臨床動脈粥樣硬化斑塊斑塊形成和消退、成像技術及逆轉斑塊治療策略

臨床動脈粥樣硬化斑塊斑塊形成和消退、成

像技術及逆轉斑塊治療策略動脈粥樣硬化患者根據(jù)以人群為基礎的風險評分來決定一級預防策略，根據(jù)低密度脂蛋白膽固醇水平來調整二級預防藥物。斑塊的形成和消退1、動脈粥樣硬化的形成和進展?；颊叱掷m(xù)暴露于致病因素，導致內(nèi)皮功能紊亂；受損的內(nèi)皮細胞通透性增高，使LDL-C得以進入內(nèi)膜；攝取LDL-C的炎癥細胞聚集并形成泡沫細胞；血管平滑肌細胞增生導致纖維帽形成，最終導致動脈硬化斑塊形成。斑塊的分型如圖1所示。分型I型初期損傷II型

脂質條紋III型

中期病變IV型

粥樣斑塊V型纖維斑塊VI型

復合病變分型I型初期損傷II型

脂質條紋III型

中期病變IV型

粥樣斑塊V型纖維斑塊VI型

復合病變定義單純泡沫細胞堆積主要是細胞內(nèi)脂質沉積脂質條紋+細胞外小脂質池脂質條紋+細胞外脂質核心單個或多個脂質核心+纖維帽,

或主要為鈣化/纖維化成分斑塊破裂，形成血腫、出血

或血栓圖1動脈粥樣硬化斑塊的分型既往一般認為急性冠狀動脈綜合征(ACS)是由體積較小的斑塊破裂引起血管狹窄所致，但最近有數(shù)據(jù)表明，斑塊在急性事件發(fā)生的幾個月內(nèi)迅速擴大，而斑塊進展是斑塊破裂的前提。具有高危特征的斑塊，如薄帽纖維粥樣斑塊、低衰減斑塊和正性重塑斑塊，進展的可能性更高。2.斑塊消退。斑塊消退是由斑塊脂質和巨噬細胞減少、炎癥減輕所致。斑塊消退定義是冠狀動脈造影測得的管腔直徑增加，但隨著斑塊成像技術的發(fā)展，新技術可以更準確地測量斑塊的體積和成分。斑塊消退治療目標包括減少斑塊總量和改變斑塊成分，從而降低斑塊破裂的風險。并非所有的斑塊都是可逆,早期識別和干預對患者重要。動脈粥樣硬化斑塊成像技術動脈粥樣硬化斑塊成像技術主要分為侵入性和非侵入性2類。1. 侵入性技術血管內(nèi)超聲(IVUS)是主要的侵入成像技術，而且是斑塊定量檢測的金標準。斑塊成分也可以通過各種后處理方法來評估，包括虛擬組織學血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)、整合背向散射的血管內(nèi)超聲(IB-IVUS)和iMAPoVH-IVUS是斑塊消退試驗中最常用的方法，可以區(qū)分4種組織類型，包括纖維性、纖維脂肪性、壞死核心和致密鈣化組織。光學相干斷層掃描(OCT)是另一種常用的侵入性成像技術，圖像分辨率明顯高于IVUS。通過OCT可以直接觀察到薄帽纖維粥樣斑塊，有利于評估斑塊穩(wěn)定性和脂質含量。但OCT的穿透力較弱，無法準確測量斑塊的體積。其他的侵入性技術主要包括冠狀動脈內(nèi)近紅外光譜(NIRS)、冠狀動脈內(nèi)激光散斑成像、拉曼光譜和熒光光譜。2、非侵入性技術冠狀動脈CT血管成像(CCTA)是成熟的無創(chuàng)成像技術，與IVUS相關性良好。CCTA可以通過準確測量斑塊形態(tài)來區(qū)分非鈣化、混合和鈣化斑塊，評估整個冠狀動脈樹中斑塊形態(tài)和累及范圍。其他非侵入性技術包括心臟磁共振（CMR）和正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）。CMR可以顯示血管腔和血管壁的特征，包括正性重塑；PET可以檢測炎癥和鈣化的嚴重程度。逆轉斑塊治療策略逆轉斑塊治療策略包括調整飲食結構和生活方式以及藥物治療。1、調整飲食結構和生活方式。過度熱量攝入和特定的飲食結構對心血管風險有顯著影響。單一飲食干預在斑塊消退方面作用有限。運動是心血管事件一級預防和二級預防中的有效干預措施。運動量較大的患者斑塊消退更明顯。運動員鈣化斑塊比例較高，而久坐者的混合斑塊比例較高，運動對斑塊消退有一定益處。吸煙是缺血事件、亞臨床動脈硬化和冠狀動脈鈣化的危險因素，而動脈粥樣硬化指數(shù)會隨戒煙時間延長而降低。吸煙與較大的壞死核心體積、冠狀動脈斑塊負擔、纖維脂肪斑塊體積，以及較小的纖維斑塊體積有關，與纖維帽厚度或鈣化程度無明顯相關性。在接受股動脈內(nèi)膜切除術的患者中，酒精攝入量與脂質核心體積和巨噬細胞浸潤程度呈負相關。2、藥物治療（1）他汀類藥物在有心血管危險因素或已患心血管疾病的患者中，他汀類藥物是主要的降脂治療，可使LDL-C水平降低約30%-50虬由于缺血事件的相對風險降低與LDL-C水平的降低程度相關，LDL-C水平是檢測治療反應的常用指標。他汀類藥物可以逆轉斑塊，使動脈粥樣硬化斑塊總體積（TAV）減少0%-20%,對照組的斑塊體積增加約10%0此外他汀類藥物可增加纖維斑塊和鈣化斑塊體積，減少低衰減斑塊、纖維脂肪斑塊和壞死核心的體積。高強度他汀組發(fā)生斑塊消退，與對照組相比，高強度他汀組的斑塊消退明顯增多；低強度他汀組的斑塊消退更明顯，但高強度和低強度他汀組之間沒有明顯的差異。（2）依折麥布在最佳藥物治療（0MT）的基礎上，依折麥布可以逆轉斑塊。依折麥布組脂質斑塊體積增加，纖維斑塊和鈣化斑塊體積減少。（3）PCSK9抑制劑在使用大劑量他汀的基礎上，加用PCSK9抑制劑能進一步降低LDL-C水平達60%左右，進一步減少主要心血管不良事件風險。與瑞舒伐他汀相比，阿利西尤單抗聯(lián)合瑞舒伐他汀降低LDL-C的效果更顯著，并且可降低薄帽纖維粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。（4）膽固醇酯轉移蛋白抑制劑膽固醇酯轉移蛋白（CETP）抑制劑可防止膽固醇從高密度脂蛋白（HDD轉移到低密度脂蛋白，從而降低LDL-C水平。（5）二十碳五烯酸二十碳五烯酸（EPA）是一種3-3脂肪酸，可穩(wěn)定內(nèi)皮功能，是近年來受到關注的新型干預策略。（6）降低脂蛋白（a）和甘油三酯的藥物脂蛋白（a）水平與斑塊體積和高危特征相關，但缺乏評估降低脂蛋白（a）的藥物對斑塊體積和成分的影響的研究。(7)降壓藥顯示降壓藥沒有使斑塊消退的作用。(8)秋水仙堿秋水仙堿可使低衰減斑塊體積和非鈣化斑塊體積明顯減少。(9)抗凝藥華法林可引起動脈粥樣硬化