腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥的防范

腹腔鏡直腸癌手術(shù)(shǒushù)開(kāi)展情況目前尚未被NCCN作為推薦的手術(shù)方式近十年來(lái)，在我國(guó)各大醫(yī)院普遍開(kāi)展，甚至部分醫(yī)院取代(qǔdài)傳統(tǒng)手術(shù)方式，成為直腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，取得了與傳統(tǒng)手術(shù)方式相同的近期治療效果遠(yuǎn)期療效尚待評(píng)估第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。我院開(kāi)展(kāizhǎn)情況2005年~2010年，在暨南大學(xué)王存川教授指導(dǎo)下，我院零星開(kāi)展10余例，選擇病例為中年、體型消瘦、骨盆偏大的患者(huànzhě)。2011年至今，在武漢協(xié)和醫(yī)院陶凱雄教授指導(dǎo)和幫助下，我院胃腸腔鏡技術(shù)得到迅猛發(fā)展，現(xiàn)已常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。我們的近期目標(biāo)：力爭(zhēng)在2012年底開(kāi)展總例數(shù)達(dá)到100例，達(dá)到2012年直腸癌根治手術(shù)總量的2/3。第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相同禁忌癥：腫瘤直徑﹥6cm，與周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)既往腹部手術(shù)史，腹腔嚴(yán)重(yánzhòng)粘連重度肥胖，骨盆狹窄合并梗阻、穿孔，腸道準(zhǔn)備不充分全身情況差，心肺肝腎功能不能耐受第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。并發(fā)癥副損傷相關(guān)并發(fā)癥造口相關(guān)并發(fā)癥吻合口漏麻醉相關(guān)并發(fā)癥神經(jīng)功能保護(hù)出血種植、轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)其他……..第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。副損傷(sǔnshāng)相關(guān)并發(fā)癥氣腹針與Trocar穿刺損傷相關(guān)并發(fā)癥及防范：強(qiáng)調(diào)直視(zhíshì)下穿刺，避免血管及腸道損傷光源透視下盡量顯露并避開(kāi)腹壁下動(dòng)脈切實(shí)保證導(dǎo)尿管開(kāi)放通暢，防止膀胱損傷預(yù)防皮下氣腫探查牽拉腸管，動(dòng)作盡量輕柔，選用鈍頭器械第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。副損傷(sǔnshāng)相關(guān)并發(fā)癥出血相關(guān)并發(fā)癥及防范：腸系膜下動(dòng)靜脈出血：腸系膜下靜脈管壁(ɡuǎnbì)菲薄，在超聲刀徹底清除其根部淋巴脂肪組織，裸化血管，在根部結(jié)扎、離斷時(shí)，可能損傷。因而，手術(shù)中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，毫米級(jí)前進(jìn)，非工作面接觸血管。骶前靜脈叢損傷：遵循TME原則，腔鏡直視下盆筋膜臟壁兩層之間銳性分離，忌粗暴操作，可以避免損傷。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。副損傷(sǔnshāng)相關(guān)并發(fā)癥輸尿管損傷相關(guān)并發(fā)癥及防范：直視下顯露右側(cè)輸尿管，在右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)切開(kāi)乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，忌大塊組織鉗夾，邊操作，邊顯露并加以保護(hù)(bǎohù)；紗條指示法顯露左側(cè)輸尿管：乙狀結(jié)腸及直腸后壁充分游離后，用白紗條置于乙狀結(jié)腸后方，再切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)腹膜時(shí)兩側(cè)匯合，防止后方輸尿管損傷第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。副損傷(sǔnshāng)相關(guān)并發(fā)癥骨盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷：排尿及性功能障礙腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：1、腹腔鏡的放大效應(yīng)可以更準(zhǔn)確的識(shí)別骨盆內(nèi)臟神經(jīng)；2、突破開(kāi)腹手術(shù)盲區(qū)，到達(dá)狹小的小骨盆，使手術(shù)更精細(xì)化；3、出血明顯減少，避免盲目(mángmù)止血時(shí)骨盆自主神經(jīng)損傷第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。副損傷(sǔnshāng)相關(guān)并發(fā)癥陰道后壁、精囊腺損傷：向上牽拉、繃緊直腸，在腹膜反折線(zhéxiàn)上方0.5cm弧形切開(kāi)腹膜，先切開(kāi)腹膜反折左側(cè)較易找到Denonvilliers筋膜前間隙，當(dāng)分離至中線時(shí)，再?gòu)挠覀?cè)切開(kāi)腹膜反折與其匯合，即可進(jìn)入準(zhǔn)確的Denonvilliers前間隙平面，避免出血及副損傷。第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。造口相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥內(nèi)疝的防范：腹膜外隧道法造口:乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜完全無(wú)間隙，避免內(nèi)疝形成；經(jīng)左側(cè)腹直肌偏內(nèi)側(cè)造口，預(yù)留乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜孔足夠大，不會(huì)導(dǎo)致內(nèi)疝形成造口壞死(huàisǐ)、感染、狹窄的預(yù)防：同傳統(tǒng)手術(shù)第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。盆底腹膜是否(shìfǒu)縫合觀念(guānniàn)不一，多主張不須縫合我們的觀點(diǎn)：縫合盆底腹膜1、小腸2/3位于盆腔，不關(guān)閉盆底腹膜會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的放射性腸炎（術(shù)后放療）2、可能導(dǎo)致術(shù)后腸粘連3、若出現(xiàn)吻合口漏，關(guān)閉盆底腹膜可避免炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致全腹腔感染，讓感染局限于腹膜外，便于沖洗引流第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。吻合(wěnhé)口漏充分的圍手術(shù)期處理：糾正貧血、低蛋白血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，充分的腸道準(zhǔn)備(zhǔnbèi)嚴(yán)格遵循腔內(nèi)直線切割縫合器與管型吻合器的使用方法，遠(yuǎn)端直線切割封閉不滿(mǎn)意時(shí)，可用Hamlock加強(qiáng)封閉兩殘角，注意吻合口要正，無(wú)張力，裸化腸管要徹底。吻合前沖洗直腸殘端，放入管型吻合器時(shí)動(dòng)作輕柔，避免頂破直腸封閉殘端。超低位吻合時(shí)自會(huì)陰部放置引流管，并留置肛管，必要時(shí)預(yù)防性橫結(jié)腸造口。第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。種植、轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)的預(yù)防盡量避免Trocar反復(fù)植入與取出，最好縫合固定術(shù)中探查由遠(yuǎn)及近，先非腫瘤區(qū)，再腫瘤區(qū)，避免牽拉，擠壓對(duì)腫瘤的刺激蒸餾水及化療藥物沖洗盆腔內(nèi)鏡取物袋裝入標(biāo)本后再取出，防止切口(qiēkǒu)種植關(guān)閉盆底腹膜能預(yù)防種植轉(zhuǎn)移？第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。如何避免(bìmiǎn)切緣陽(yáng)性絲線測(cè)量法：腫瘤較大時(shí)，用3cm絲線測(cè)量腫瘤下緣距切緣的距離；腫瘤體積小，漿膜(jiānɡm(xù)ó)面不易觸及時(shí)，可行直腸指診或術(shù)中直腸鏡確定腫瘤下緣第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。術(shù)中高碳酸(tànsuān)血癥的防范與麻醉醫(yī)師配合，術(shù)前完善檢查：心臟超聲、肺功能、頭顱CT等；選擇合適病例；手術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血?dú)?，PCO2升高時(shí)，適當(dāng)增加潮氣量，增加呼吸頻率(pínlǜ)，促進(jìn)CO2排除；酌情糾酸。絕對(duì)避免皮下氣腫的發(fā)生，皮下氣腫是導(dǎo)致高碳酸血癥的高危因素。第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。小結(jié)(xiǎojié)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，出血少、恢復(fù)快，易為廣大患者所接受；并發(fā)癥的發(fā)生率并不比傳統(tǒng)手術(shù)高，是一種安全的手術(shù)方式；目前已在我國(guó)各大醫(yī)院甚至縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，近期(jìnqī)療效滿(mǎn)意；操作較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，要有開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，在專(zhuān)家指導(dǎo)下開(kāi)展，選擇合適的病例具有廣闊的應(yīng)用前景，造福廣大患者第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。謝謝第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)常見(jiàn)

并發(fā)癥及防范。2011年至今(zhìjīn)，在武漢協(xié)和醫(yī)院陶凱雄教授指導(dǎo)和幫助下，我院胃腸腔鏡技術(shù)得到迅猛發(fā)展，現(xiàn)已常規(guī)開(kāi)展腹