《針灸大成楊氏醫(yī)案》痰證辨治淺析

《針灸大成楊氏醫(yī)案》痰證辨治淺析

《針灸大成》是明金賢在《針灸醫(yī)生楊繼洲的秘密衛(wèi)生理論》的基礎(chǔ)上，根據(jù)明代以前的針灸文獻(xiàn)，整理并整理了明代的針灸文獻(xiàn)。其內(nèi)卷九末附錄有楊氏臨證驗(yàn)案33則,所載入者均是楊氏臨證驗(yàn)案資料,內(nèi)容包括對(duì)痢疾、便血、血厥、神志等疾病的證治,均能體現(xiàn)出楊氏辨證之精確,選穴之精當(dāng),取效之迅捷。其中有數(shù)則醫(yī)案記載了楊氏對(duì)因痰邪所致疾病的治療經(jīng)驗(yàn)。痰屬內(nèi)生之邪,有有形和無形、狹義和廣義之分,其為病則全身各處均可出現(xiàn),無處不到,其臨床表現(xiàn)亦十分復(fù)雜,變化多端,可引起各種臟腑、經(jīng)絡(luò)疾病,故常有“百病皆因痰作祟”之說。從楊氏醫(yī)案中,總結(jié)挖掘其對(duì)痰證辨證論治的經(jīng)驗(yàn)具有一定的臨床意義。筆者就以此為出發(fā)點(diǎn),試做一淺要的分析?！夺樉拇蟪伞钍厢t(yī)案》中,有關(guān)痰證的辨治醫(yī)案共有六則,通過對(duì)此六則醫(yī)案所述病癥的總結(jié)分析,其致病之痰邪,有寒痰、熱痰之別。所現(xiàn)之脈象多見沉滑或兼有六脈數(shù)大者。所現(xiàn)之病癥因痰邪所在臟腑、經(jīng)絡(luò)之不同而表現(xiàn)各異,所載的有因寒痰流注經(jīng)絡(luò)而致手臂不舉,體困倦而背惡寒者;因痰飲結(jié)于皮里膜外而致結(jié)核內(nèi)生,出現(xiàn)結(jié)核在臂如柿子,不紅不痛者;因痰結(jié)肺經(jīng),不能疏散而致胸前突起者;因痰邪作祟,蒙蔽心竅,病久入經(jīng)絡(luò)而致癇癥,手足牽引,眼黑目瞀者;因痰火熾盛,濕痰流注經(jīng)絡(luò)中所致手臂難伸展者;因痰熱郁肺,肺失清肅而致咳嗽痰黃粘者等。醫(yī)案體現(xiàn)出楊氏對(duì)痰證的辨治有如下特色。1診之以流程楊氏辨證重視脈診價(jià)值,將其作為明證的關(guān)鍵,多根據(jù)脈診審病因,查病機(jī),辨病位,對(duì)痰證的辨治亦是如此。如附案中所記載“滕柯山母患手臂不舉,背惡寒而體倦困,雖盛暑喜穿棉襖”一案,癥現(xiàn)一派虛寒之象,莫怪“諸醫(yī)俱作虛冷治之”,俱無效驗(yàn)。而楊氏“診其脈沉滑”,舍癥從脈,斷其病證當(dāng)屬“痰在經(jīng)絡(luò)”,即“予針肺俞、曲池、三里穴”,患者當(dāng)日即覺“身輕手舉,寒亦不畏,棉襖不復(fù)著矣”。此案獲效如此捷速,全賴楊氏臨證能精思脈理,不惑于表象,審脈以求因,據(jù)脈以辨病位,辨證精當(dāng),據(jù)證選穴施針,故可收到桴鼓之效。又如“奉旨診徐閣老病”一案,楊氏診得其六脈數(shù)大,據(jù)脈而辨為“積熱積痰,脾胃虛弱”,立清熱健脾化痰之法遣方用藥而愈。然楊氏辨證并不獨(dú)偏重脈診,亦重視其它診法的意義,通過四診所得脈癥合參以詳辨病機(jī)。如“戶部尚書王疏翁患痰火熾盛,手臂難伸”一案,楊氏觀其形體強(qiáng)壯,而考慮“多是痰濕流注經(jīng)絡(luò)之中”,此即于脈診基礎(chǔ)上,參合望診所得,方得精確之辨證。2針刺治痰證,當(dāng)病中所見即中醫(yī)學(xué)治療手段很多,各有所長,不可偏廢。然而到了明代末年,出現(xiàn)了崇尚藥物而廢棄針灸的傾向。正如出資刻印《針灸大成》的趙文炳在序言中所說:“邇來針法絕傳,殊為可惜!”但楊氏治療痰證則多法合用,常針灸藥并用,根據(jù)臨床實(shí)際情況選用針刺或者湯藥,或兼用以施治,急則治標(biāo),緩則治本。其治“滕柯山母患手臂不舉”案,即是針?biāo)幉⒂?在施以穴位針刺后,“又投以除濕化痰之劑”以調(diào)理其痰濕之體質(zhì)預(yù)防他疾。“鴻臚呂小山患結(jié)核在臂,大如柿,不紅不痛”,楊氏據(jù)證認(rèn)為“非藥可愈”而予以針刺加艾灸治療。從此兩案即可見一斑?！端貑枴?biāo)本病傳論》云:“病發(fā)而不足,標(biāo)而本之,先治其標(biāo),后治其本;謹(jǐn)察間甚,以意調(diào)之,間者并行,甚者獨(dú)行?！睏钍现委熖敌安“Y,亦并非毫無選擇地針灸藥俱用,而是根據(jù)具體病癥的標(biāo)本緩急情況來選用適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ枰灾委煛Ｍㄟ^綜合分析其治療痰證的幾個(gè)病案,可知楊氏治療痰證,標(biāo)急之證或因痰在經(jīng)絡(luò)而致的經(jīng)絡(luò)病癥,多以針刺治之。若證屬寒痰固結(jié),則再在針刺基礎(chǔ)上配合艾灸以溫經(jīng)散邪,溫化寒痰,待到標(biāo)急之證得到緩解后,再具體辨證給予湯藥以調(diào)理其生痰之體質(zhì)來治其本。3聚濕生痰之法《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺……”強(qiáng)調(diào)了脾胃在津液的生成代謝方面所起的重要作用。若脾胃運(yùn)化失司,津液停聚或水谷精微不能正常輸布轉(zhuǎn)化,均可聚濕生痰,正如張介賓在《景岳全書》中所言:“蓋痰涎之化,本由水谷,使果脾強(qiáng)胃健,如少壯者流,則隨食隨化,皆成血?dú)?焉得留而為痰。惟其不能盡化,而十留一二,則一二為痰矣;十留三四,則三四為痰矣;甚至流其七八,則但見血?dú)馊障?而痰涎日多矣……”后世亦有“脾胃為生痰之源”一說。楊氏治療痰證亦循此理而多重視調(diào)理脾胃功能,故用藥上多選用健脾除濕化痰之劑,用針選穴則多選用足三里、中脘等穴。如治“錦衣張少泉公夫人患癇癥二十余載”一案,先取鳩尾、中脘以“快其脾胃”,后又“以法制化痰健脾之藥隔日與服”,均能體現(xiàn)楊氏對(duì)生痰之本的脾胃的重視。4選用取穴,補(bǔ)之穴,及之穴《靈樞·九針十二原》曰:“知其要者,一言而終;不知其要,流散無窮。”楊氏亦在《針灸大成·頭不多灸策》中強(qiáng)調(diào):“不得其要,雖取穴之多,亦無以濟(jì)之,茍得其要,則雖會(huì)通之簡,亦足以成功。”可見楊氏臨床選穴主張精少,在其對(duì)痰證辨治的醫(yī)案中,取穴最多者也僅為四穴,少則僅取一穴而用,大多為針兩三穴而應(yīng)手取效者。治療痰證選穴,楊氏多選用既能起到局部治療作用,又能符合病機(jī)治療的穴位。如“四川陳相公長孫,患胸前突起”案,既辨其病機(jī)為痰結(jié)肺經(jīng),卻未取肺經(jīng)之穴,而取了腎經(jīng)的俞府、任脈的膻中,即乃局部近取法,況肺主一身之氣,膻中穴又稱上氣海,為一身宗氣之會(huì),故取之可鼓動(dòng)宗氣,宣暢肺脈之氣,以消散積聚之痰。除多選用具有局部治療作用的腧穴外,楊氏取穴還喜用特定穴。若痰在臟腑則多取門、海、俞、募穴,痰滯經(jīng)絡(luò)則多取原、絡(luò)、交、會(huì)穴。正如楊氏在注解《標(biāo)幽賦》中云:“此言五臟六腑之有病,必取此門、海、俞、募之最微妙矣……此言經(jīng)絡(luò)氣血凝結(jié)不通者,必取此原、絡(luò)、交、會(huì)之穴而刺之”。如“滕柯山母患手臂不舉”案,楊氏選用穴位為肺俞,曲池,足三里;“四川陳相公長孫患胸前突起”案,選用俞府、膻中,均可見其一斑。5“三補(bǔ)”之法《素問·通評(píng)虛實(shí)論》云:“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”,痰邪屬內(nèi)生病邪,停積體內(nèi)則逐漸形成內(nèi)傷實(shí)證,故治當(dāng)瀉其實(shí),正合《靈樞·經(jīng)脈》所言:“盛則瀉之,虛者補(bǔ)之”之治則。楊氏臨證善用九六補(bǔ)瀉之法,即以捻針次數(shù)決定補(bǔ)瀉,補(bǔ)用九陽數(shù),瀉用六陰數(shù)。古人認(rèn)為,陽數(shù)奇屬天為補(bǔ),陰數(shù)偶屬地為瀉,故補(bǔ)法用九數(shù),瀉法用六數(shù),故治療痰證楊氏多行六陰數(shù)瀉法以瀉痰實(shí)。如“鴻臚呂