臨床輸血應(yīng)注意的問題

臨床輸血應(yīng)注意的問題輸血科陳盛亭整理課件我院輸血申請過程中常存在的問題①輸血指征掌握不夠準(zhǔn)確，

整理課件②少數(shù)醫(yī)師仍固執(zhí)地要求全血，

整理課件③用新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液進行全血再構(gòu)成（表現(xiàn)為輸血處方上一定量的紅細(xì)胞懸液加等量的血漿），

整理課件④一次領(lǐng)血或血漿量太多，以致長時間放在病區(qū)工作臺上，影響血液質(zhì)量，也易使血液滋生細(xì)菌。紅細(xì)胞出庫后在室溫下放置不要超過30分鐘，新鮮冰凍血漿融化后在10℃中放置不要超過120分鐘。冰凍血漿融化后不得再放回冰箱冷凍。衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定：血液出庫后不得退回。因此輸血科結(jié)合臨床實際工作的可操作性，規(guī)定：一般情況下每張?zhí)幏郊t細(xì)胞不超過2個單位、血漿不超過400ml。整理課件⑤沒有嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審批制度?！遏吣洗髮W(xué)附屬第一醫(yī)院合理輸血督查制度》(暨一醫(yī)[2005]134號)規(guī)定：每次用血由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主治醫(yī)師同意并簽名。一次申請輸血量大于600毫升須經(jīng)?？浦魅魏炞滞?、大于2000毫升須經(jīng)輸血科會診同意，緊急搶救者除外。整理課件上述文件以及《暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血管理辦法》(暨一醫(yī)[2005]135號)規(guī)定，對出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的患者，當(dāng)班醫(yī)師、護士應(yīng)及時填寫輸血不良反應(yīng)報告單，并送輸血科保存。請廣大醫(yī)護人員切實執(zhí)行輸血不良反應(yīng)報告制度。整理課件輸血申請單填寫存在的問題①輸血目的填寫不當(dāng)，

整理課件②把病人血型寫錯，甚至隨意把RhD血型寫成(+)或(–)，而病人實際上并未查RhD。整理課件③忽略患者的既往輸血史或妊娠史（女患者），

整理課件④不填寫血紅蛋白水平，

上級部門檢查輸血適應(yīng)癥掌握恰當(dāng)與否主要就看患者血紅蛋白水平和輸血目的。整理課件⑤主管醫(yī)師未認(rèn)真審核、未簽名，

整理課件⑥抽血護士未簽名，

整理課件⑦抽血護士未把標(biāo)簽貼在相應(yīng)的血標(biāo)本試管上。

整理課件有些醫(yī)生甚至把患者姓名、或性別、或住院號寫錯！輸血申請單是重要的醫(yī)療文書，各位醫(yī)師務(wù)必認(rèn)真填寫、把關(guān)！整理課件

臨床輸血申請單No.

病人姓名：性別：男/女年齡：住院號：屬地:科別：病區(qū)：床號：是否當(dāng)天出院：是/否臨床診斷：輸血目的：既往輸血史：有/無，院內(nèi)/院外，所輸血液ABO血型：Rh(D)血型：妊娠史：有/無輸血反應(yīng)史:有/無(發(fā)熱、皮疹、溶血、其它)標(biāo)本：是/否在使用如下藥物（右旋醣酐、肝素、止血敏）后小時抽取。預(yù)定輸血成分及量：用血日期:20年月日（備用/配好即用）。特殊要求：γ射線照射Gy,白細(xì)胞過濾。病人最近相關(guān)情況：ABO血型：ALTRh(D)血型：HbsAg：血紅蛋白：Anti-HCV:血小板：Anti-HIV1/2:HCT：梅毒血清學(xué)試驗：申請醫(yī)師簽名:主治醫(yī)師審核簽名:申請日期:20年月日(備注:請醫(yī)師逐項準(zhǔn)確填寫,于輸血日前送輸血科)整理課件科學(xué)合理用血

輸血是一重要的治療手段,但不少醫(yī)護人員對輸血適應(yīng)癥、對實行成分輸血的科學(xué)內(nèi)涵至今認(rèn)識不足。有些醫(yī)護人員仍抱著“全血比較全”的舊觀念，把成分輸血這一科學(xué)合理有效的輸血原則當(dāng)作行政命令，勉強執(zhí)行。有些醫(yī)護人員對輸血治療風(fēng)險認(rèn)識不足，認(rèn)為輸血僅是一種輔助的治療手段，多輸一點或少輸一點都沒有關(guān)系，其表現(xiàn)之一是①只要患者有貧血表現(xiàn)就常規(guī)輸血1-2單位（紅細(xì)胞）、②手術(shù)出血量不多亦在術(shù)中或術(shù)后常規(guī)給患者輸血、③久病體弱的患者經(jīng)家屬要求也給予輸血、④腫瘤患者經(jīng)化療后常規(guī)輸入1-2單位血，等等。整理課件一．全血輸注的弊端，為什么提倡成分輸血？目前，不少醫(yī)務(wù)人員在輸血方面還存在兩大誤區(qū)：誤區(qū)一，認(rèn)為全血比較“全”，全血可以順便補充白細(xì)胞和免疫球蛋白以提高抵抗力，補充凝血因子和血小板以增補止血功能，甚至把全血當(dāng)作補充蛋白的營養(yǎng)品。其實,全血雖然含有血液的全部成分,但一旦離開了循環(huán)就發(fā)生變化。因為采血后通常用針對紅細(xì)胞保存條件配制的ACD或CPD-A保養(yǎng)液在4±2℃條件下保存,用ACD液保存的全血保存期為21天，用CPD-A液保存的全血保存期為35天。在此條件下,整理課件全血中的粒細(xì)胞1d后即喪失功能；血小板在12h后喪失大部分活性,保存1d后喪失全部活性；凝血因子Ⅷ在全血內(nèi)保存24h,活性下降50%；因子Ⅴ保存3～5d后也損失50%。比較穩(wěn)定的是白蛋白、免疫球蛋白和纖維蛋白原。故而全血中有效成分主要是紅細(xì)胞,其它如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等含量遠不足一個治療量,因此輸全血達不到補充蛋白和/或凝血因子的目的。廣州血液中心提供的血液均用CPD-A保養(yǎng)液保存。

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人血白蛋白也不宜作補充營養(yǎng)用,因其半衰期太長（20天），所含氨基酸釋放緩慢,而所含必需氨基酸中主要的氨基酸如色氨酸含量較少。如給白蛋白正常者輸注時可反饋性抑制體內(nèi)蛋白的合成,加速其分解,使循環(huán)負(fù)荷過重,所以從理論上和實際上看，血清白蛋白正常者不宜補充白蛋白。有些醫(yī)生現(xiàn)在仍習(xí)慣用血漿擴容，現(xiàn)代輸血學(xué)不支持這一方法。由于血漿既能傳播疾病，又能引起過敏反應(yīng)，故現(xiàn)在臨床不主張用血漿擴容，可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液(如右旋醣酐、羥乙基淀粉)以及白蛋白或血漿蛋白溶液（PPF）進行擴容。整理課件誤區(qū)二，認(rèn)為血越新鮮越好?，F(xiàn)代輸血學(xué)否定了這一陳舊觀念。新鮮血至今無明確定義,目前認(rèn)為用ACD保存5d或用CPD-A保存10d的血可以視為新鮮血。1．過于新鮮的“熱”血中含有大量免疫活性淋巴細(xì)胞,對新生兒、有嚴(yán)重疾病及嚴(yán)重免疫功能缺陷的病人,可以增加輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)的發(fā)生率,這是一種致命的輸血后并發(fā)癥,一旦發(fā)生,死亡率高。整理課件2．輸當(dāng)天血傳染疾病的風(fēng)險更大,因為未經(jīng)冷凍庫存的血中致病微生物活力更強,且當(dāng)天鮮血未對肝炎、艾滋病等進行第2次和第3次復(fù)檢,漏檢率相對較高。而且1～2d的血由于未經(jīng)過低溫儲存,不利于病毒的滅活,可能易導(dǎo)致疾病的傳播。病毒在全血中不是均勻地分布于各種不同的血液成分中。在細(xì)胞成分中，白細(xì)胞傳播病毒的危險性最大，在血漿成分中，大部分病毒集中在冷沉淀中，未滅活病毒的凝血整理課件因子制品屬于病毒高危品。進行成分輸血可以選擇性地輸注患者需要的血液成分，避免給患者輸注不需要的血液成分。3．人類的血型抗原系統(tǒng)相當(dāng)復(fù)雜,估計全血抗原表型達1017種,輸注全血可導(dǎo)致人體不需要的白細(xì)胞、血小板、血漿等抗原致患者產(chǎn)生同種免疫,產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,下次輸注時可能會發(fā)生非溶血性輸血反應(yīng),危害患者的健康。整理課件所謂同型輸血，實際上是指獻血者和受血者紅細(xì)胞上某一部份血型抗原相同（如ABO血型、Rh（D）血型）而已，而紅細(xì)胞上的其他抗原，以及其他成分的血型抗原都是不相同的。這些血型抗原物質(zhì)進入人體后，都不可避免地使受者產(chǎn)生相對應(yīng)的特異性抗體并貯存在體內(nèi)，當(dāng)受者再次接受輸血時，產(chǎn)生的這些特異性抗體便與輸入的相應(yīng)抗原結(jié)合，產(chǎn)生同種免疫輸血反應(yīng)。因此，限制不必要的血液成分輸入有利于降低免疫反應(yīng)的發(fā)生率。

總之，全血的成分復(fù)雜，將無明確適應(yīng)癥的成分輸給患者，從同種免疫和傳播疾病的角度考慮，對患者有害無益。因此與成分血比較，輸全血不是有效和安全的治療方法。整理課件二．輸血有傳播疾病的風(fēng)險

在正常人群中，丙型肝炎病毒感染者占0.5-3%,雖然采供血機構(gòu)對每一個獻血者的血都要進行嚴(yán)格檢測(HIV、HCV、HBV等)，但由于存在以下因素，目前尚不能保證所有檢測合格的血液（包括紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀等）百分之百沒有病毒。整理課件（1）獻血者獻血時處于病毒感染的“窗口期”，即從病毒感染到血液中可以檢測到抗體需要一段時間。即使直接檢測病原（如HbsAg)也同樣存在窗口期。目前最先進的檢測方法亦無法檢出。（2）機體感染后無免疫應(yīng)答。（3）病原體發(fā)生變異。（4）檢測方法靈敏度不夠。（5）檢測人員操作誤差。因此，輸血仍有傳播疾病的風(fēng)險。整理課件三、輸血適應(yīng)癥、成分輸血

成分輸血，就是用物理或化學(xué)方法,將血液中各種有效成分分離出來,分別制成高濃度、高純度的制品,根據(jù)患者的病情,需要什么成分就輸什么成分的輸血方法。（一）常用的成分血制劑：整理課件品名特點保存方式及保存期備注紅細(xì)胞懸液（CRCs）400ml或200ml全血離心后除去血漿，加入適量紅細(xì)胞添加劑后制成（2或1個單位）。4±2oCCPDA：35天需做交叉配合試驗洗滌紅細(xì)胞（WRC）全血經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞，用無菌生理鹽水洗滌3~4次，最后加150ml生理鹽水懸浮。白細(xì)胞去除率>80%，漿去除率>90%,紅細(xì)胞回收率>70%。規(guī)格：由400ml或200ml制備（2或1個單位）4±2oC24小時需做主側(cè)配血試驗機器單采濃縮血小板（PC-2）用細(xì)胞分離機單采技術(shù)，從單個供血者循環(huán)血液中采集，每袋內(nèi)含血小板≥2.5×1011個,紅細(xì)胞含量<0.4ml。規(guī)格：150~250ml/袋22±2oC（輕振蕩）24小時（普通袋）或5天（專用袋制備）ABO血型相同手工分離濃縮血小板（PC-1）用400ml或200ml全血制備。400ml制備：血小板含量為≥4.0×1010/袋規(guī)格40~50ml/袋200ml制備：血小板含量為≥2.0×1010/袋規(guī)格20~25ml/袋(同PC-2)需做交叉配合試驗,要求ABO相合，一次足量輸注。整理課件新鮮冰凍血漿（FFP）自采血后6~8小時分離并速凍成塊，含有全部凝血因子。血漿蛋白為6~8克%；纖維蛋白原0.2~0.4克%；其他凝血因子0.7-1單位/ml規(guī)格：50ml，100ml，200ml-20oC以下一年要求與受血者ABO血型相同或相容37oC擺動水浴融化普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿規(guī)格：50ml，100ml，200ml-20oC以下五年要求與受血者ABO血型相同或相容冷沉淀（Cryo）每袋由400ml全血或250ml新鮮血漿制成。含有：Ⅷ因子80-100單位；纖維蛋白原約250mg；血漿20ml規(guī)格：20ml-20o以下一年要求與受血者ABO血型相同或相容整理課件（二）輸血治療的指征1．紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥（1）出血及休克：最重要的措施是維持血容量。出血量大時,應(yīng)輸入紅細(xì)胞。輸濃縮紅細(xì)胞加晶體液或加白蛋白與輸全血一樣有效?？梢暂斎魏挝闯^貯存期的庫存血。（2）手術(shù)或創(chuàng)傷成人出血量在總血容量1/3以下時,可補充晶體液及人造膠體液，不一定要輸血，由具體情況而定。由于輸血的危害性,應(yīng)采取各種措施盡量避免用輸血來補充血容量。整理課件（3）貧血病情穩(wěn)定的貧血病人血紅蛋白在60g/L以上時,一般不應(yīng)輸血,但老年病人、合并心肺疾患的病人對貧血耐受性差,應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否輸血。注意：無論輸紅細(xì)胞、全血、血漿、冷沉淀、血小板等，輸前必須征得病人和/或家屬的知情同意，簽署輸血治療同意書。整理課件自體輸血可避免許多輸血反應(yīng),如經(jīng)輸血傳播的疾病、同種免疫等。手術(shù)病人自體輸血有三種方式：貯存式自體輸血、稀釋式自體輸血、術(shù)中自體血回收。稀有血型者可貯存自體血以備急需時用,血中有不規(guī)則抗體無法進行配血的患者,也可貯存自體血備用。自身輸血沒有異體輸血的復(fù)雜免疫問題,無傳染他人疾病的風(fēng)險,也為社會節(jié)約了血源,避免了血源緊張的問題,值得大力提倡。自身輸血有稀釋式、貯存式和回收式三種,可根據(jù)病人情況酌情選用。整理課件全血用于急性大量血液丟失出現(xiàn)低血容量休克的患者,或患者存在持續(xù)活動性出血,估計失血量超過自身血容量的1/3的患者，但一般可用紅細(xì)胞懸液加膠體液代替。以前體外循環(huán)需用全血作“底液”，但現(xiàn)在可用白蛋白溶液加紅細(xì)胞懸液來代替，避免了輸全血的弊端。因此現(xiàn)在真正需要輸全血的情況是換血療法?；剌斪泽w全血不受上述指征限制，根據(jù)患者血容量決定。整理課件2．血小板輸注(1)血小板輸注的指征預(yù)防性血小板輸注指征是：①血小板計數(shù)<20×109/L，并伴有導(dǎo)致血小板破壞或消耗增加的因素存在,如發(fā)熱、感染、敗血癥、凝血機制紊亂(如DIC)、脾腫大等；②對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，當(dāng)血小板計數(shù)<10×109/L時應(yīng)預(yù)防性血小板輸注；③當(dāng)血小板計數(shù)<5×109/L時，無論有無其他伴隨癥狀或情況，應(yīng)立即輸注血小板。

整理課件治療性血小板輸注因血小板數(shù)量減少或功能異常引起的出血，及時輸注濃縮血小板，以達到迅速止血的目的，稱為治療性血小板輸注。考慮到血小板減少使病人生命受威脅的主要原因是出血，特別是顱內(nèi)出血致死，而非傳染病，因此，預(yù)防性血小板輸注應(yīng)放在更主要的位置。整理課件

侵入性檢查或手術(shù)時的預(yù)防性血小板輸注血小板低下的病人若須手術(shù)或做侵入性檢查,一般認(rèn)為,血小板計數(shù)≤50×109/L者須預(yù)防性輸注血小板。同時應(yīng)考慮手術(shù)部位是否利于壓迫止血和手術(shù)的大小。血小板計數(shù)低下的病人如要做腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚的導(dǎo)管植入、經(jīng)支氣管鏡活檢等時，應(yīng)將血小板計數(shù)提高到50×109/L以上。骨髓穿刺則例外，因骨髓穿刺后能壓迫止血。而對于關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、眼部手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，須提高血小板至>100×109/L。整理課件（2）血小板輸注的劑量

目前主要用機采單個供者血小板應(yīng)用為主。我國衛(wèi)生部規(guī)定1個單位機采血小板（即1袋或1個治療劑量）血小板含量應(yīng)≥2.5X1011個。成人每次輸注1袋（≥2.5X1011個），嚴(yán)重出血或已產(chǎn)生同種免疫者應(yīng)加大劑量，如一次輸注2個治療劑量。兒童病人應(yīng)根據(jù)患兒年齡和病情將1袋血小板分2-4次輸注[（5-10）X1010/Kg]。整理課件對于新生兒，一次可輸入成人劑量的1/5-1/10，體積控制在20-30ml。每平方米體表面積輸入血小板數(shù)1.0X1011個約可提高血小板（5-10）X109/L。血小板輸注尚無其他方法替代,因此目前血小板輸注的主要策略就是預(yù)防輸注無效的發(fā)生，首先是防止同種免疫，特別是HLA同種免疫。整理課件3．血漿輸注（1）適應(yīng)證①單純凝血因子缺乏的補充，②肝病病人獲得性凝血功能障礙，③大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙大量輸血是指在24小時之內(nèi)輸注相當(dāng)于病人總血容量或更多的血液。大量輸血的病人病理性出血常見原因為：稀釋性血小板減少、稀釋性凝血因子減少。雖然大量輸血導(dǎo)致凝血因子稀釋整理課件是客觀存在的，但凝血因子水平只要達到正常的25%時，即可止血。一般認(rèn)為，輸血量大于2個自身血容量時才有可能出現(xiàn)稀釋性凝血病。④口服抗凝劑過量引起的出血，⑤抗凝血酶III（AT-III）缺乏，⑥血栓性血小板減少性紫癜（TTP），⑦血漿置換時作為置換液，⑧其它如DIC。整理課件（2）血漿的不合理應(yīng)用①血漿用于擴容由于血漿既能傳播疾病，又能引起過敏反應(yīng)，故臨床不主張用FFP擴容，而可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液以及白蛋白或血漿蛋白溶液（PPF，已經(jīng)病毒滅活。）進行擴容。②血漿用于補充營養(yǎng)。③血漿用于免疫缺陷的治療過去FFP曾用作治療先天性或獲得性免疫缺陷病?，F(xiàn)有濃縮純化的免疫球蛋白制劑供臨床應(yīng)用，已不再使用FFP治療有免疫缺陷的病人。整理課件④血漿用于增強免疫力過去認(rèn)為血漿中含有免疫球蛋白，輸注血漿可以增強抵抗力；但對于免疫球蛋白水平、血容量均正常的病人來說，輸注血漿以增強抵抗力是不合適的。⑤血漿用于全血的再構(gòu)成（3）血漿輸注的不良反應(yīng)①傳播病毒整理課件②過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)是血漿輸注的主要不良反應(yīng)之一。常見的過敏反應(yīng)有蕁麻疹和皮膚瘙癢，這可能是由于受血者對輸注血漿中的血漿蛋白過敏引起。對于IgA缺乏的病人，在以前輸血或妊娠時可能產(chǎn)生了抗IgA的抗體,當(dāng)再次輸注含有IgA的血漿時,將會發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如喉頭水腫、支氣管痙攣、過敏性休克，甚至威脅病人生命。

整理課件③輸血相關(guān)的急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI）TRALI是威脅生命的急性呼吸窘迫綜合征。以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、干咳、低氧血癥、低血壓，X線胸片顯示雙測肺浸潤。通常認(rèn)為其發(fā)病原因是由于獻血者血漿中含有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)性抗體。約有10%的病例也可能由于給含有粒細(xì)胞抗體的病人輸注濃縮粒細(xì)胞后引起。現(xiàn)有證據(jù)表明，TRALI的發(fā)病機制是補體介導(dǎo)的肺毛細(xì)整理課件血管內(nèi)皮損傷、水腫，從而導(dǎo)致?lián)Q氣障礙和低氧血癥。其癥狀與成年人呼吸窘迫綜合征相似。對獻血者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，獻血者多為女性，有多次妊娠史或輸血史，其血液中含有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)性抗體。整理課件④血漿中殘余白細(xì)胞引起的輸血反應(yīng)有學(xué)者對FFP中白細(xì)胞的數(shù)量和特性進行了研究，發(fā)現(xiàn)血漿中殘余白細(xì)胞在FFP輸注中，可能引起與白細(xì)胞同種免疫相關(guān)的輸血反應(yīng)，包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、同種免疫以及輸血相關(guān)急性肺損傷。整理課件

⑤其它血漿輸注速度過快或劑量過大還可能引起心臟超負(fù)荷導(dǎo)致心力衰竭；FFP中含有抗凝劑，過多輸注可能引起低鈣血癥。（4）血漿輸注的注意事項①輸注前要用肉眼檢查輸注前肉眼檢查應(yīng)為黃色、半透明的液體，如發(fā)現(xiàn)凝塊或異常，不能輸注，②融化的血漿不宜再冰凍，整理課件③血漿的輸注最好為ABO同型，若無同型的血漿，必須確保供受者的ABO血型相容。Rh（D）陰性的血漿應(yīng)留給RH（D）陰性的病人。對IgA缺乏的病人應(yīng)輸注不含IgA的血漿。4．冷沉淀的應(yīng)用(1)制備：它是從獻血者的全血獲得的血漿制備的。血液采集后第Ⅷ因子的活性迅速下降，因此一般