肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用課件

肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用1（優(yōu)選）肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用（優(yōu)選）肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用2Contents背景介紹

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肉毒毒素對疼痛的作用機制1

結(jié)論234肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用Contents背景介紹12肉毒毒素對疼痛的作用機制13疼痛Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.

疼痛的病理生理學(xué)分類根據(jù)疼痛的發(fā)生機制和臨床癥狀，主要有兩種：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛：包括由各種傷害性刺激所導(dǎo)致的軀體痛和內(nèi)臟痛疼痛傷害感受性疼痛：包括由各種傷害性刺激所導(dǎo)致的軀體痛和內(nèi)臟4神經(jīng)病理性疼痛(NP)

國際疼痛研究會(IASP,1994)定義“周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性或繼發(fā)性損害或功能障礙或短暫紊亂引起的疼痛”Neuropathicpain(NP)iscausedbystructurallesionleadingtofunctionalabnormalitiesinthecentralandperipheralnervoussystem.Itisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.9%and10%inthegeneralpopulation[3].神經(jīng)病理性疼痛(NP)Neuropathicpain(N5神經(jīng)性疼痛的癥狀(與刺激無關(guān)癥狀-病人描述)自發(fā)性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持續(xù)性灼痛間歇性刺痛電擊樣、跳動樣疼痛等感覺異常(paresthesias)

－皮膚上無客觀原因異常感覺感覺遲鈍(dysesthisias)

(與刺激有關(guān),在檢查期間引出)異常性疼痛(Allodynia)

－對正常無痛刺激感到疼痛痛覺過敏(Hyperalgesia)

－對疼痛剌激反應(yīng)增高或持久劇痛神經(jīng)性疼痛的癥狀(與刺激無關(guān)癥狀-病人描述)(與刺激有關(guān)6NP的病理生理機制ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.Severalhypotheseshavebeensuggestedincluding：(1)sensitizationofnociceptors(2)abnormalectopicexcitabilityofaffectedneurons(3)disinhibitionofnociceptioncontrolatthespinallevelnetwork(4)sympatheticallymaintainedpain(5)CNSreorganizationprocessesNP的病理生理機制Thepathophysiologica7傷害感受器敏化神經(jīng)元異位放電脊髓水平的傷害感受器的去抑制機制當(dāng)傷害性刺激傳遞到較高的皮質(zhì)中樞時，會促使一系列減輕疼痛的抑制神經(jīng)元活化交感神經(jīng)維持性疼痛

交感神經(jīng)維持性疼痛是指由異常的交感神經(jīng)系統(tǒng)維持和增強的疼痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重組過程傷害感受器敏化8神經(jīng)病理性疼痛的治療抗抑郁治療藥物治療神經(jīng)阻滯物理治療手術(shù)曲馬多阿片類NSAID抗癲癇藥Fewerthan60%ofpatientsobtainevenpartialrelieffromthathavereceivedregulatoryapprovalforthetreatmentofNP.神經(jīng)病理性疼痛的治療抗抑郁治療藥物治療神經(jīng)阻滯物理治療手術(shù)曲9什么是肉毒毒素?

(肉毒神經(jīng)毒素,肉毒桿菌神經(jīng)毒素，肉毒梭菌毒素

)是肉毒梭菌(Clostridiumbotulinum)在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細菌外毒素分為A、B、C、D、E、F、G等7個亞型BTX-A和BTX-B均已上市，但研究發(fā)現(xiàn)只有BTX-A能緩解疼痛目前在國內(nèi)上市的是保妥適和衡力什么是肉毒毒素?

(肉毒神經(jīng)毒素,肉毒桿菌神經(jīng)毒素，肉毒梭菌10抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)肉毒毒素對疼痛的作用機制目前治療方法為抗抑郁藥物，卡馬西平、加巴噴丁等，阿片類，利多卡因貼片及大劑量的辣椒堿，其療效不甚滿意什么是肉毒毒素?

(肉毒神經(jīng)毒素,肉毒桿菌神經(jīng)毒素，肉毒梭菌毒素)復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CPRS）beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptorsSubstanceP敏化是指脊髓及脊髓上(如丘腦、腦干、大腦皮層）疼痛傳遞反應(yīng)的放大。ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.BTXA在神經(jīng)康復(fù)疾病中的應(yīng)用抑制谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白的釋放神經(jīng)病理性疼痛(NP)ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.SubstanceP感覺運動多發(fā)性神經(jīng)病約為10%54%，其中1/3會有疼痛約25%的CPRS患者伴隨局灶性肌張力障礙高純度的保妥適?治療不會導(dǎo)致肉毒中毒肉毒中毒:肉毒毒素導(dǎo)致的一種全身性的反應(yīng)保妥適是高度純化的肉毒素局部注射治療,直接注射在相關(guān)肌肉或腺體上如劑量合適,很少彌散到其它肌肉治療劑量與中毒劑量相差很遠致死劑量(70kg人)靜脈注射3,000單位要導(dǎo)致死亡,需靜脈注射30瓶以上保妥適?每瓶保妥適?只含100單位純化的肉毒素每瓶保妥適含蛋白5ng1ng=10-9g抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)高純度的保妥適?治療不會導(dǎo)致肉毒中毒肉11正常神經(jīng)遞質(zhì)釋放過程神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)末梢肌肉細胞肌肉細胞肌肉纖維收縮突觸間隙乙酰膽堿乙酰膽堿受體神經(jīng)終點SNARE蛋白突觸囊泡蛋白

突觸融合蛋白

突觸相關(guān)蛋白

突觸囊泡SNARE蛋白形成復(fù)合體突觸融合復(fù)合體囊泡和終板膜融合神經(jīng)遞質(zhì)釋放肉毒毒素作用機理(1)正常神經(jīng)遞質(zhì)釋放過程神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)末梢肌肉細胞肌肉細胞肌肉12當(dāng)有神經(jīng)肉毒素時肌肉細胞肌肉纖維癱瘓肉毒素輕鏈水解特異SNARE蛋白輕鏈SNARE復(fù)合體不能形成膜沒有融合神經(jīng)遞質(zhì)不能釋放肉毒素以胞飲方式進入重鏈B,D,F,G型A,C,E型C型作用機理(2)當(dāng)有神經(jīng)肉毒素時肌肉細胞肌肉纖維癱瘓肉毒素輕鏈水解特異輕鏈S13

肉毒毒素對疼痛的作用機制2肉毒毒素對疼痛的作用機制214blockingnociceptortransductioninhibitingthereleaseofseveralneurotransmittersandneuropeptidesincludingglutamate,substanceP,andcalcitoningenerelatedpeptide(CGRP)promotingareductionofperipheralsensitization,andanindirectreductionincentralsensitization.beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors肉毒毒素對疼痛的作用機制blockingnociceptortransduct15抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)阻止神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽類的釋放，如谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白（CGRP）降低外周敏化，間接減少中樞系統(tǒng)的敏化

外周敏化是指初級傷害感受性神經(jīng)元尤其是其外周末梢發(fā)生的超敏感化。中樞

敏化是指脊髓及脊髓上(如丘腦、腦干、大腦皮層）疼痛傳遞反應(yīng)的放大。最新研究發(fā)現(xiàn)可能與阿片樣受體的活化程度有關(guān)抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)16抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛，營養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。目前治療方法為抗抑郁藥物，卡馬西平、加巴噴丁等，阿片類，利多卡因貼片及大劑量的辣椒堿，其療效不甚滿意Ca++Channels中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.（優(yōu)選）肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用blockingnociceptortransductionbeassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors肉毒毒素導(dǎo)致的一種全身性的反應(yīng)要導(dǎo)致死亡,需靜脈注射肉毒毒素對疼痛的作用機制肉毒毒素對疼痛的作用機制Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors痛覺過敏(Hyperalgesia)抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)(與刺激有關(guān),在檢查期間引出)Ca++ChannelsSyntaxinVAMP/synaptobrevin對疼痛的作用抑制谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白的釋放GlutamatecGRPSubstanceP抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)Ca++ChannelsSyntax1723肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用1823肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用18BTXA在臨床中的應(yīng)用失馳緩癥多汗癥*偏頭痛斜視*痙攣性斜頸*腦癱眼瞼痙攣*神經(jīng)肌肉自主神經(jīng)感覺神經(jīng)膀胱美容*BTXA在臨床中的應(yīng)用失馳緩癥多汗癥*偏頭痛斜視*痙攣性斜頸19BTXA在神經(jīng)康復(fù)疾病中的應(yīng)用BTXA在神經(jīng)康復(fù)疾病中的應(yīng)用20腦卒中后肩痛中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%其機制可能為患側(cè)肌腱病變和滑囊炎，或為脊髓丘腦皮層受損研究發(fā)現(xiàn)肉毒毒素在減輕痙攣的同時可以緩解疼痛5項隨機雙盲對照試驗和1項初步研究，4項研究發(fā)現(xiàn)疼痛明顯緩解腦卒中后肩痛中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%21脊髓損傷后疼痛脊髓損傷后疼痛22糖尿病周圍神經(jīng)病變后疼痛感覺運動多發(fā)性神經(jīng)病約為10%54%，其中1/3會有疼痛目前治療方法為抗抑郁藥物，卡馬西平、加巴噴丁等，阿片類，利多卡因貼片及大劑量的辣椒堿，其療效不甚滿意1項動物實驗和2項臨床RCTs發(fā)現(xiàn)BTXA能有效緩解疼痛糖尿病周圍神經(jīng)病變后疼痛感覺運動多發(fā)性神經(jīng)病約為10%54%23創(chuàng)傷后神經(jīng)痛25例病人，隨機對照實驗，劑量60190U隨訪時間為4周，12周，24周疼痛明顯緩解創(chuàng)傷后神經(jīng)痛24阻止神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽類的釋放，如谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白（CGRP）當(dāng)傷害性刺激傳遞到較高的皮質(zhì)中樞時，會促使一系列減輕疼痛的抑制神經(jīng)元活化靜脈注射3,000單位致死劑量(70kg人)－皮膚上無客觀原因異常感覺神經(jīng)病理性疼痛(NP)Itisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.要導(dǎo)致死亡,需靜脈注射1項動物實驗和2項臨床RCTs發(fā)現(xiàn)BTXA能有效緩解疼痛肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用糖尿病周圍神經(jīng)病變后疼痛抑制谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白的釋放什么是肉毒毒素?

(肉毒神經(jīng)毒素,肉毒桿菌神經(jīng)毒素，肉毒梭菌毒素)(3)disinhibitionofnociceptioncontrolatthespinallevelnetworkSeveralhypotheseshavebeensuggestedincluding：靜脈注射3,000單位交感神經(jīng)維持性疼痛是指由異常的交感神經(jīng)系統(tǒng)維持和增強的疼痛。beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CPRS）當(dāng)傷害性刺激傳遞到較高的皮質(zhì)中樞時，會促使一系列減輕疼痛的抑制神經(jīng)元活化敏化是指脊髓及脊髓上(如丘腦、腦干、大腦皮層）疼痛傳遞反應(yīng)的放大。幻肢痛其可能機制為1）持續(xù)來自受損神經(jīng)以及來自體表觸發(fā)區(qū)的傷害性刺激2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變，尤其是大腦皮層的功能重組過程阻止神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽類的釋放，如谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因25肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用課件26inhibitingthereleaseofseveralneurotransmittersandneuropeptidesincludingglutamate,substanceP,andcalcitoningenerelatedpeptide(CGRP)BTXA在臨床中的應(yīng)用SubstanceP－對正常無痛刺激感到疼痛beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CPRS）要導(dǎo)致死亡,需靜脈注射靜脈注射3,000單位抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%肉毒毒素對疼痛的作用機制肉毒毒素導(dǎo)致的一種全身性的反應(yīng)痛覺過敏(Hyperalgesia)抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)靜脈注射3,000單位分為A、B、C、D、E、F、G等7個亞型抑制谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白的釋放神經(jīng)病理性疼痛(NP)5項隨機雙盲對照試驗和1項初步研究，4項研究發(fā)現(xiàn)疼痛明顯緩解Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.交感神經(jīng)維持性疼痛是指由異常的交感神經(jīng)系統(tǒng)維持和增強的疼痛。肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用肉毒毒素對疼痛的作用機制肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用靜脈注射3,000單位（優(yōu)選）肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用致死劑量(70kg人)分為A、B、C、D、E、F、G等7個亞型復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CPRS）1項動物實驗和2項臨床RCTs發(fā)現(xiàn)BTXA能有效緩解疼痛目前治療方法為抗抑郁藥物，卡馬西平、加巴噴丁等，阿片類，利多卡因貼片及大劑量的辣椒堿，其療效不甚滿意Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.降低外周敏化，間接減少中樞系統(tǒng)的敏化中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%blockingnociceptortransductionItisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.(5)C