第八章兒科病人的重癥監(jiān)護(hù)優(yōu)質(zhì)課件

第八章兒科病人的重癥監(jiān)護(hù)第八章兒科病人的重癥監(jiān)護(hù)1優(yōu)選第八章兒科病人的重癥監(jiān)護(hù)優(yōu)選第八章兒科病人的重癥監(jiān)護(hù)2第一節(jié)小兒的解剖生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)體液代謝神經(jīng)系統(tǒng)心理社會發(fā)展3第一節(jié)小兒的解剖生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)3呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn):呼吸道細(xì)小，,易阻塞，不能有效地排除微生物，易感染。生理特點(diǎn):新生兒以腹式（鼻呼吸）為主，逐漸過渡到胸式呼吸。從24歲開始，在78歲完成。潮氣量絕對值6ml/kg缺氧代償方式與成人有異4呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn):4循環(huán)系統(tǒng)血容量足月新生兒約為10%，到23歲時為8%，成人為6%。心率小兒年齡愈少，心率愈快。血壓小兒上肢血壓正常值1歲以上小兒收縮壓=80+（2×年齡）mmHg5循環(huán)系統(tǒng)血容量足月新生兒約為10%，到23歲時為8%，成人為泌尿系統(tǒng)尿色淡黃色，出生后12天尿色較深略濃新鮮尿液無特殊氣味尿量差異較大正常小時尿量12ml/kg。6泌尿系統(tǒng)尿色淡黃色，出生后12天尿色較深略濃6體液系統(tǒng)間質(zhì)液比例較高，體液平衡調(diào)節(jié)功能差調(diào)節(jié)功能差水交換率高，每天排出量為細(xì)胞外液量的1/2，而成人每天約1/7更易發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂7體液系統(tǒng)間質(zhì)液比例較高，體液平衡調(diào)節(jié)功能差調(diào)節(jié)功能差7神經(jīng)系統(tǒng)興奮性低，對刺激的耐受也低，易于疲勞，需要多休息和睡眠對外界反應(yīng)較慢且易于泛化嬰兒特有的神經(jīng)反射出生后34個月肌張力較高，可使克氏征呈陽性。2歲以下小兒巴氏征陽性屬于生理現(xiàn)象8神經(jīng)系統(tǒng)興奮性低，對刺激的耐受也低，易于疲勞，需要多休息和睡補(bǔ)液總量應(yīng)按規(guī)定速度補(bǔ)完3~5秒，灌注不足或被暴露在寒冷的環(huán)境中。有體溫改變的危險與體溫調(diào)節(jié)功能不完善有關(guān)。頸動脈搏動在1歲以后都可以用。帶人工氣道、引流管的患兒應(yīng)妥善約束雙上肢，經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否在正確位置?？诒俏禃r吸痰管插入的深度約為鼻尖至耳垂的距離>1歲患兒正常收縮壓的低限70+年齡*2完成任務(wù)時給予肯定和贊揚(yáng)收縮壓=年齡*2+80mmHg血壓小兒上肢血壓正常值對多種藥物的處理能力低下，易發(fā)生藥物中毒新生兒以腹式（鼻呼吸）為主，逐漸過渡到胸式呼吸。輸液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。體溫調(diào)節(jié)中樞的功能發(fā)育不夠完善，環(huán)境溫度易影響體溫的升降。個人史還應(yīng)包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史。正常新生兒小時尿量13ml/kg嘔吐物、胃腸減壓物性狀青春期（13~18歲）心理會社發(fā)展信任不信任期（嬰兒期）需要足滿各種需要，給予愛撫或提供安全感自主羞愧或疑慮期（幼兒期）鼓勵自主行為，自己做決定主動內(nèi)疚期（學(xué)齡前期）肯定患兒的行為，耐心回答問題9補(bǔ)液總量應(yīng)按規(guī)定速度補(bǔ)完心理會社發(fā)展信任不信任期（嬰兒期）9心理社會發(fā)展自卑勤奮期（學(xué)齡期）完成任務(wù)時給予肯定和贊揚(yáng)自我認(rèn)同角色紊亂期（青春期）保持良好自身形象，尊重隱私尊重、傾聽、鼓勵10心理社會發(fā)展自卑勤奮期（學(xué)齡期）10二、新生兒特點(diǎn)

11二、新生兒特點(diǎn)

11呼吸系統(tǒng)呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸暫停呼吸道狹小易堵塞安靜時正常呼吸頻率4060次/分鐘，主要靠膈肌運(yùn)動，呈腹式呼吸12呼吸系統(tǒng)呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸暫停1循環(huán)系統(tǒng)絕對血容量少血流多集中于軀干及內(nèi)臟心率波動范圍較大，安靜時每分鐘90160次13循環(huán)系統(tǒng)絕對血容量少13消化系統(tǒng)易發(fā)生溢乳腸管壁較薄，通透性高，腸毒素易進(jìn)入血生理性黃疸對多種藥物的處理能力低下，易發(fā)生藥物中毒出生后1012小時開始排出墨綠色胎便14消化系統(tǒng)易發(fā)生溢乳14泌尿系統(tǒng)正常新生兒小時尿量13ml/kg水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)功能較差免疫系統(tǒng)非特異性免疫功能不成熟，易于感染細(xì)菌。特異性免疫功能不完善，易發(fā)生呼吸道和消化道感染。15泌尿系統(tǒng)153~5秒，灌注不足或被暴露在寒冷的環(huán)境中。據(jù)脫水程度的輕重，確定補(bǔ)液總量；有體溫改變的危險與體溫調(diào)節(jié)功能不完善有關(guān)。根據(jù)脫水性質(zhì)，有無酸中毒及低血鉀等，確定補(bǔ)液種類；第一節(jié)小兒的解剖生理特點(diǎn)鼓勵自主行為，自己做決定發(fā)花心輸出量下降、缺血和低氧或被暴露在寒冷環(huán)境中的嬰兒安靜時正常呼吸頻率4060次/分鐘，主要靠膈肌運(yùn)動，呈腹式呼吸嬰兒期（1~12個月）按壓最溫暖的部位，再放開。嘔吐物、胃腸減壓物性狀有無異常氣道聲音，雙肺呼吸音青春期（13~18歲）注意觀察藥物的療效和副反應(yīng)自我認(rèn)同角色紊亂期（青春期）在鞏膜、結(jié)膜、甲床、舌、口腔黏膜、手掌和足底處評估皮膚的顏色最可靠優(yōu)選第八章兒科病人的重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)常在主動脈脈搏消失后出現(xiàn)低血壓完成任務(wù)時給予肯定和贊揚(yáng)優(yōu)選第八章兒科病人的重癥監(jiān)護(hù)血液系統(tǒng)凝血功能較差神經(jīng)系統(tǒng)

觸覺及溫度覺靈敏，疼痛反應(yīng)遲鈍體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)體溫調(diào)節(jié)中樞的功能發(fā)育不夠完善，環(huán)境溫度易影響體溫的升降。適中溫度對新生兒至關(guān)重要163~5秒，灌注不足或被暴露在寒冷的環(huán)境中。血液系統(tǒng)凝特殊的生理現(xiàn)象生理性黃疸、“馬牙”和“螳螂嘴”、乳腺腫大、假月經(jīng)、新生兒紅斑及粟粒疹。早產(chǎn)兒更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥體溫不升、呼吸暫停、肺炎、壞死性小腸炎、出血、驚厥、高血糖、低血糖、貧血、嚴(yán)重感染、黃疸、水電解質(zhì)紊亂等。17特殊的生理現(xiàn)象生理性黃疸、“馬牙”和“螳螂嘴”、乳腺腫大、假第二節(jié)護(hù)理評估評估注意事項年齡新生兒記錄天數(shù)甚至小時，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個月。個人史還應(yīng)包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史。評估過程中應(yīng)注意保暖。18第二節(jié)護(hù)理評估評估注意事項18呼吸系統(tǒng)面色、神智、體位口唇肢端顏色呼吸頻率、節(jié)律、幅度有無輔助呼吸運(yùn)動咳嗽能力，呼吸道分泌物性狀有無異常氣道聲音，雙肺呼吸音血?dú)夥治觯该}搏氧飽和度19呼吸系統(tǒng)面色、神智、體位19呼吸窘迫和呼吸衰竭的體征呼吸窘迫呼吸衰竭鼻翼煽動發(fā)紺吸氣三凹征呼吸音減低呼吸加快（呼吸過速）痛覺降低點(diǎn)頭性呼吸肌張力低蹺蹺板式呼吸（腹式呼吸）呼吸頻率低、呼吸運(yùn)動和胸廓擴(kuò)張不足煩躁心動過速心動過速使用輔助呼吸機(jī)20呼吸窘迫和呼吸衰竭的體征呼吸窘迫呼吸衰竭鼻翼煽動發(fā)紺吸氣三凹循環(huán)系統(tǒng)評估患兒的意識狀態(tài)體位、有無呼吸困難心率、心律、血壓面色、皮膚粘膜顏色、干濕度、花紋毛細(xì)血管再充盈時間（<6歲患兒）肢端溫度、肛指溫差水腫、尿量情況肝臟大小、頸靜脈充盈情況眼淚、嬰兒的囟門21循環(huán)系統(tǒng)評估患兒的意識狀態(tài)21血壓的測量年齡正常收縮壓的下限嬰兒期（1~12個月）>8.0kPa或大動脈搏動強(qiáng)幼兒期（1~3歲）>9.3kPa大動脈搏動強(qiáng)學(xué)齡前期（4~5歲）>10.0kPa學(xué)齡期（6~12歲）>10.7kpa青春期（13~18歲）>12kPa大于3歲的兒童應(yīng)測量血壓收縮壓=年齡*2+80mmHg>1歲患兒正常收縮壓的低限70+年齡*2血壓是患兒循環(huán)充足最不敏感的指標(biāo)22血壓的測量年齡正常收縮壓的下限嬰兒期（1~12個月）>8.0動脈搏動的觀察小于3歲的幼兒中心脈搏很強(qiáng)是血壓正常的征象經(jīng)常在主動脈脈搏消失后出現(xiàn)低血壓評估大動脈搏動的部位隨年齡而變化。新生兒通過拇指和示指觸摸臍帶來評估大動脈搏動的緊張度和性質(zhì)。嬰兒和幼兒測量肱動脈或股動脈搏動。頸動脈搏動在1歲以后都可以用。23動脈搏動的觀察小于3歲的幼兒中心脈搏很強(qiáng)是血壓正常的征象23評價皮膚顏色粉紅正常的血流灌注蒼白呼吸衰竭時可見；冰冷和蒼白的程度與心輸出量有關(guān)，在休克和低溫時可見發(fā)紺

血氧不足或灌注不足發(fā)花心輸出量下降、缺血和低氧或被暴露在寒冷環(huán)境中的嬰兒在鞏膜、結(jié)膜、甲床、舌、口腔黏膜、手掌和足底處評估皮膚的顏色最可靠24評價皮膚顏色粉紅正常的血流灌注24休克患兒，皮膚發(fā)花

25休克患兒，皮膚發(fā)花

25評價皮膚溫度和濕度皮膚溫度:熱、溫暖和冰冷心輸出量下降時由手腳冰涼逐步延伸到軀干皮膚濕度干、潮濕和出汗正常皮膚干燥有輕微的出汗用手背和指背評估皮膚26評價皮膚溫度和濕度皮膚溫度:熱、溫暖和冰冷26皮膚充盈和脫水的評估皮膚恢復(fù)原來的時間（秒）大致的脫水程度（占體重）<2<5%2~35%~8%3~49%~10%>4>10%陽性發(fā)現(xiàn)比陰性更有用！27皮膚充盈和脫水的評估皮膚恢復(fù)原來的時間（秒）大致的脫水程度（評估毛細(xì)血管再充盈按壓最溫暖的部位，再放開。用于小于6歲的小兒<2秒，正常。3~5秒，灌注不足或被暴露在寒冷的環(huán)境中。>5秒，有休克的發(fā)生。其它評估部位：前額、腹部、胸部、手掌皮膚灌注下降是休克的早期征象28評估毛細(xì)血管再充盈按壓最溫暖的部位，再放開。用于小于6歲的小蹺蹺板式呼吸（腹式呼吸）冰冷和蒼白的程度與心輸出量有關(guān)，在休克和低溫時可見新生兒以腹式（鼻呼吸）為主，逐漸過渡到胸式呼吸。特異性免疫功能不完善，易發(fā)生呼吸道和消化道感染。不能有效地排除微生物，易感染。3~5秒，灌注不足或被暴露在寒冷的環(huán)境中。經(jīng)常在主動脈脈搏消失后出現(xiàn)低血壓血壓是患兒循環(huán)充足最不敏感的指標(biāo)吸痰時間不超過10秒，嬰兒不超過35秒經(jīng)常在主動脈脈搏消失后出現(xiàn)低血壓3~5秒，灌注不足或被暴露在寒冷的環(huán)境中。評估過程中應(yīng)注意保暖。觸覺及溫度覺靈敏，疼痛反應(yīng)遲鈍生理需要量一般用1/5張含鈉液。對多種藥物的處理能力低下，易發(fā)生藥物中毒經(jīng)常在主動脈脈搏消失后出現(xiàn)低血壓嘔吐物、胃腸減壓物性狀Fi02大于60%的高濃度吸氧不超過24小時，純氧吸氧不超過6小時，不能有效地排除微生物，易感染。血壓小兒上肢血壓正常值青春期（13~18歲）體溫監(jiān)測中心體溫肛門、口腔、鼻咽、食管、鼓膜體表溫度指或趾間、腋下肛指（趾）溫差<2℃正常3~6℃周圍血管高度收縮>7℃血液集中化29蹺蹺板式呼吸（腹式呼吸）體溫監(jiān)測中心體溫肛門、口腔、鼻咽、食消化系統(tǒng)飲食情況大便性狀嘔吐物、胃腸減壓物性狀腹部張力、壓痛、反跳痛腸鳴音減弱、消失或增強(qiáng)30消化系統(tǒng)飲食情況30泌尿系統(tǒng)評估血液、尿液實驗室檢查意識狀態(tài)有無水腫、高血壓、腹水尿量、是否在其年齡正常范圍內(nèi)尿液性狀31泌尿系統(tǒng)評估血液、尿液實驗室檢查31水電解質(zhì)平衡精神狀態(tài)皮膚彈性、前囟、眼窩循環(huán)指標(biāo)脈搏、血壓、心電圖血電解質(zhì)檢查，血?dú)鈾z查結(jié)果唇舌粘膜尿量32水電解質(zhì)平衡精神狀態(tài)唇舌粘膜32神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)、姿態(tài)瞳孔有無不自主運(yùn)動深淺反射、病理反射肌力、肌張力心率、血壓的變化嬰兒的囟門大小、張力異常呼吸（陳施呼吸、畢氏呼吸、庫什莫爾呼吸）33神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)、姿態(tài)33嬰兒的Glasgow昏迷評分睜眼語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)反應(yīng)評分反應(yīng)評分反應(yīng)評分自動睜眼4呀呀聲5自發(fā)的6呼喚睜眼3激惹性哭4觸之回縮5痛時睜眼2疼痛時哭3痛時回縮4無反應(yīng)1痛時呻吟2異常彎曲（去皮質(zhì)）3

無反應(yīng)1異常伸直（去大腦）2

無反應(yīng)134嬰兒的Glasgow昏迷評分睜眼語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)反應(yīng)評分反第三節(jié)

ICU兒科病人的護(hù)理護(hù)理問題1.低效型呼吸形態(tài)2.清理呼吸道低效3.窒息的危險

4.受傷的危險5.感染的危險6.體液失調(diào)的危險7.恐懼8.體溫35第三節(jié)ICU兒科病人的護(hù)理護(hù)理問題1.低效型呼吸形態(tài)5呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)及報警值，及時處理報警。記錄患兒生命體征、氧療效果及呼吸機(jī)參數(shù)等相關(guān)記錄。呼吸機(jī)管道連接緊密，妥善固定保持氣道、呼吸機(jī)管道的通暢。妥善固定導(dǎo)管，防止移位?；純旱募s束36呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)及報警值，及時處理報警37373838患兒使用機(jī)械通氣時急性惡化的可能原因插管移位、連接故障插管梗阻氣胸機(jī)器故障39患兒使用機(jī)械通氣時急性惡化的可能原因插管移位、連接故障39大于3歲的兒童應(yīng)測量血壓皮膚濕度干、潮濕和出汗重要臟器功能狀況，尿量出生后34個月肌張力較高，可使克氏征呈陽性。新生兒通過拇指和示指觸摸臍帶來評估大動脈搏動的緊張度和性質(zhì)。心率小兒年齡愈少，心率愈快。評估大動脈搏動的部位隨年齡而變化。特異性免疫功能不完善，易發(fā)生呼吸道和消化道感染。呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸暫停記錄患兒生命體征、氧療效果及呼吸機(jī)參數(shù)等相關(guān)記錄?？焖傺a(bǔ)液階段812小時，1/2,10ml/kg.Fi02大于60%的高濃度吸氧不超過24小時，純氧吸氧不超過6小時，生理需要量一般用1/5張含鈉液。嬰幼兒0.保持良好自身形象，尊重隱私保持氣道、呼吸機(jī)管道的通暢。有無異常氣道聲音，雙肺呼吸音擴(kuò)容階段等張含鈉液20ml/kg，3060min氧療的護(hù)理氧流量鼻導(dǎo)管新生兒0.3~0.5L/min;嬰幼兒0.5~1L/min學(xué)齡兒<2L/min面罩3~5L/min暖箱內(nèi)吸氧2~4L/min40大于3歲的兒童應(yīng)測量血壓氧療的護(hù)理氧流量40氧中毒的預(yù)防避免不必要的吸氧Fi02大于60%的高濃度吸氧不超過24小時，純氧吸氧不超過6小時，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及時減低吸氧濃度。對早產(chǎn)兒盡量間歇給氧41氧中毒的預(yù)防避免不必要的吸氧41保持氣道通暢開放氣道法半臥位，常翻身拍背。評估患兒雙肺情況，行胸部物理治療。評估患兒氣道內(nèi)痰液情況，及時清理大氣道內(nèi)痰液。

42保持氣道通暢開放氣道法42吸痰注意事項吸痰管直徑不應(yīng)超過氣管插管直徑的一半吸痰管型號約等于插管的外徑（mm）X2負(fù)壓60100mmHg吸痰時間不超過10秒，嬰兒不超過35秒吸痰前給純氧至少30秒口鼻吸痰時吸痰管插入的深度約為鼻尖至耳垂的距離吸痰前后應(yīng)檢查人工氣道的位置。43吸痰注意事項吸痰管直徑不應(yīng)超過氣管插管直徑的一半43患兒的安全護(hù)理清醒及煩躁患兒應(yīng)有人床旁守護(hù)，加床檔，以防翻身墜床。帶人工氣道、引流管的患兒應(yīng)妥善約束雙上肢，經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否在正確位置。妥善固定各種引流管，保持引流通暢。疼痛患兒予適當(dāng)鎮(zhèn)痛。44患兒的安全護(hù)理清醒及煩躁患兒應(yīng)有人床旁守護(hù)，加床檔，以防翻身體液療法小兒補(bǔ)液的原則

據(jù)脫水程度的輕重，確定補(bǔ)液總量；根據(jù)脫水性質(zhì)，有無酸中毒及低血鉀等，確定補(bǔ)液種類；補(bǔ)液時，一般先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀；補(bǔ)液總量應(yīng)按規(guī)定速度補(bǔ)完45體液療法小兒補(bǔ)液的原則45補(bǔ)液方法補(bǔ)液量的確定輸液種類取決于脫水性質(zhì)。