醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《不穩(wěn)定性心絞痛的護(hù)理病例討論》

不穩(wěn)定性心絞痛的病例討論

主要內(nèi)容：

病例情況

相關(guān)知識

問題討論

病例情況

基本情況：床號：17床姓名：李朝生性別：男年齡：74歲民族：漢婚姻：已婚入院時(shí)間：2020.09.15

病史：主訴：陣發(fā)性胸悶、胸痛1月余，加重2天現(xiàn)病史：患者一月余前，在無明顯誘因下，出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，位于心前區(qū)及胸骨后，陣發(fā)性發(fā)作，每次約幾分鐘到十幾分鐘不等，伴出汗、左前臂不適，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)較多，休息可緩解，未引起患者重視，無特殊治療。兩天前患者胸悶、胸痛癥狀加重，發(fā)作較前頻繁，持續(xù)時(shí)間較前延長，最長可達(dá)半小時(shí)左右，且休息時(shí)發(fā)作次數(shù)較前明顯增加，無活動(dòng)后氣喘，無反酸燒心，為求治療，遂來診。

輔助檢查：我院生化：CK-MB14u/L，CK92IU/L，cTnI0.3ng/ml，NT-proBNP534.9pg/ml；心電圖：竇性心律，ST-T改變；心臟彩超：左室舒張功能降低，二三尖瓣輕度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流。胸部CT：兩肺炎性病變，兩肺氣腫。

診斷：

不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓2級（很高危）慢性阻塞性肺疾病

藥物治療：阿司匹林腸溶片0.1gqd替格瑞洛片90mgbid阿托伐他汀鈣片20mgqn單硝酸異山梨酯緩釋片60mgqd琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqd鹽酸貝那普利片10mgqd5%GS50ml+硝酸甘油注射液10mg泵入10h磺達(dá)肝癸鈉注射液0.5ml（H）qd

手術(shù)治療：患者于2020-09-19行CAG+PCI術(shù)：造影結(jié)果：冠脈分布左優(yōu)勢型，左主干血流通暢，未見明顯狹窄，前降支發(fā)育迂曲，自第一對角支發(fā)出后長病變，狹窄最重達(dá)90%，第一對角支近段狹窄達(dá)70%，前向血流TIMI3級。回旋支近段狹窄30%，遠(yuǎn)段兩處狹窄，分別狹窄50%，前向血流TIMI3級。右冠發(fā)育細(xì)小，未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級。于前降支狹窄病變處植入兩枚支架。

疾病相關(guān)知識

不穩(wěn)定性心絞痛：是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，屬于急性冠脈綜合征的一種。大多數(shù)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致。

危險(xiǎn)因素：

高血壓糖尿病血脂異常吸煙遺傳因素體力活動(dòng)少年齡增加性別（男性發(fā)病率高于女性，但絕經(jīng)后女性發(fā)病率明顯升高）其他（微量元素）

臨床分型：初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛惡化勞力性心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，硝酸甘油緩解作用減弱，病程在2月內(nèi)靜息型心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)梗死后心絞痛：指心梗發(fā)生24小時(shí)后指1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異性心絞痛：休息或一般活動(dòng)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段暫時(shí)抬高。

臨床癥狀：

胸骨后悶痛、壓迫感、緊縮感、燒灼感，偶有瀕死感、恐懼感，個(gè)別患者表現(xiàn)為牙痛、咽痛、頸部疼痛，可伴有出汗、心悸、惡心、嘔吐、呼吸困難，可放射至左肩及左上肢

治療：一般治療：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、絕對臥床休息藥物治療：抗血小板（阿司匹林、波立維、替格瑞洛）、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀、辛伐他?。?、擴(kuò)冠（硝酸脂類）、減少心肌氧耗（倍他樂克）、抗凝（磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素）等手術(shù)治療：PCI（支架處理）、CABG（冠脈搭橋）

預(yù)防：一級預(yù)防：1.健康教育：提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理狀態(tài)等；2.控制高危因素：控制血壓、血糖、血脂，戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重等二級預(yù)防：正確并規(guī)律的口服藥物

問題討論

不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理我們應(yīng)該注意什么？

疼痛：疼痛與心肌缺氧有關(guān)心絞痛發(fā)作時(shí)，囑患者臥床休息，停止活動(dòng)安慰患者，解除不安情緒，吸氧嚴(yán)密觀察患者心率、心律變化，遵醫(yī)囑給予治療

營養(yǎng)失衡：評估患者的飲食習(xí)慣指導(dǎo)患者多食富含營養(yǎng)、高蛋白、低脂、低膽固醇食物指導(dǎo)患者定期自測體重

有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與使用硝酸脂類藥物相關(guān)評估患者是否有引起跌倒摔傷的危險(xiǎn)因素做好患者的用藥宣教，向患者解釋用藥期間的注意事項(xiàng)合理調(diào)整補(bǔ)液滴速，避免滴速過快引起患者不適用藥期間多觀察患者

有出血的傾向：與抗凝藥物相關(guān)觀察患者有無出血傾向用藥期間避免食用過硬、刺激食物穿刺部位按壓大于5分鐘，定期檢測凝血機(jī)制

肢體活動(dòng)受限向患者解釋肢體腫脹為正?，F(xiàn)象指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體的正確擺放方式指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)手指指導(dǎo)患者保持傷口干燥，避免拎重物

潛在并發(fā)癥：心肌梗死評估患者有無發(fā)生心肌梗死的誘因密切監(jiān)測心絞痛發(fā)作的頻率、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油的療效有無進(jìn)一步變化，有無乏力、心悸、氣急等前驅(qū)癥狀。

健康宣教合理調(diào)整飲食，避免刺激性食物及煙酒，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇較高的食物避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘等，多關(guān)心患者，了解患者生活起居狀況，了解患者的傷口愈合情況，詢問有無不適主訴注意勞逸結(jié)合，當(dāng)病程進(jìn)入康復(fù)期后可進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有無胸痛、心悸、呼吸困難、脈