肢端肥大癥課件

肢端肥大癥

Acromegaly浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科張哲肢端肥大癥教學(xué)目標(biāo)了解肢端肥大癥的定義、病因與發(fā)病機(jī)制掌握肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)熟悉肢端肥大癥的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查掌握肢端肥大與巨人癥的鑒別診斷熟悉肢端肥大癥的治療方法教學(xué)目標(biāo)了解肢端肥大癥的定義、病因與發(fā)病機(jī)制定義生長(zhǎng)激素（GH）持久過度分泌，引起軟組織、骨骼以及內(nèi)臟的增生肥大及內(nèi)分泌代謝紊亂。臨床上以面貌粗陋、手足厚大，皮膚粗厚，頭痛眩暈，蝶鞍增大，顯著乏力等為特征。發(fā)病在青春期前，骨骺部未閉合者為巨人癥（Gigantism）；發(fā)病在青春期后，骨骺部已閉合者為肢端肥大癥(Acromegaly)

定義生長(zhǎng)激素（GH）持久過度分泌，引起軟組織、骨骼以及內(nèi)臟的流行病學(xué)資料本病并不罕見，占垂體瘤中第二位年發(fā)病率：3-4/百萬人口患病率：40-125/百萬人口男女之比為1.1:1發(fā)病年齡在肢端肥大癥中以31~40歲組最多，21~30歲、41~50歲次之死亡率較正常人群增加2-2.5倍流行病學(xué)資料本病并不罕見，占垂體瘤中第二位疾病的認(rèn)識(shí)朱元璋畫像1567年JohannesWier首次描述臨床癥狀1886年P(guān)ierreMarie診斷了首例肢端肥大疾病的認(rèn)識(shí)朱元璋畫像1567年JohannesWier病因GH腺瘤，GH/PRL細(xì)胞混合腺瘤、促泌乳生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤GH細(xì)胞增生，腺癌異位GH分泌（胰島細(xì)胞癌）異位GHRH分泌瘤（下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，支氣管類癌，胰島細(xì)胞瘤）單基因缺陷病如MEN-1型，McCune-Albright綜合癥，Carney綜合癥垂體性垂體外其他疾病病因GH腺瘤，GH/PRL細(xì)胞混合腺瘤、異位GH分泌（胰臨床表現(xiàn)

過度的生長(zhǎng)發(fā)育：身高、體重成比例增長(zhǎng)（僅見于巨人癥）特殊面容：面長(zhǎng)、顴高、鼻肥、唇厚、舌肥、顎突、皮厚、骨粗

內(nèi)臟肥大：心、肝、呼吸道

代謝異常：糖耐量異常、高甘油三脂血癥、骨質(zhì)疏松先增高后垂體破壞或垂體卒中導(dǎo)致垂體促激素分泌的不足：

垂體性甲減，繼發(fā)性皮質(zhì)功能減退和性腺功能減退頭痛、視物模糊、視野缺損、眼外肌麻痹、復(fù)視以及下丘腦功能障礙激素增高激素不足中樞壓迫臨床表現(xiàn)過度的生長(zhǎng)發(fā)育：身高、體重成比例增長(zhǎng)（僅見肢端肥大癥課件肢端肥大癥課件肢端肥大癥課件肢端肥大癥課件肢端肥大癥課件病程特點(diǎn)形成期（青少年期）和衰退期（4-5年）丑陋早衰低壽易死于繼發(fā)感染、糖尿病并發(fā)癥、心血管死亡病程特點(diǎn)形成期（青少年期）和衰退期（4-5年）肢端肥大癥對(duì)心血管疾病的影響水鈉滯留導(dǎo)致高血壓心臟肥大、左心室功能不全、心力衰竭動(dòng)員脂肪供能，血脂增高血膽固醇、游離脂肪酸常較高拮抗胰島素作用，葡萄糖利用減少，肝糖原異生增加導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病促進(jìn)代謝，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增高肢端肥大癥對(duì)心血管疾病的影響水鈉滯留導(dǎo)致高血壓診斷典型的癥狀及體征內(nèi)分泌激素水平測(cè)定影像學(xué)定位診斷典型的癥狀及體征內(nèi)分泌激素檢查

GH持續(xù)增高，>20μg/L（正常<2.5【5】

μg/L），建議選用靈敏度≤0.05ug/L的方法GH增高者行75g葡萄糖，0，30，60，90，120分鐘測(cè)定血GH，谷值水平不被抑制到1【5】μg/L以下明顯升高（年齡和性別匹配的正常值），反應(yīng)24小時(shí)GH分泌水平，比單次測(cè)定GH更可靠。血漿GH測(cè)定葡萄糖抑制試驗(yàn)血IGF-1腦脊液中GH﹥2.6μg/L者，提示垂體GH瘤已向鞍上擴(kuò)展腦脊液GH測(cè)定內(nèi)分泌激素檢查GH持續(xù)增高，>20μg/L（正影像學(xué)定位垂體下丘腦MRI:下丘腦垂體的體積形態(tài)輪廓，垂體腺瘤大小及與鄰近器官的關(guān)系，檢出率高于CTCT:內(nèi)臟大小功能的評(píng)估，也用于評(píng)估垂體腺瘤大小以及與鄰近器官的關(guān)系X線：是否有蝶鞍侵犯，床突侵蝕，指端骨叢毛狀，顱骨、長(zhǎng)骨、脊柱骨的增厚，骨質(zhì)疏松改變影像學(xué)定位垂體下丘腦MRI:下丘腦垂體的體積形態(tài)輪廓，垂體腺肢端肥大癥課件肢端肥大癥課件其他檢測(cè)其他垂體功能的評(píng)估：PRL,FSH,LH,TSH,ACTH以及相應(yīng)的靶腺功能測(cè)定。如有多尿、煩渴、多飲需要評(píng)估垂體后葉功能視野、視力檢查并發(fā)癥的檢查：血壓、血脂、心電圖、心超、呼吸睡眠功能其他檢測(cè)其他垂體功能的評(píng)估：鑒別診斷類肢端肥大癥手足皮膚骨膜肥厚癥鑒別診斷類肢端肥大癥治療

三種治療方式手術(shù)治療放射治療藥物治療兼顧療效最大化和垂體功能的保護(hù)，選擇個(gè)體化的治療方案治療三種治療方式手術(shù)的適應(yīng)癥微腺瘤沒有侵犯的大腺瘤有嚴(yán)重急性腫瘤壓迫癥狀（視功能進(jìn)行性下降或復(fù)視）以及垂體功能減退，應(yīng)及早手術(shù)手術(shù)不能治愈且有局部壓迫癥狀的大腺瘤可行腫瘤的部切，后續(xù)藥物或放療一般來說，只要確診皆適合手術(shù)，首選。手術(shù)的適應(yīng)癥微腺瘤手術(shù)的方式經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除傳統(tǒng)的顯微手術(shù)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)開顱手術(shù)術(shù)前生長(zhǎng)抑素類似物的使用，神經(jīng)導(dǎo)航以及術(shù)中核磁共振術(shù)可以提高手術(shù)切除率手術(shù)的方式經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除藥物治療的適應(yīng)癥術(shù)后未緩解人群的首選輔助治療，尤其是育齡期婦女不適合手術(shù)的患者全身情況差、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、嚴(yán)重并發(fā)癥如心肌病不愿意手術(shù)的患者，如恐懼手術(shù)預(yù)計(jì)無法切除的大腺瘤，但無腫瘤壓迫癥狀手術(shù)前準(zhǔn)備尤其適合大腺瘤，有心肺并發(fā)癥的患者放療后過渡階段藥物治療的適應(yīng)癥術(shù)后未緩解人群的首選輔助治療，尤其是育齡期婦藥物種類和劑量生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽（octreotide）:為長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物，治療1

周后80%～90%患者癥狀改善。治療3～30周后，垂體瘤可縮小20%～54%，但停藥后易復(fù)發(fā)，一般為每6～8h皮下給藥1次，每次50～

25μg。蘭曲肽（lanreotideSR）多巴胺激動(dòng)劑溴隱亭：可改善70%～90%的病人癥狀和糖代謝，一般從小劑量開始，用量為10～20mg/d。

卡麥角林(cabergoline)

培高利特（pergolide)GH受體拮抗劑

pigvisoment每日20mg

藥物種類和劑量生長(zhǎng)抑素類似物放療的適應(yīng)癥不適首選（起效慢，垂體功能低下）常用于手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)腫瘤的輔助治療不適合手術(shù)患者

放療的適應(yīng)癥不適首選（起效慢，垂體功能低下）治療目標(biāo)生化正常

隨機(jī)GH<1.0ng/ml,IGF-1正?；劳雎式档涂刂颇[瘤體積癥狀緩解保留垂體功能治療目標(biāo)生化正常以往的治療目標(biāo)一般控制：指隨機(jī)血GH小于5μg/L，口服葡萄糖抑制試驗(yàn)GH谷值小于2μg/L，IGF-1水平正常嚴(yán)格控制：指隨機(jī)血GH小于2.5μg/L，口服葡萄糖抑制試驗(yàn)GH谷值小于1μg/L，IGF-1水平正常以往的治療目標(biāo)一般控制：指隨機(jī)血GH小于5μg/L，口服葡萄肢端肥大癥治療流程圖肢端肥大癥治療流程圖教學(xué)目標(biāo)了解肢端肥大癥的定義、病因與發(fā)病機(jī)制掌握肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)熟悉肢端肥大癥的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查掌握肢端肥大與巨人癥的鑒別診斷熟悉肢端肥大癥的治療方法教學(xué)目標(biāo)了解肢端肥大癥的定義