抗菌素在急診應(yīng)用

抗菌素在急診應(yīng)用內(nèi)容急診科常用的抗菌藥物急診科不合理應(yīng)用抗菌藥物的狀況常見急性感染性疾病的抗菌藥物選擇2內(nèi)容急診科常用的抗菌藥物急診科不合理應(yīng)用抗菌藥物的狀況常見急性感染性疾病的抗菌藥物選擇3急診科常用的抗菌藥物—β-內(nèi)酰胺類(1)汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2012年4急診科常用的抗菌藥物—β-內(nèi)酰胺類(2)汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2012年5急診常用的抗菌藥物

—氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2012年6內(nèi)容急診科常用的抗菌藥物急診科不合理應(yīng)用抗菌藥物的狀況常見急性感染性疾病的抗菌藥物選擇7重視急診科感染診治的原因感染病人構(gòu)成最豐富、最復(fù)雜CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴(yán)重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論CAI/HAI，常滯留急診科8感染性疾病仍是威脅人類健康的重要疾病急診就診病因的第一位急診感染或合并急性感染9感染性疾病仍是威脅人類健康的重要疾病肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科行初始診治復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(中空臟器穿孔/損傷)是外科常見病膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)10抗感染治療面臨的問題和困惑－診斷/治療微生物學(xué)診斷較困難缺乏局域藥敏資料特殊致病菌的檢測困難留送標(biāo)本不當(dāng)和解讀報告困難認(rèn)識誤區(qū)：重癥感染＝醫(yī)院感染，醫(yī)院感染＝耐藥菌感染疾病診斷不明或延遲診斷預(yù)防用藥混亂忽視CAI中非典型菌、病毒及混合感染問題，濫用抗生素靜脈用藥比例過高或從不序貫口服復(fù)雜問題簡單化，忽視方案個體化面對危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案治療11急診科抗菌藥物使用誤區(qū)（1）發(fā)熱=抗菌藥物處方

—感冒發(fā)熱應(yīng)用抗菌藥物比比皆是廣譜抗菌藥物優(yōu)于窄譜抗菌藥物—廣譜β-內(nèi)酰胺類治療非典型病原體感染無效新的比老的好

—PG仍是治療梅毒的首選藥物12急診科抗菌藥物使用誤區(qū)（2）貴的比便宜的好

—多西環(huán)素（強力霉素）、米諾環(huán)素（美滿霉素）治療恙蟲病價廉物美用的種類越多越能有效控制感染—藥物相互作用—增加不良反應(yīng)13急診科抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀（1）首選抗菌藥物不恰當(dāng)—不了解“3譜”（疾病病原譜、細菌藥敏譜、抗菌藥物抗菌譜）—阿奇霉素治療尿感？頻繁更換抗菌藥物—同一醫(yī)生頻繁更換—不同醫(yī)生頻繁更換14急診科抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀（2）聯(lián)合用藥不合理繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類）+速效抑菌劑（四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素）不合理15急診科抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀（3）給藥劑量及間隔不合理—Bid=q12hTid=q8h—濃度依賴性：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等

阿米卡星0.2ivdripBid？—時間依賴性：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類

PG640萬UivdripQd？（200萬u,q6h

）頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid？（2.0g,q6h

）如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差16急診科抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀（4）抗菌藥物與其他藥物配合不當(dāng)—頭孢克洛/泊肟+含鋁或鎂抗酸劑前者吸收減少頭孢唑啉/甲肟+速尿增強腎毒性頭孢曲松/哌酮+飲酒或含乙醇藥物雙硫侖樣作用—喹諾酮類+氫氧化鋁、硫酸亞鐵吸收減少+茶堿類降低茶堿清除率+布洛芬、奈普生易發(fā)生嚴(yán)重的CNS不良反應(yīng)17急診科抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀（4）抗菌藥物與其他藥物配合不當(dāng)—大環(huán)內(nèi)酯類+卡馬西平和丙戊酸鈉使后者濃度或其副作用增加+辛伐他汀橫紋肌溶解+西沙必利QT間期延長，甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速18急診科抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀（5）一旦有效就停藥—治療扁桃體炎療程不足（應(yīng)>10d）—治療上尿路感染療程不足（應(yīng)2w）不結(jié)合臨床情況用藥—把二重感染（如霉菌性陰道炎）誤為細菌感染未愈，抱薪救火（注意尿標(biāo)本合格）19抗菌藥物不合理應(yīng)用的后果抗感染治療失敗毒副作用增強導(dǎo)致細菌產(chǎn)生耐藥性醫(yī)療費用增加醫(yī)療資源浪費2021關(guān)于抗菌藥物皮試的問題青霉素皮試僅預(yù)測I型變態(tài)反應(yīng)即刻型反應(yīng)（過敏性休克）延緩型反應(yīng)（皮疹、接觸性皮炎、表皮癬菌群癥樣反應(yīng)）血清病型反應(yīng)其他過敏反應(yīng)（可引起出血、過敏性紫癜、肝腎損害、心衰等）

頭孢菌素類皮試意義未獲肯定

2122青霉素與頭孢菌素交叉過敏發(fā)生率＜10%青霉素皮試陽性或非嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，在確有指征并嚴(yán)密觀察下可應(yīng)用頭孢菌素注意藥物質(zhì)量不高（雜質(zhì)）所造成的過敏22急診科如何合理選擇抗菌藥物充分掌握抗菌藥物特性熟悉疾病可能致病菌明確患者的生理與病理狀況有指南則結(jié)合指南正確選擇初始治療方案23內(nèi)容急診科常用的抗菌藥物急診科不合理應(yīng)用抗菌藥物的狀況常見急性感染性疾病的抗菌藥物選擇24支氣管擴張合并感染2526CAP患者的病原學(xué)特點門診無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌(具備相應(yīng)危險因素)肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、呼吸道病毒、混合感染門診有基礎(chǔ)疾病和非ICU住院患者ICU住院患者中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10)：865-871CAP根據(jù)病情分級、分層，其病原體分布情況有所不同，致病菌類型復(fù)雜多樣2627急診專家共識

—CAP門診患者治療方案（1）*DRSP感染的危險因素：年齡＞65歲或＜2歲、3個月內(nèi)曾用β-內(nèi)酰胺類、患有內(nèi)科慢性疾病，酗酒、免疫抑制狀態(tài)、接觸過托幼中心兒童中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712728急診專家共識

—CAP門診患者治療方案（2）*基礎(chǔ)疾?。郝孕摹⒎?、肝、腎疾病、糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、脾臟缺如、免疫抑制提示對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥肺炎鏈球菌感染發(fā)生率較高的區(qū)域(如中國和大部分亞太地區(qū))的門診患者應(yīng)按有基礎(chǔ)疾病的門診治療方案：單獨使用呼吸喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712829急診專家共識

—CAP住院患者治療方案（1）中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712930急診專家共識

—CAP住院患者治療方案（2）中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類：頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南302007中國AECOPD診治指南推薦中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組31推測呼吸道感染可能致病菌中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-65532尿路感染根據(jù)感染部位：單純性上尿路感染（腎盂腎炎）單純性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）根據(jù)病程：急性和反復(fù)發(fā)作性急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌復(fù)雜性尿路感染病原菌除仍以大腸埃希菌為多見（30%-50%）外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等33尿路感染治療原則抗菌治療前留取清潔中段尿，做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。初治時按常見病原菌給藥；必要時在獲知藥敏結(jié)果后調(diào)整用藥。急性膀胱炎、尿道炎初發(fā)者，治療宜用毒性小、口服方便，價格較低的抗菌藥物，療程通常為3-5天。急性腎盂腎炎宜注射給藥，療程≥2周，一般2-4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程常需4-6周。對抗菌藥物治療無效的患者應(yīng)進行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。34尿路感染病原體治療35急性感染性腹瀉治療原則病毒及細菌毒素（如食物中毒等）引起者無需用抗菌藥物。留取糞便做常規(guī)檢查與細菌培養(yǎng)后，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。療效不滿意者根據(jù)培養(yǎng)+藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時補充液體及電解質(zhì)。輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服。

36急性感染性腹瀉病原治療37細菌性腦膜炎主要病原菌38細菌性腦膜炎治療原則抗菌藥物前必須進行腦脊液涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)及血培養(yǎng)。盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗性治療，后根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。選用易透過血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。療程因病原菌不同而異：流腦一般5-7天，肺鏈腦膜炎在體溫正常后繼續(xù)用藥10-14天；革蘭陰性桿菌腦膜炎≥4周；繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎需4-6周39細菌性腦膜炎病原治療40腹腔感染急性膽囊炎及膽道感染細菌性肝膿腫急性腹膜炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）急性胰腺炎繼發(fā)細菌感染急性盆腔炎41腹腔感染的治療原則抗菌治療前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)。盡早開始抗菌經(jīng)驗性治療，選用能覆蓋腸桿菌科、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，無應(yīng)用抗菌藥物指征；繼發(fā)細菌感染時需用抗菌藥物。保持病灶部位引流通暢，有手術(shù)指征者行外科處理。初始治療時需靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌注。42腹腔感染的病原治療43JosephSetal.ComplicatedInt