風濕熱的診斷和治療

風濕熱的診斷和治療同濟醫(yī)院心內科唐家榮概述

風濕熱（rheumaticfever，RF）通常被歸類為結締組織或膠原血管疾病。其解剖標志為膠原纖維以及結締組織的基質受損風濕過程可解釋為一種炎癥反應侵犯多個臟器：主要為心臟、關節(jié)和中樞神經系統。急性RF的臨床表現是在咽扁桃體A組鏈球菌（GAS）感染后約3周的潛伏期后發(fā)生流行病學RF的發(fā)病率與風心病的流行在不同國家有明顯差別。在本世紀初，美國RF發(fā)病率為100/10萬人口，1935～1960年為40－65/10萬，新近估計則＜2/10萬人工業(yè)化國家RF發(fā)病率的下降與非工業(yè)化國家該病持續(xù)的高發(fā)病率形成鮮明的對照RF和風心病發(fā)病率下降的可能原因：青霉素和其他抗生素的應用A組鏈球菌M型蛋白呈周期性出現和消失居住條件的改善，家庭和學校擁擠程度減少醫(yī)療條件的改進發(fā)病原因病原體在流行性鏈球菌咽炎有3％左右可并發(fā)風濕熱，散發(fā)的感染所致的RF則低得多已充分證實約1/3的急性RF是隨輕度，幾乎無癥狀的咽炎之后，58％患者無咽炎史從RF病人及其密切接觸者中分離出來的鏈球菌屬于M型1，3，5，6和18致風濕鏈球菌的M蛋白有可識別的結構特征：他們共有一長的終末抗原區(qū)，并含有與人心臟組織特別是肌膜蛋白和心肌肌球蛋白共有的抗原決定基宿主許多流行病學研究指出該病的家族傾向。這些觀察和更新的研究強烈提示RF易感性的遺傳基礎在99％RF病人由單克隆抗體檢測到一種特異性的B細胞同種抗原，而對照組14％陽性。此外，在不同人種，RF的易感性與HLA-DR1，2，3和4單倍型相聯病理RF急性期的特征為結締或膠原組織滲出和增殖性炎癥反應。它主要影響心臟、關節(jié)、腦以及皮和皮下組織。影響小血管的廣泛血管炎是常見的。但不像其他結締組織的血管炎，栓塞病灶不見于RF在膠原，其基本結構變化為纖維樣退行性變。結締組織的間質水腫，嗜伊紅染色，膠原纖維分解，碎裂成片，伴以單核細胞浸潤，包括大的修飾纖維組織細胞（ASChoff細胞）。有些組織細胞呈多核，形成巨大ASChoff細胞增殖期的ASChoff結節(jié)被認為是風濕性心肌炎的特定病證。它們可見于心臟的任何部位。但不見于其他受影響的器官如關節(jié)和腦。它們最多見于室間隔、左室壁或左心耳。ASChoff結節(jié)在一次風濕侵襲后可持續(xù)數年之久，即使病人已無新近的或急性的證據瓣膜組織的炎癥關系到風濕性心臟炎更常見的臨床癥狀。初期的炎癥導致瓣膜關閉不全心內膜炎的組織學發(fā)現包括瓣膜和腱索水腫及細胞浸潤。受累瓣膜透明樣變性致使其邊緣形成疣狀，妨礙瓣葉靠攏如炎癥持續(xù)，則瓣膜發(fā)生纖維化和鈣化，最終導致瓣膜狹窄

表1學齡兒童中風濕性心臟病地區(qū)發(fā)病率/1000人口

美國0.6日本0.7

亞洲（其它）0.4－21.0

非洲0.3－15.0

南美1.0－17.0表2風濕病的發(fā)病原理A組鏈球菌易感宿主咽扁桃體感染（非其他部位）遺傳的易感傾向感染強度存在特異的B細胞同種抗原活躍的抗體反應Ⅱ類HLA抗原的高發(fā)病率病原體的持續(xù)致風濕的菌株M型1，3，5，6，14，18，19，27和29M型蛋白的特殊結構特征長的終端抗原區(qū)與人心臟組織共有的抗原決定基厚的囊包裹著形成粘液樣菌落抗吞噬細胞診斷目前尚無特異的臨床實驗室或其它試驗足以確定RF的診斷。1944年，DuckettJones提出的RF的診斷標準，這些標準仍有價值。1992年修訂的Jones標準強調RF初次侵襲的診斷如果前面有GAS感染的證據，具有二項主要表現，或一項主要表現二項次要表現則提示急性RF的高度可能性表3初發(fā)風濕熱的診斷標準（1992年修訂的Jones標準）主要表現次要表現心肌炎臨床表現多關節(jié)炎關節(jié)痛，發(fā)熱舞蹈病實驗室檢查環(huán)形紅斑急性期反應物質增加，CRP皮下結節(jié)紅細胞沉降率，P-R間期延長

支持先前A組鏈球菌感染的依據咽拭培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性，鏈球菌抗體滴定度升高主要臨床表現心臟炎風濕性心臟炎為全心炎，不同程度地影響心內膜、心肌和心包。臨床上，風濕性心臟炎幾乎都伴以瓣膜炎的雜音心臟炎的嚴重程度是不同的。最嚴重者，可死于心力衰竭，更為常見者，心臟炎程度輕，其主要結果是隨后的心瓣膜瘢痕形成心臟炎常被看作RF的最特異表現

有一組報道心臟炎的診斷，72％病例通過聽診，91％病例由多普勒超聲心動圖作出需要強調的是超聲心動圖有過分診斷瓣膜關閉不全的危險，診斷風濕性心臟炎時應避免過分依賴這些工具瓣膜炎（心內膜炎）累及二尖瓣及/和主動脈瓣，二尖瓣的腱索是風濕性心臟炎最特征性的組成部分。二尖瓣關閉不全是風濕性心臟炎的標記主動脈瓣關閉不全不太常見，且通常伴以二尖瓣關閉不全遺留的瓣膜損害為RF病人的主要問題，且可導致頑固性心衰而需要手術干預心動過速是心肌炎的早期癥狀，但也可由于發(fā)熱或心力衰竭。暫時性心律失常可發(fā)生于心肌炎的病人，嚴重心肌炎或瓣膜關閉不全可導致心力衰竭。瓣膜、心肌或心包疾患造成嚴重的血流動力學變化時，可使心臟增大。心包臟層和壁層表面炎癥，可產生心包積液關節(jié)炎多關節(jié)炎為RF常見的主要表現，但特異性較小。它幾乎均為非對稱性、游走性，且影響大關節(jié)（膝、踝、肘和腕）它們的典型表現為腫脹、紅、熱、劇痛、活動受限和有觸痛。RF的關節(jié)炎是良性的，不引起永久的關節(jié)損害未經處理的病例，關節(jié)炎通常持續(xù)2－3周。風濕性關節(jié)炎的重要特點是對水楊酸有顯著反應如果病人用足夠的水楊酸治療48小時后未取得實質性的進步，則RF的診斷應屬可疑舞蹈病(chorea)近20％的RF可發(fā)生Sydenham舞蹈病、舞蹈病或小舞蹈病。在中樞神經系統風濕的炎癥過程特別累及基底節(jié)和尾核舞蹈病是RF的遲發(fā)表現，通常在鏈球菌感染后3個月或更長時間即使未經治療，此癥通常于1－2周緩解Sydenham舞蹈病的臨床特點為無目的和不隨意的運動，肌肉不協調和軟弱，以及感情復雜。當病人清醒時或在應激下，表現更為明顯，睡眠時可消失所有肌肉均可受累，但主要在面部和四肢。語言可能受影響，變得暴躁和躊躇吞吐。書寫字跡變壞，病人變得不合作和易怒環(huán)形紅斑見于＜5％的病人，這是一種短暫的，紅斑狀，不搔癢的疹子，中央蒼白，圍以圓的或匐行的邊緣。病灶的大小相差很大，主要在軀干和近側肢體，而不在顏面部，熱敷可誘發(fā)皮下結節(jié)見于3％的RF病人，多同時有心臟炎。呈堅硬、無痛、能自由移動的結節(jié)，約0.5～2.0cm皮下結節(jié)通常在關節(jié)的伸面（特別是肘、膝、腕），或在頭的枕部以及脊突上面。其覆蓋的皮膚可自由滑動，無色素變化，亦無炎癥早年和80年代RF主要表現相對發(fā)病率次要表現臨床表現發(fā)熱與關節(jié)痛是急性RF非特異的和常見的癥狀。它們的診斷價值有限，因為它們在其它疾病亦常可出現。當只存在一項主要表現時，它們可以支持RF的診斷。鼻衄和腹痛亦可常出現，但不包括在RF次要診斷標準內實驗室檢查1ESR和CRP在有心臟炎或多關節(jié)炎的病人急性期幾乎都增高，但在舞蹈病的病人常為正常。ESR在病程中的隨訪很重要，當風濕活動消退后它恢復正常ESR在貧血病人可增高，但在充血性心力衰竭病人可能不增高。CRP不受貧血或心力衰竭的影響2白細胞計數：增高3心電圖：急性RF病人常見P-R間期延長，此項單項出現不能診斷為心肌炎其它變化有：心動過速，AVB，QRS-T變化，但不列為次要表現4胸片：心臟大小，肺水腫征象5超聲心動圖：檢出心內膜，心肌，和心包受累情況先前的A組鏈球菌感染目前尚無一種實驗室檢查提供RF的特異診斷。因而確定有否鏈球菌感染如咽扁桃體GAS或抗鏈球菌抗體滴定度增高是重要的在診斷急性RF時，只有11％病人咽拭培養(yǎng)GAS陽性，最常用于抗體試驗者為抗鏈球菌溶血素（ASO）和抗脫氧核糖核酸酶B（anti－DNaseB）。兩種試驗的滴定度增高可持續(xù)數周至數月治療一般治療如有可能，病人要收住院作嚴密的觀察和適當的檢查。臨床休息通常是重要的，它可減少關節(jié)疼痛。在有心肌炎時，應避免劇烈的體育活動。臥床休息的時間因病情而定病人應接受至少10天青霉素治療，有PG過敏者予以紅霉素治療抗風濕治療長效青霉素120萬uim1次/月，療程因病情而定。RF伴心肌炎及殘留瓣膜疾患療程相對較長，RF不伴心肌炎者療程相對較短表4RF病人二級預防的延續(xù)時間疾病類型（RF）延續(xù)時間（長效青霉素）RF伴心肌炎及殘留瓣膜疾患至少在最后一次發(fā)作后10年或