次調(diào)理,終于力挽狂瀾,此乃據(jù)標(biāo)本而治的精辟示范。再如治張少泉夫人20年癇癥,楊氏認(rèn)為治當(dāng)從痰入手,取鳩尾、中脘治痰于根本,再取肩髃、曲池理痰于經(jīng)絡(luò),再繼之以化痰健脾之藥。治標(biāo)以救其急,治本以善其后,標(biāo)本兼治,主次分明,絲絲入扣,應(yīng)手而愈。由此可見楊氏治病進(jìn)退次第不紊,自有法度,能在復(fù)雜病情中正確區(qū)分疾病的邪正盛衰、標(biāo)本緩急,往往收到針到病除、立竿見影的效果。2.4建穴精當(dāng),專心獨(dú)運(yùn)對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)不能陷于僵化,局限于固定的模式,要因人制宜,以實(shí)效為務(wù)。綜觀楊氏醫(yī)案,其治病不囿于前人藩籬,能根據(jù)實(shí)際情況隨證變通,擷采眾法,務(wù)求實(shí)效,這也是他臨床辨證思維的又一鮮明特色。他臨證時(shí),選穴精當(dāng),匠心獨(dú)運(yùn),取穴隨證增減,刺法因人而異,各有妙諦。在治病的具體方法應(yīng)用上,能沖破前人立法定數(shù)的局限,通權(quán)達(dá)變,如治許敬庵腰痛時(shí),因其畏針,故用指針代替金屬針;灸治驚風(fēng),不拘古法而確定合適的壯數(shù),都是他隨證變通的具體應(yīng)用。在選穴方面,楊氏除重視關(guān)鍵穴外,還善用奇穴輔助經(jīng)穴,使“各得其當(dāng)”,如以塊中、食倉穴輔助章門、中脘治療疳證和痞證等,顯示了他深厚的理論底蘊(yùn)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。楊氏治病時(shí),雖有時(shí)逢“人神所忌”“是日不宜針刺”,但他認(rèn)為急病“不必避也”,體現(xiàn)了楊氏不拘古說、擇善而從,敢于沖破傳統(tǒng)的束縛,力求實(shí)效的思維模式。3楊氏的文學(xué)觀楊氏學(xué)驗(yàn)俱豐,睿智卓識,其針灸臨床辨證思維精蘊(yùn)極多,許多觀點(diǎn)切中肯綮,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義,若能明其奧秘,頗能啟迪后學(xué)思路。例如楊氏針、灸、藥不可偏頗的思維模式,在中醫(yī)分科逐漸專一的今天,尤有現(xiàn)實(shí)意義,現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的合作,也正是借他山之石以攻玉的思想理念,通曉各科,正是我們各專其科的基礎(chǔ)。楊氏尊古而不泥古,在法古的基礎(chǔ)上,吸收新知、靈活變通的思維方法,也值得我們借鑒,面對新的疾病譜,我們只有知常達(dá)變,機(jī)圓法活,才能在臨證