胸科手術(shù)麻醉

胸科手術(shù)的麻醉中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科賀正華要求☆掌握剖胸及側(cè)臥位時(shí)呼吸、循環(huán)病理生

理的改變☆掌握胸科手術(shù)病人麻醉前的評(píng)估和準(zhǔn)備及胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)及基本要求☆熟悉單肺通氣的生理變化及單肺通氣

的術(shù)中管理☆熟悉常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理☆早在1913年第一臺(tái)開胸及肺葉切除術(shù)在氣管鏡協(xié)助下應(yīng)用氣管內(nèi)麻醉完成的☆1930年開始采用氣管內(nèi)導(dǎo)管☆1940年麻醉喉鏡使氣管內(nèi)麻醉和間斷正壓通氣逐漸普及，促進(jìn)了胸外科的發(fā)展胸科手術(shù)麻醉的發(fā)展歷史☆具有重要臨床價(jià)值的肌松藥促進(jìn)了控制性通氣的應(yīng)用☆50年代開始使用雙腔管，使肺膿腫，大咯血等濕肺病人能夠安全地進(jìn)行手術(shù)☆70年代以后血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的監(jiān)測(cè)在麻醉中的應(yīng)用，更使胸科手術(shù)的麻醉有了安全的保障胸科手術(shù)麻醉的發(fā)展歷史第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響EffectsoftheLateralDecubitusPositionandtheOpenChestonRespirationandCirculation1、開胸后呼吸生理改變

Respiratoryphysiologicchangesafteropenchest

開胸側(cè)肺萎陷(lungcollapse)

原因：胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷

影響：肺泡通氣及彌散面積銳減

（達(dá)正常面積的50%），肺萎陷

和缺氧可致缺氧性肺血管收縮（HPV）,

HPV代償有限，可致開胸側(cè)通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造成低氧血癥、呼吸性酸中毒

吸氣時(shí)：

健側(cè)胸腔負(fù)壓增大，使縱隔移向健側(cè)呼氣時(shí)：

健側(cè)胸膜腔負(fù)壓值減小促使縱隔移向

開胸側(cè)，呼吸愈劇烈，縱膈擺動(dòng)愈明

顯，對(duì)循環(huán)的影響愈大

縱隔移動(dòng)的原因：2、縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)(MediastinalShift)

概念：隨呼吸兩相的變動(dòng)使縱隔左右來(lái)回移動(dòng)，稱為縱隔擺動(dòng)。縱隔擺動(dòng)的幅度與呼吸運(yùn)動(dòng)度及肺組織的彈性和順應(yīng)性有關(guān)。影響：縱隔擺動(dòng)造成呼吸困難與低氧；心腔大血管的扭曲致靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量降低。氣管內(nèi)插管控制呼吸可以消除縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)(MediastinalShift)

概念：開胸引起縱隔擺動(dòng)，亦產(chǎn)生肺內(nèi)氣體的擺動(dòng)。吸氣時(shí)部分氣體從開胸側(cè)肺被“吸”入健側(cè)肺，呼氣時(shí)部分氣體從健側(cè)肺“呼”入開胸側(cè)肺，則開胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作和正常呼吸時(shí)完全相反,

此種情況稱為反常呼吸。

3、反常呼吸及擺動(dòng)氣(ParadoxicRespiration)來(lái)往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為“擺動(dòng)氣”(shiftgas)擺動(dòng)氣為無(wú)效腔氣體（不參加交換）氣流量的多少取決于胸壁開口大小氣體量增加時(shí)可導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積反常呼吸的嚴(yán)重程度與擺動(dòng)氣量及氣道阻力成正比反常呼吸及擺動(dòng)氣(ParadoxicRespiration)開胸后對(duì)循環(huán)功能的影響TheeffectofcardiovascularfunctionafterOpenchest心排血量降低(cardiacoutputdecreased)

★胸膜腔負(fù)壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負(fù)荷降低★心臟隨縱隔擺動(dòng)，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流★萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負(fù)荷降低★手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管心律失常(cardiacarrhythmias)

胸外科手術(shù)中常見(jiàn)的心律失常主要有竇性心律失常（過(guò)速、過(guò)緩甚至竇性停搏均可發(fā)生）、室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲等；偶見(jiàn)：束支傳導(dǎo)阻滯（多于術(shù)前即存在）、室顫甚至心跳驟停。開胸后對(duì)循環(huán)功能的影響

原因：★心排血量減少，血壓下降影響心肌血供★呼吸紊亂致低氧、二氧化碳蓄積★手術(shù)操作對(duì)心臟或大血管的直接刺激、壓迫、牽拉。

心律失常(cardiacarrhythmias)清醒狀態(tài)下側(cè)臥位臥側(cè)肺通氣量＞對(duì)側(cè)臥側(cè)肺血流量＞對(duì)側(cè)

(functionresidualcapacity;FRC下降

VA／Q比基本正常)側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響全麻下側(cè)臥位膈肌收縮功能下降或消失縱隔壓迫臥側(cè)肺

VA／Q比失常：臥側(cè)肺VA／Q下降上側(cè)肺VA／Q升高臥側(cè)肺通氣下降臥側(cè)肺血流增加側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響☆必要性★肺部并發(fā)癥最常見(jiàn)★圍術(shù)期死亡率居第二位★肺功能異常者并發(fā)癥是正常者23倍（切除肺病變，肺通氣面積↓；手術(shù)操作肺損傷，出血、水腫↑；術(shù)后疼痛，分泌物墜積或肺不張等.)第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一般情況臨床病史和體征及影像學(xué)檢查肺功能測(cè)定及血?dú)夥治雎樽砬霸u(píng)估術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素年齡超過(guò)60歲肥胖手術(shù)范圍大時(shí)間大于3小時(shí)手術(shù)種類吸煙一般情況的評(píng)估

★有無(wú)呼吸困難★有無(wú)哮喘，發(fā)作和治療情況★有無(wú)咳嗽、胸痛、咳痰★有無(wú)吞咽困難★胸片、CT臨床病史及影像檢查

★有無(wú)紫紺或杵狀指★有無(wú)氣管移位★有無(wú)插管困難征象★綜合輔助檢查有無(wú)肺不張和氣胸★有無(wú)喘鳴和干、濕啰音★有無(wú)感冒、發(fā)燒臨床體征★屏氣試驗(yàn)★吹氣試驗(yàn)★“平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)”

★臨床常用的指標(biāo)（TVC、FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV）肺功能測(cè)定☆FEV(用力呼氣量)

TVC☆FEV1:第一秒用力呼出氣量☆FVC(用力肺活量):

受試者從最大吸氣末開始快速用力呼氣,所呼出

的最大氣量☆FEV1/FVC:80%以上正常，低于70%為異常，低于60%實(shí)施麻醉宜謹(jǐn)慎肺功能測(cè)定☆MVV：FEV1x35,正常100-120L/min☆通氣儲(chǔ)量百分比：

（最大通氣量-平靜通氣量）/最大

通氣量x100%，正常>93%,<86%表示肺通氣儲(chǔ)備功能不足，<70%則術(shù)后可能發(fā)生呼吸功能不全肺功能測(cè)定★FVC<50%，F(xiàn)EV1/FVC<50%，肺切除術(shù)的預(yù)后差★FEV1/FVC<60%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高★如術(shù)前FEV1/FVC<50%、FEV1<2L、MVV<50%預(yù)計(jì)值、PaCO2>45mmHg、RV/TLV(余氣量/肺總量）>50%，全肺切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)↑肺功能測(cè)定全肺切除術(shù)的患者術(shù)前肺功能測(cè)定最低限度應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：★FEV1>

2L

、FEV1/FVC>50%★MVV

>80L/min或>50%預(yù)計(jì)值★RV/TLC<50%，預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1>

0.8L

不符合上述標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)行分側(cè)肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定★平均肺動(dòng)脈壓<35mmHg★運(yùn)動(dòng)后PaO2>

45mmHg運(yùn)動(dòng)時(shí)最大氧攝取量（VO2max

>20ml/(kg.min)肺功能測(cè)定★PaO2肺的氧合情況★PaCO2肺通氣功能★

A-aDO2肺換氣功能血?dú)夥治觥锿Ｖ刮鼰煛锟刂品尾扛腥?，盡力減少痰量★保持氣道通暢，防治支氣管痙攣常用的解痙和擴(kuò)張支氣管藥：

1）氨茶堿2）腎上腺糖皮質(zhì)激素3）色甘酸鈉

4）β2受體激動(dòng)藥麻醉前準(zhǔn)備★鍛煉呼吸功能★低濃度氧吸入★對(duì)并存的心血管方面情況進(jìn)行處理麻醉前準(zhǔn)備第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)及處理

★消除縱隔擺動(dòng)和反常呼吸

控制通氣全身麻醉★避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散

現(xiàn)在最好的方法是雙腔管單肺通氣及時(shí)吸引

一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求

盡可能縮小VA／Q比失常：★高濃度氧吸入，通氣量10ml/kg

定時(shí)膨脹塌陷肺

術(shù)側(cè)肺以不完全肺萎陷為宜★保持生理范圍內(nèi)的PaCO2

如出現(xiàn)PaCO2增高，不宜增大每次通氣量

可適當(dāng)增加通氣頻率PETCO2和SPO2監(jiān)測(cè)☆保持PaO2和PaCO2于基本正常水平

一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求

☆減輕循環(huán)障礙★增加輸液量★維持較高的CVP

★適當(dāng)麻醉深度★估計(jì)出血量

全肺切除患者避免急性肺水腫☆保溫

一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求

☆定義：?jiǎn)畏瓮庵感乜剖中g(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺進(jìn)行通氣的方法?！钸m應(yīng)癥★濕肺★支氣管胸膜瘺★胸腔鏡手術(shù)★肺葉\全肺手術(shù)(相對(duì)適應(yīng)癥)二、One-lungventilation單肺通氣☆非通氣側(cè)肺產(chǎn)生肺內(nèi)分流☆通氣側(cè)肺VA/Q異?！锶羧毖跣苑窝苁湛s（HPV）反應(yīng)良好，雙肺分流量約20-25％★若缺氧性肺血管收縮受損，雙肺分流量約≥25％☆若非通氣側(cè)肺病變?cè)絿?yán)重，分流量越小單肺通氣均有不同程度的肺內(nèi)分流（單肺通氣時(shí)，PaO2在67.5-70mmHg可接受）單肺通氣的生理變化

☆處理的原則：★減少非通氣側(cè)的肺血流★避免通氣肺的肺不張★避免通氣肺肺泡順應(yīng)性降低單肺通氣時(shí)呼吸管理★盡可能采用雙肺通氣★在由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)，應(yīng)先手控★通氣量適宜，一般8-10ml/kg★適當(dāng)增加呼吸頻率（比正常增加20％）★應(yīng)監(jiān)測(cè)PETCO2和SPO2及血?dú)夥治觥锶绨l(fā)現(xiàn)低氧血癥或PaO2↓，其處理：呼吸管理具體方法★停用氧化亞氮★檢查操作、導(dǎo)管、吸引★術(shù)側(cè)肺通氣：非通氣肺內(nèi)可用純氧吹脹，

然后關(guān)閉呼吸口，約20分鐘重復(fù)一次★通氣側(cè)適當(dāng)用PEEP呼吸，壓力≤5cmH2O

呼吸管理具體方法★如前處理無(wú)效，SPO2↓，通知術(shù)者雙肺通氣★術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈★單肺通氣恢復(fù)雙肺通氣時(shí)，進(jìn)行手法通氣使

非通氣側(cè)肺膨脹呼吸管理具體方法★可以滿意地實(shí)現(xiàn)肺隔離★保證手術(shù)野清晰★可以方便的實(shí)施肺分別管理技術(shù)★插管難度較大★吸痰較難★通氣阻力較大雙腔支氣管導(dǎo)管★可以用于任何年齡組★置管相對(duì)容易★氣道阻力小★術(shù)畢無(wú)需換管支氣管堵塞器(bronchialblocker,BB)★引導(dǎo)氣管插管★確定雙腔氣管導(dǎo)管的位置★深部吸引★處理困難氣道疑難病例纖維支氣管鏡在胸科麻醉中的應(yīng)用第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理AnestheticManagementforCommonThoracicSurgeryProcedures★麻醉方法★靜脈通道★體位★監(jiān)測(cè)★術(shù)中單肺通氣★關(guān)胸前檢查有無(wú)漏氣、膨肺★接水封瓶并再次膨肺肺部手術(shù)

肺葉切除腫瘤、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿瘍、結(jié)核瘤等麻醉選擇：靜吸復(fù)合全麻麻醉管理：☆麻醉深度管理☆呼吸管理★選口徑大的導(dǎo)管★變動(dòng)體位注意導(dǎo)管★防止支氣管痙攣★剖胸后肺萎陷注意手術(shù)操作☆循環(huán)管理：★負(fù)壓消失，回心血量減少★術(shù)者壓迫心臟、牽拉大血管影響回心血量★失血、粘連分離等?！顚?duì)于無(wú)肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散或堵塞危險(xiǎn)的病例，一般均可在氣管內(nèi)插管全麻下完成☆“濕肺”病人，插雙腔支氣管導(dǎo)管將病肺與健肺隔離☆肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，應(yīng)先作閉式引流；警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力肺葉切除濕肺病人的麻醉處理濕肺病人包括慢性肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊腫、肺結(jié)核大咯血☆問(wèn)題：★膿性分泌物進(jìn)入對(duì)側(cè)肺，造成感染播散★大量分泌物和血液引起呼吸道梗阻☆處理：★術(shù)前控制痰量，術(shù)中注意抽吸★平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)，避免嗆咳★單肺通氣☆選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管☆在術(shù)者切除全肺組織前應(yīng)將支氣管導(dǎo)管退回到氣管內(nèi)，避免被切斷。飄浮導(dǎo)管也應(yīng)在全肺切除前及時(shí)退出☆縫閉胸腔時(shí)應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等滲鹽水等液體☆安置胸腔引流管應(yīng)置于前胸上部，禁用負(fù)壓吸引引流裝置☆肺切除后輸液、輸血量均應(yīng)適當(dāng)控制全肺切除術(shù)☆低壓通氣☆引流通暢☆快速誘導(dǎo)☆插入雙腔支氣管導(dǎo)管支氣管胸膜瘺

二、食管手術(shù)

食道癌病人特點(diǎn)：高齡，常并發(fā)高血壓、心臟病、慢性支氣管炎等，進(jìn)食困難造成營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)麻醉的耐受性差，易發(fā)生誤吸和肺不張。手術(shù)特點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)、弓上吻合可能壓迫主動(dòng)脈，游離食道時(shí)對(duì)側(cè)胸膜可能被撕破。

麻醉處理：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免反流，積極維持血容量，及時(shí)補(bǔ)充失血，防止液體過(guò)量。術(shù)中操作注意血管的壓迫及牽拉反應(yīng)帶來(lái)的低血壓及心律失常，術(shù)后應(yīng)注意病人的通氣情況，必要時(shí)檢查對(duì)側(cè)胸腔有無(wú)氣胸。

二、食管手術(shù)☆食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的擴(kuò)大和食物殘留，極易發(fā)生誤吸性肺炎和肺不張☆食管裂孔疝病人由于食管下段括約肌張力低，易于出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流☆胸內(nèi)食管破裂及穿孔可因疼痛出現(xiàn)低血壓、呼吸急促、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及液氣胸☆食管切除術(shù)常將胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃脹氣影響呼吸功能