局部晚期乳腺癌的治療

1局部晚期乳腺癌的治療精選課件2

醫(yī)學(xué)治療模式的演變

在乳癌治療實(shí)踐的體現(xiàn)

聽(tīng)說(shuō)的

經(jīng)驗(yàn)的

循證的

個(gè)體化治療精選課件3在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代

倡導(dǎo)個(gè)體化治療

循證醫(yī)學(xué)定義：“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和意愿，將這三者完美結(jié)合，做出治療決策?！?/p>

——ProfDavidSackett(循證醫(yī)學(xué)之父）精選課件4循證醫(yī)學(xué)EBM

Evidence-BasedMedicine最高等級(jí)（I級(jí)）多研究的匯總分析最可信但最難得到最低等級(jí)（V級(jí)）專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和個(gè)案報(bào)告最不可信但又非常重要精選課件5多學(xué)科合作共享資源為患者服務(wù)BCpatients資源共享Doctor傳統(tǒng)病理免疫組化分子病理HE/IHCFISH精選課件6新輔助化療是目前治療局部晚期乳腺癌的主要方法之一，隨著保乳手術(shù)率的增加，新輔助化療也常用于早期可手術(shù)乳腺癌，它不但是乳腺癌全身治療的一部分，降低了臨床分期，提高LABC的手術(shù)切除率，而且增加可手術(shù)乳腺癌的保乳機(jī)會(huì)，同時(shí)也可獲得體內(nèi)藥敏結(jié)果，為指導(dǎo)術(shù)后的輔助化療和判斷預(yù)后提供依據(jù)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，新輔助化療可以抑制腫瘤切除后遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶的增殖，減少腫瘤對(duì)化療的耐藥，從而提高腫瘤的療效。精選課件7Fisher等發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶切除后外周血循環(huán)中生長(zhǎng)因子的水平增高，從而促進(jìn)了轉(zhuǎn)移腫瘤的快速增長(zhǎng)；這種處轉(zhuǎn)移病灶的腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)及血循環(huán)中生長(zhǎng)因子的水平增高提示腫瘤原發(fā)病灶切除后，轉(zhuǎn)移灶中的大量周期外的G0期腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖期，轉(zhuǎn)移腫瘤可很快出現(xiàn)快速增長(zhǎng)的現(xiàn)象。精選課件8化療的方案選擇精選課件9不含曲妥珠單抗方案首選輔助方案：TAC方案多西他賽75mgm2IVd1表柔比星60mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺500mg/m2IVd1密集AC→密集紫杉醇方案多柔比星60mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd114天為1個(gè)周期序貫紫杉醇175mg/m2IV3小時(shí)d114天為1個(gè)周期精選課件10AC→紫杉醇方案多柔比星60mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天為1個(gè)周期序貫紫杉醇80mg/m2IV1小時(shí)d1每周1次TC方案多西他賽75mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天為1個(gè)周期AC方案多柔比星60mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天為1個(gè)周期研究表明TAC優(yōu)于TA或TC精選課件11有研究表明多西他賽、表柔比星、環(huán)磷酸胺、氟尿嘧啶聯(lián)合化療?？梢缘竭_(dá)更高的腫瘤切除率?；焺┝?多西他賽80mg/m2靜滴、表柔比星60mg/m2靜滴、環(huán)磷酰胺500mg/m2靜滴、氟尿嘧啶500mg/m2靜滴，每3周為l個(gè)周期。精選課件12療程最適宜的療程目前尚無(wú)定論,通常3-4個(gè)療程新輔助化療是比較適宜的。但從促使腫瘤達(dá)到完全緩解出發(fā),一些非隨機(jī)化的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在不增加化療毒性的前提下,對(duì)于新輔助化療有效的患者延長(zhǎng)至6~8個(gè)療程,可明顯提高腫瘤完全緩解率,從而更有助于提高其長(zhǎng)期生存率。精選課件13對(duì)于含曲妥珠單抗方案首選輔助方案：AC→T+曲妥珠單抗方案多柔比星60mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期序貫紫杉醇80mg/m2IV1小時(shí)每周1次，共12周加曲妥珠單抗4mg/kgIV，與第1次使用紫杉醇時(shí)一起用隨后曲妥珠單抗2mg/kgIV，每周1次，共1年；或者曲妥珠單抗6mg/kgIV，每3周1次，在完成紫杉醇治療之后應(yīng)用，共1年精選課件14TCH方案多西他賽75mg/m2IVd1序貫卡鉑AUC=6IVd121天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期加曲妥珠單抗4mg/kg，第1周隨后曲妥珠單抗2mg/kg，共17周隨后曲妥珠單抗6mg/kgIV，每3周1次，共1年精選課件15Her-2陽(yáng)性乳腺癌診療專家共識(shí)

曲妥珠單抗輔助治療用藥時(shí)機(jī)推薦AC-TH不適合蒽環(huán)藥物的患者可以用TCH也可以完成化療后開(kāi)始H輔助治療已經(jīng)結(jié)束,處于無(wú)病狀態(tài)的患者可以使用H(HERA)精選課件16Her-2陽(yáng)性乳腺癌診療專家共識(shí)

新輔助治療臨床應(yīng)用時(shí),要注意短期的使用可能獲得更高的pCR,但并不一定獲得更長(zhǎng)的無(wú)病生存,更難以確定OS的改善,也不能代替后續(xù)長(zhǎng)期的輔助治療設(shè)計(jì)方案要謹(jǐn)慎考慮科學(xué)性和倫理學(xué)原則精選課件17新輔助治療后的

術(shù)后輔助治療問(wèn)題HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者如果術(shù)前新輔助治療未用過(guò)曲妥珠單抗，術(shù)后輔助推薦曲妥珠單抗治療。術(shù)前新輔助治療用過(guò)曲妥珠單抗的患者，術(shù)后輔助推薦曲妥珠單抗，治療總療程1年。精選課件18部分化療藥物作用機(jī)制精選課件19已有研究表明ER陽(yáng)性的乳腺癌對(duì)化療的反應(yīng)沒(méi)有ER陰性的乳腺癌好多西他賽及表柔比星均是乳腺癌化療是最具活性藥物之一，有效率分別為59%、73%。:其中有關(guān)多西他賽的研究認(rèn)為,其對(duì)LABC新輔助化療的療效尤佳,甚至對(duì)于蒽環(huán)類無(wú)效的,仍有超過(guò)40%的有效率。在多西他賽和蒽環(huán)類的聯(lián)合新輔助化療的臨床研究報(bào)道中,腫瘤的總體緩解率可達(dá)40%-94%。精選課件20多西他賽屬紫杉烷類藥物，它能通過(guò)實(shí)質(zhì)上“凍結(jié)”細(xì)胞內(nèi)在骨架而抑制腫瘤細(xì)胞的分化，細(xì)胞骨架由微管組成，而微管在細(xì)胞周期中會(huì)適時(shí)發(fā)生裝配和分拆現(xiàn)象。多西他賽促使微管裝配并阻止微管分拆，由此抑制腫瘤細(xì)胞分化，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。同時(shí)其水溶性比紫杉醇好，抑制微管解聚解力也較紫杉醇大2倍，另外研究表明，多西紫杉醇與環(huán)磷酸胺聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用:多西他賽精選課件21表柔比星表柔比星主要是防止MRNA形成，抑制DNA、RNA的合成，對(duì)細(xì)胞周期階段均有作用，為細(xì)胞周期非特異性藥物;環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺為最常用的烷化劑類抗腫瘤藥，進(jìn)入體內(nèi)后，在肝微粒體酶催化下分解釋出烷化作用很強(qiáng)的氯乙基磷酞胺(或稱磷酸胺氮芥)，而對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用；氟尿嘧啶氟尿嘧啶為細(xì)胞周期特異性藥物，對(duì)增值細(xì)胞各期均有殺傷作用。精選課件22當(dāng)前，比較一致的意見(jiàn)是，新輔助化療后原發(fā)腫瘤的反應(yīng)和腋窩淋巴結(jié)變化情況是影響患者總生存率和無(wú)病生存率的主要預(yù)后因素。化療后，原發(fā)腫瘤消失(尤其病理學(xué)完全消失，即PCR)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰者的生存率明顯提高。Bear等研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)新輔助化療獲得PCR的患者才能獲得最終生存優(yōu)勢(shì)。因此，PCR成為衡量乳腺癌新輔助治療療效的關(guān)鍵指標(biāo)。新輔助化療療效評(píng)價(jià)精選課件23乳腺癌是激素依賴性腫瘤，它的生長(zhǎng)依賴于雌激素、孕激素。雌激素、孕激素受體是乳腺癌的預(yù)測(cè)因子和預(yù)后因子。不僅預(yù)測(cè)內(nèi)分泌治療療效，也有助于預(yù)測(cè)哪些患者可從新輔助化療中獲益。Berry等研究了6644例乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)ER陰性較ER陽(yáng)性患者接受新輔助化療更受益。新輔助化療前ER和PR狀態(tài)發(fā)生了改變，ER和PR在化療前陰性表達(dá)的病例在新輔助化療后轉(zhuǎn)為陽(yáng)性表達(dá)的比例大，而化療前陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性病例卻相對(duì)小，可能是由于受體陰性的乳腺癌細(xì)胞對(duì)新輔助化療更敏感，留下對(duì)化療不敏感的受體陽(yáng)性細(xì)胞。新輔助化療對(duì)雌激素、孕激素的影響精選課件24由于新輔助化療的廣泛應(yīng)用和深入研究,LABC的治療模式逐步從單純手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶螺o助化療+局部治療”的模式?！叭髦巍悲煼?。新輔助化療后,單純手術(shù)、單純放射治療或手術(shù)與放療相結(jié)合的