抗凝治療在CRRT中的應用

抗凝治療在危重癥患者

CRRT中的應用精選課件凝血功能障礙背景血流動力學不穩(wěn)定管路或濾器的理化性質(zhì)危重癥精選課件參考文獻管向東，孫冠青，陳娟。持續(xù)性腎臟替代治療抗凝技術的應用。中國實用內(nèi)科雜志，2012,6（32）：419~422唐萬欣，付平。連續(xù)性腎臟替代治療抗凝技術。中國實用內(nèi)科雜志，2009,3（29）：287~289彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653何松彬，鄧鶯.持續(xù)性腎臟替代治療抗凝方法的選擇和監(jiān)測。Chinesejournalofmedcinalguide，2012,14（7）：1160~1161WuMY；HsuYH，etal.Regionalcitrateversusheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementtherapy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJKidneyDis.2012V59N6:810-8

精選課件凝血機制123血流動力學不穩(wěn)定有效血容量不足血小板、凝血系統(tǒng)激活抗凝系統(tǒng)受損組織因子分泌吸附激活Ⅻ凝血因子空氣濾器血流動力學凝血功能管路和濾器管向東，孫冠青，陳娟。持續(xù)性腎臟替代治療抗凝技術的應用。中國實用內(nèi)科雜志，2012,6（32）：419~422唐萬欣，付平。連續(xù)性腎臟替代治療抗凝技術。中國實用內(nèi)科雜志，2009,3（29）：287~289精選課件目的危重癥的CRRT治療減少血栓抗炎血流動力學凝血功能清除毒素延長管路、濾器壽命減少血液及成分丟失不影響凝血功能UchinoS，F(xiàn)ealyN，BaldwinI，etal．Continuousvenovenoushemo-filtrationwithoutanticoagulation［J］．ASAIOJ，2004，50(1):76－80.AgarwalR，GuptaD．Anticoagulationinsepsis:islow-doseheparin

aseffectiveasactivatedproteinC?［J］．IntensiveCareMed，2005，31(9):1297－1298.精選課件CRRT中的抗凝技術肝素：肥大細胞分泌并存貯的多糖，與AT-Ⅲ結合作用于血栓素和Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ因子，從而發(fā)揮抗凝作用。全身肝素化：體外肝素化：魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白：100U肝素）前稀釋：首劑15~20mg，追加劑量5~10mg/h后稀釋：首劑20~30mg，追加劑量8~15mg/h精選課件CRRT中的抗凝技術肝素：監(jiān)測：活化凝血時間（ACT）維持在200~250s之間（較正常值延長50%）優(yōu)點：方便，過量可用魚精蛋白拮抗缺點：出血發(fā)生率高，血小板減少10%~30%精選課件CRRT中的抗凝技術低分子肝素：普通肝素經(jīng)酶解后純化得到，分子量4000~6000Da。主要作用于Ⅹ因子，對Ⅱ因子（血栓素）的作用較肝素弱。劑量：首劑15~20U/kg，追加劑量5~10U/kg/h監(jiān)測：Xa因子優(yōu)點：半衰期長，引起出血及血小板減少風險較低，可用于有出血傾向的患者。缺點：缺少特效拮抗劑，監(jiān)測Xa因子精選課件CRRT中的抗凝技術入選：AKI12例，MODS7例，SAP6例，感染2例，其他3例A：APTT延長、BPC減少等有出血風險9例-局部肝素B：活動性出血6例-無肝素抗凝C：15例-低分子肝素組別APTT（S）BPC（109/L）壽命（h）治療前治療后治療前治療后A46.5±12.6347.5±11.4669.9±19.671.4±22.39.20±1.49B51.1±12.1054.4±15.8888.3±30.787.2±25.46.87±1.88C38.6±11.6671.2±116.23111.4±49.597.4±36.410.11±3.22何松彬，鄧鶯.持續(xù)性腎臟替代治療抗凝方法的選擇和監(jiān)測。Chinesejournalofmedcinalguide，2012,14（7）：1160~1161精選課件CRRT中的抗凝技術入選：AKI13例，MODS8例，SAP4例，感染3例，其他3例A：APTT延長、BPC減少等有出血風險9例-局部肝素B：活動性出血6例-無肝素抗凝C：15例-低分子肝素組別APTT（S）BPC（109/L）壽命（h）治療前治療后治療前治療后A47.3±11.6248.6±10.9369.8±19.571.2±21.49.17±1.55B50.8±13.1152.6±14.8987.3±30.688.1±24.26.88±1.96C39.9±10.7870.1±115.20110.3±48.898.6±37.510.07±3.13潘淑杰，國春玲，等.持續(xù)性腎臟替代治療抗凝方法的選擇。Chinaforeignmedicaltreatment，2011,3（11）：36~37精選課件CRRT中的抗凝技術枸櫞酸鈉：抗凝機制：

與Ca2+（Ⅳ因子）螯合，使管路、濾器內(nèi)游離Ca2+<0.3mmol/L，阻斷血液凝固過程。2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉精選課件CRRT中的抗凝技術枸櫞酸鈉：優(yōu)點：體外抗凝，效果確切，延長濾器壽命，生物相容性好，無肝素相關的血小板降低，抑制補體激活，具有抗炎和抗氧化作用。缺點：肝功能不全時使用受限，代謝性堿中毒，代謝性酸中毒，高鈉血癥精選課件CRRT中的抗凝技術枸櫞酸鈉：劑量：初始泵速：血流速度的2%~2.5%，使其濃度在管路中保持在3~5mmol/L，鈣離子濃度在0.2~0.4mmol/L調(diào)整：鈣離子<0.2mmol/L，輸注速度降低5ml/h鈣離子在0.2~0.4mmol/L，輸注速度不變鈣離子在0.41~0.5mmol/L，輸注速度增加5ml/h鈣離子>0.5mmol/L，輸注速度增加10ml/h精選課件CRRT中的抗凝技術鈣離子監(jiān)測：

只有補充足量鈣離子才可能恢復正常的凝血功能和防止機體出血。鈣劑補充：1.枸櫞酸螯合；2.生理情況下60%血清鈣被透析清除。劑量：靜脈端輸注10%葡萄糖酸鈣，為枸櫞酸泵速的6.1%，大約初始速度為8.8~11.1ml/h，維持動脈標本游離鈣濃度1.0~1.2mmol/L精選課件CRRT中的抗凝技術H（肝素）組：10~15U/kg，維持劑量為3~15U/kg/hL（低分子肝素）組：0.4mlq8hR（枸櫞酸鈉）組：根據(jù)血流速度調(diào)整泵速組別例數(shù)濾器壽命（h）費用（元/h）H5047.50±18.1788.33±16.73L4949.05±19.6588.74±18.70R4864.95±9.5174.84±4.89彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各組濾器壽命及血濾費用精選課件CRRT中的抗凝技術組別Bun（mmol/L）Cr（μmol/L）治療前治療后治療前治療后H16.36±6.359.39±1.53315.5±129.35205.61±72.55L18.41±14.287.33±4.10197.7±156.49130.71±150.61R13.98±10.428.95±4.36182.45±144.27132.83±99.99彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各組Bun及Cr濃度（μmol/L）精選課件CRRT中的抗凝技術組別4h8h12h24hH18.68±10.5620.07±13.0816.50±6.399.53±1.34L16.76±5.8415.54±3.8015.85±6.7112.09±5.77R24.73±10.5325.61±12.6917.31±10.1910.08±4.15彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各組廢液中Bun濃度（mmol/L）精選課件CRRT中的抗凝技術組別4h8h12h24hH364.00±167.70376.67±189.43328.67±89.92200.33±139.99L257.83±232.22213.17±136.66246.00±240.34198.33±191.81R334.30±196.21301.80±225.67192.90±154.29107.10±87.74彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各組廢液中Cr濃度（μmol/L）精選課件組別例數(shù)活動性出血血小板減少例數(shù)百分比例數(shù)百分比H501020%24%L49816.3%12%R480000CRRT中的抗凝技術彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653血液相關副反應精選課件CRRT中的抗凝技術Ⅱ因子拮抗劑：阿加曲班人工合成Ⅱ因子拮抗劑，既能抑制游離的凝血酶，又能抑制與血凝塊結合的凝血酶，有效抑制凝血酶誘導的血小板聚集、黏附和釋放。急性HIT或亞急性HIT的患者，建議使用阿加曲班優(yōu)于其他非肝素抗凝劑。水蛭素來源于水蛭唾液的多肽，與凝血酶結合，形成無活性復合物，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化及凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ。

HeinOV，vonHeymannC，DiehlT，etal．Intermittenthirudinver-suscontinuousheparinforanticoagulationincontinuousrenalre-placementtherapy［J］．RenFail，2004，26(3):297－303精選課件CRRT中的抗凝技術萘莫司他：

蛋白酶抑制劑，能抑制Ⅹ因子和Ⅻ因子