驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的的新定義及治療方案

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

的新定義及治療方案精選課件Contents目錄1234癲癇持續(xù)狀態(tài)定義癲癇持續(xù)狀態(tài)分類CSE的終止治療生命支持與重要器官保護5背景精選課件一、背景精選課件在所有癲癇患者中，SE發(fā)生率為1.1%～14%。病死率:國外—3％～33％。國內(nèi):西南部地區(qū)—15.8％。發(fā)作持續(xù)10min～29min，死亡率是2.6%；發(fā)作＞30min，死亡率為19%。發(fā)作后高達9%～20%的幸存者遺留嚴重的神經(jīng)功能障礙。一、背景精選課件SE是神經(jīng)科急危重癥之一，長時間的癲癇發(fā)作可繼發(fā)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、感染、呼吸循環(huán)功能衰竭、腦水腫、腦出血等。SE具有病情復雜、進展迅速、難以預測，以及高病死率和高致殘率的臨床特點。早期規(guī)范的藥物治療和系統(tǒng)全面的生命支持，能防止因癲癇發(fā)作時間過長導致的不可逆性腦損傷和重要臟器功能損害，是改變SE不良預后的關鍵。一、背景一、背景精選課件沒有提供SE發(fā)作持續(xù)時間的精確定義，而教科書、研究論文和臨床試驗等采用了不同的操作標準。傳統(tǒng)定義：

1903年：是指癲癇的嚴重程度，一次發(fā)作后短時間內(nèi)另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)(Clark和Prout)。1964年:癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或頻繁的發(fā)作形成固定的、長時間的癲癇狀態(tài)(ILAE)。1981年:癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或頻繁的反復發(fā)作，而且在發(fā)作間期意識沒有恢復(ILAE)。1993年：兩次或兩次以上的發(fā)作意識狀態(tài)沒有恢復或一次發(fā)作超過30min(美國癲癇基金會)。？二、癲癇持續(xù)狀態(tài)定義精選課件二、癲癇持續(xù)狀態(tài)定義缺乏自行終止這種狀態(tài)的內(nèi)在能力。

大于5min——50%——超過30min

驚厥持續(xù)5min以上，神經(jīng)元已發(fā)生損傷，尤其是GTCS。1999年Lowenstein等學者，都傾向于全面驚厥性發(fā)作持續(xù)5min就應考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)。精選課件Diagram2Diagram2二、癲癇持續(xù)狀態(tài)定義新定義：2001(ILAE-實用性定義):一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時間，或反復發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復到正?；€，即每次癲癇發(fā)作持續(xù)5min以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識未能完全恢復。Diagram2Diagram2二、癲癇持續(xù)狀態(tài)定義新定義：2015(ILAE-概念性定義):癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種源于癲癇終止機制失敗，或者起始機制導致異常持續(xù)的癲癇狀態(tài)(在時間點t1之后)；它是一種可導致許多遠期后果的狀態(tài)(在時間點t2之后)，根據(jù)癲癇的類型和持續(xù)時間，包括神經(jīng)元壞死、神經(jīng)元損傷和神經(jīng)元網(wǎng)絡改變。

包含兩個可操作性的含義：第一是癲癇發(fā)作時長和時間點(t1)，在該點之后癲癇發(fā)作應視為“連續(xù)的癲癇活動”。第二時間點(t2)是持續(xù)癲癇活動發(fā)作后將有一個長遠后果的風險。Diagram2Diagram2二、癲癇持續(xù)狀態(tài)定義發(fā)作類型t1(可能導致持續(xù)發(fā)作時間)t2(可能導致長期后果時間)強直-陣攣發(fā)作5min30min伴有意識障礙的局灶性發(fā)作10min＞60min失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)10～15min未確定t1表明SE的急診開始治療時間t2表明可預料的長時間發(fā)作后果時間三、癲癇持續(xù)狀態(tài)分類1945年Lennox首次報道失神持續(xù)狀態(tài)(AES)；1956年Gastaut首次報道復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(CPSE)；1962年國際癲癇會議將SE分為CSE和NCSE。NCSE：意識障礙或反應性障礙而無驚厥，持續(xù)至少30min，EEG應有持續(xù)性癲癇樣活動；對靜脈應用AEDs有可見的臨床及EEG效果。1985年中華醫(yī)學會第一屆全國癲癇學術會議：1、全身強直陣攣發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)；2、失神發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)；3、復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)；4、部分性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)。三、癲癇持續(xù)狀態(tài)分類癲癇持續(xù)狀態(tài)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)部分性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)▲單純部分性▲復雜部分性▲隱匿性▲典型失神性▲不典型失神性▲晚發(fā)性失神性1、根據(jù)癲癇發(fā)作類型簡單分類（2001年，ILEA）全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)部分性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)▲強直陣攣▲陣攣性▲強直性▲肌陣攣性▲邊緣性▲伴偏側輕癱的

偏側抽搐狀態(tài)Diagram2CSE：全身強直陣攣持續(xù)狀態(tài)NCSE：失神持續(xù)狀態(tài)(ASE)和復雜部分性持續(xù)狀態(tài)(CPSE)CPSE診斷標準：反復復雜部分性發(fā)作(CPS)，發(fā)作間意識部恢復，或持續(xù)朦朧狀態(tài)，周期性無反應或反應不完整(＞30min),EEG有反復出現(xiàn)的似CPS單次發(fā)作的表現(xiàn)，靜脈應用ADEs后臨床及EEG均迅速好轉。ASE診斷標準：主要癥狀為意識障礙，從淡漠、反應慢到消失，但無昏迷(＞30min)；EEG為失神樣改變，靜脈應用ADEs后臨床及EEG均迅速好轉。三、癲癇持續(xù)狀態(tài)分類Diagram22、根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間及治療反應早期SE

5min～30min確定性SE30min～60min難治性SE＞60min，對二線治療無效，需全身

麻醉治療。超難治性SE全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作，其

中包括減停麻醉藥過程中復發(fā)。

三、癲癇持續(xù)狀態(tài)分類3、根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類

三、癲癇持續(xù)狀態(tài)分類類型定義疾病類型急性癥狀性由急性腦病、腦損傷或全身性急性病因?qū)е履X膜炎、腦炎、電解質(zhì)紊亂、缺氧、外傷、中毒、卒中遠期癥狀性與既往腦損傷或靜止性腦部病灶有關腦發(fā)育異常、既往腦損傷、圍產(chǎn)期腦損傷、染色體病等進行性腦病與累及腦部的進展性疾病有關遺傳代謝性腦病、神經(jīng)變性病熱性符合兒童熱性驚厥診斷標準熱性驚厥隱源性/特發(fā)性原因不明或與遺傳有關

精選課件1、收集病例資料2、隨訪、整理資料四、CSE的終止治療4.1治療原則盡早治療，遵循CSE處理流程，盡快終止發(fā)作，

防止復發(fā)。查早CSE病因，處理促發(fā)因素。支持治療，維持呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡等，

預防并發(fā)癥。精選課件四、CSE的終止治療4.2院前治療(初始處理與治療，0～30min)首先應保持呼吸道通暢(氣道支持)有靜脈通道:地西泮10mg(2～5mg/min)，靜脈推注，

間隔10min重復一次。無靜脈通道:首選苯二氮?類地西泮:經(jīng)直腸給藥2～5歲:0.5mg/kg6～11歲:0.3mg/kg≥12歲:0.2mg/kg最大量:20mg咪達唑侖:肌肉注射:13～40kg=5mg＞40kg=10mg

鼻腔粘膜:0.2mg/kg

口腔黏膜:0.5mg/kg精選課件四、CSE的終止治療一般措施監(jiān)護生命體征:呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立大靜脈輸液通路；對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；實驗室檢查:全血細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血、血氣分析、AEDs血

藥濃度監(jiān)測等。

精選課件四、CSE的終止治療4.3院內(nèi)治療(初始治療，30～90min)2014年驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療(成人)中

國專家共識推薦意見：首選勞拉西泮0.1mg/kg(1～2mg/min)靜脈注射。若無勞拉西泮:可選地西泮10mg(2～5mg/min),后

續(xù)苯妥英鈉18mg/kg(<50mg/min)靜脈輸注。精選課件四、CSE的終止治療若無苯妥英鈉：可選地西泮10mg(2～5mg/min)靜脈注射，后續(xù)4mg/h靜脈泵注；或丙戊酸15～45mg/kg(<6mg/kg/min)靜脈推注，后續(xù)1～2mg/kg/min靜脈泵注；或苯巴比妥15～20mg/kg(50～100mg/min)靜脈注射；或左乙拉西坦1000～3000mg靜脈注射；或咪達唑侖10mg肌肉注射(靜脈通路無法建立時；B級推薦)。精選課件四、CSE的終止治療CSE終止標準:臨床發(fā)作終止，腦電圖癇性放電消失，患者意識恢復。CSE終止后:即刻予以同種或同類AEDs肌肉注射或口服藥物過渡治療，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦等；注意口服藥物的替換需達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(5～7個半衰期)。在此期間，靜脈藥物至少持續(xù)24h，并根據(jù)替換藥物的血藥濃度監(jiān)測結果逐漸減量。CSE治療期間推薦腦電圖監(jiān)測，以指導藥物治療。精選課件四、CSE的終止治療4.4院內(nèi)治療:RSE緊急處理一旦初始治療失敗，31%～43%的患者進入RSE，其中50%的患者可能成為Super-RSE。緊急處理:進入(神經(jīng))重癥監(jiān)護病房；氣管插管/機械通氣；保護重要器官系統(tǒng)和維持內(nèi)環(huán)境恒定。精選課件四、CSE的終止治療2014年驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療(成人)中國專家共識推薦意見：1.推薦選擇：咪達唑侖:0.2mg/kg靜脈注射，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注0.05～0.40mg/kg/h；或丙泊酚2～3mg/kg靜脈注射，可追加負荷劑量1～2mg/kg直至發(fā)作控制，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注4～10mg/kg/h。2.盡管戊巴比妥有證據(jù)顯示療效確切，但考慮到藥物不良反應，故不作為常規(guī)推薦。精選課件四、CSE的終止治療3.腦電圖監(jiān)測目標為腦電圖癇樣放電停止，并維持24～48h。4.RSE終止后，即刻予以口服AEDs，如左乙拉西坦、卡馬西平(或奧卡西平)、丙戊酸等單藥或聯(lián)合藥物治療。口服藥物的替換需達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(5～7個半衰期)，靜脈用藥至少持續(xù)24～48h，方可依據(jù)替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物。精選課件四、CSE的終止治療4.5院內(nèi)治療:Super-RSE治療常用麻醉麻醉藥物不能終止癲癇發(fā)作治療仍處于積極探索與研究階段精選課件四、CSE的終止治療1.氯胺酮麻醉劑：氯胺酮治療20例Super-RSE患者中，12例有效，8例失敗。氯胺酮最大的優(yōu)點是心血管抑制的不良反應少，但可能存在神經(jīng)毒性。當常用麻醉藥物治療無效或不能避免嚴重心血管不良反應時可試用。精選課件四、CSE的終止治療2.吸入性麻醉劑：異氟烷或醚氟烷治療30例Super-RSE患者中，27例有效，3例失敗。異氟烷和醚氟烷最大的優(yōu)點是容易掌控。當常用麻醉藥物治療無效時可試用，但須衡量治療風險，尤其是神經(jīng)毒性等嚴重不良反應。精選課件四、CSE的終止治療3.免疫調(diào)節(jié)劑:若考慮免疫介導機制參與的Super-RSE，可嘗試免疫調(diào)節(jié)劑。皮質(zhì)類固醇(靜脈注射甲潑尼龍1g，連續(xù)3～5d)治療37例Super-RSE患者中，31例有效，6例失敗，但其最佳劑量、療程和療效均不明確。靜脈注射免疫球蛋白(0.4mg/kg/d，連續(xù)3～5d)治療43例Super-RSE患者中，10例有效，33例失敗。血漿置換(置換1.0～1.5倍血漿容量，隔日1次，連續(xù)5～6次)治療14例Super-RSE患者中，12例有效，2例失敗。精選課件四、CSE的終止治療4.低溫:治療Super-RSE成人病例報道共10例，全部有效。低溫治療的理論基礎是神經(jīng)保護和減輕腦水腫。低溫(31℃～35℃)時需用麻醉藥物，正是低溫(持續(xù)20～61h)與麻醉藥物的聯(lián)合使臨床抽搐發(fā)作和腦電圖癇性放電有效控制。低溫和麻醉藥物均有心律失常、肺部感染、血栓形成、腸麻痹、酸堿和電解質(zhì)失衡等不良反應風險，但這些風險在輕度低溫(32℃～35℃)時可控。精選課件四、CSE的終止治療5.外科手術：外科手術病例報道36例，其中33例有效。手術治療不建議過早進行，當藥物治療完全無效2周時可考慮。當RSE患者存在多個癲癇起源灶時，手術治療須慎重。精選課件四、CSE的終止治療6.生酮飲食：2003年和2010年分別報道了15例兒童和4例成人對生酮飲食治療有效。通常的方法是禁食24h后，予以4:1生酮飲食，同時避免攝入葡萄糖(密切監(jiān)測血糖、血β羥丁酸和尿酮體水平)。生酮飲食與皮質(zhì)類固醇同時應用可抑制酮體生成。生酮飲食與丙泊酚同時應用可出現(xiàn)致命性丙泊酚輸注綜合征。精選課件四、CSE的終止治療2014年驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療(成人)中國專家共識推薦意見：1.推薦聯(lián)合多種治療方法控制Super-RSE，如氯胺酮麻醉和吸入性藥物麻醉(請麻醉科協(xié)助)、輕度低溫、免疫調(diào)節(jié)、外科手術和生酮飲食等，但須權衡利弊。2.聯(lián)合治療和手術患者須在神經(jīng)重癥監(jiān)護病房嚴密監(jiān)護。精選課件四、CSE的終止治療循證指南：兒童及成人驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(CSE)的治療——來自美國癲癇學會指南委員會的一份報告

精選課件四、CSE的終止治療精選課件四、CSE的終止治療精選課件四、CSE的終止治療精選課件五、生命支持與重要器官保護1.CSE患者在急診初始治療期間須加強監(jiān)測與治療；初始治療失敗后，須盡早收入NICU(A級推薦)。2.CSE患者初始治療后，需持續(xù)腦電圖監(jiān)測至少6h，以便發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)異常放電或NCSE；RSE患者麻醉劑治療時，需持續(xù)腦電圖監(jiān)測至少24～48h；SE和RSE患者在AEDs或麻醉劑減量過程中，仍需監(jiān)測持續(xù)腦電圖，其目的在于及時調(diào)整治療方案(B級推薦)。3.加強其他腦保護措施，特別是腦水腫的監(jiān)測與降顱壓藥物合理應用(A級推薦)。精選課件4.CSE患者需行呼吸功能監(jiān)測，如呼吸運動(頻率、幅度和節(jié)律)、呼氣末二氧化碳分壓(氣管插管患者)、脈搏氧飽和度和動脈血氣等，必要時氣管插管和(或)機械通氣；加強肺炎的預防與治療(A級推薦)。5.CSE患者需行循環(huán)功能監(jiān)測，特別是血壓的監(jiān)測，必要時給予血管活性藥物支持治療(A級推薦)。6.CSE患者需行肝功能監(jiān)測，必要時予以降血氨和降轉氨酶藥物治療(B級推薦)。五、生命支持與重要器官保護精選課件7.CSE患者需進行胃腸功能，特別是胃腸動力功能監(jiān)測，必要時鼻腸管喂養(yǎng)