急診胸痛的識別課件

急診胸痛的識別急診胸痛的識別急診胸痛的識別北京大學(xué)人民醫(yī)院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立2020/11/42急診胸痛的識別急診胸痛的識別急診胸痛的識別北京大學(xué)人民醫(yī)院“北京大學(xué)人民醫(yī)院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立2020/11/42北京大學(xué)人民醫(yī)院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立2

胸痛（chestpain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。定義2020/11/43胸痛（chestpain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部人群終身發(fā)病率24.6%門診：1%-2%主訴為胸痛急診：5%-20%主訴為胸痛三級醫(yī)院急診：20%-30%主訴為胸痛120調(diào)度中心：25%為胸痛

隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人有逐漸增加的趨勢。流行病學(xué)（一）2020/11/44人群終身發(fā)病率24.6%流行病學(xué)（一）2020/11/44急診：50%心血管疾病急性冠脈綜合癥主動脈夾層肺栓塞門診：骨骼肌肉疾病胃腸道疾病穩(wěn)定型心絞痛肺臟疾病驚恐障礙其他精神疾病流行病學(xué)（二）2020/11/45急診：門診：流行病學(xué)（二）2020/11/45胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時并不很嚴(yán)重。因此，對胸痛的患者應(yīng)認真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（一）2020/11/46胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系，如胸部帶狀胸部痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺屬于軀體性疼痛，是由T2~T12脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。心臟，主動脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導(dǎo)。膈肌痛覺的傳導(dǎo)，中心部分由膈神經(jīng)傳導(dǎo)，而周邊部分由脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（二）2020/11/47胸部痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁發(fā)病機制

各種刺激因子炎癥肌張力改變內(nèi)臟膨脹機械壓迫缺氧異物刺激化學(xué)刺激組織損傷肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管，支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛2020/11/48發(fā)病機制各種刺激炎癥肌張力內(nèi)臟膨脹機械壓迫缺氧異物刺激化學(xué)胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病

1.心源性胸痛：缺血性心臟病，如:急性冠脈綜合癥急性心包炎

2.非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛：

①主動脈病變：最嚴(yán)重的是主動脈夾層

②肺部疾?。喝缂毙苑嗡ㄈ瑥埩π詺庑?，大葉性肺炎，肺癌和嚴(yán)重的肺動脈高壓

③胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ?/p>

④食管疾病：常見的有食管賁門失弛緩癥，反流性食管炎，食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合癥）等

⑤膈肌病變：如食管破裂引起的縱膈氣腫，縱膈內(nèi)占位性病變病因（一）2020/11/49胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病病因（一）2020/11/49胸壁組織的疾?。豪哕浌茄?，帶狀皰疹膈下臟器的疾?。何甘改c潰瘍功能性胸痛：心臟神經(jīng)官能癥，過度通氣綜合癥病因（二）2020/11/410胸壁組織的疾?。豪哕浌茄?，帶狀皰疹病因（二）2020/1快速識別高?；颊呋颊?/p>

急性冠脈綜合癥(ACS)：不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)

急性主動脈夾層張力性氣胸排除低危患者

重要性：診斷胸痛的目的2020/11/411快速識別高?；颊呋颊咧匾裕涸\斷胸痛的目的2020/11胸痛部位和放射部位疼痛性質(zhì)疼痛時限誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀和體征臨床表現(xiàn)2020/11/412胸痛部位和放射部位臨床表現(xiàn)2020/11/412幾種常見胸痛的特征2020/11/413幾種常見胸痛的特征2020/11/413心電圖X線、CT、MRI檢查超聲波檢查放射性核素檢查血液檢查血管造影檢查輔助檢查2020/11/414心電圖輔助檢查2020/11/4141.發(fā)病年齡2.發(fā)病緩急，嚴(yán)重程度。3.胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性質(zhì)。5.胸痛頻度、持續(xù)時間、何時發(fā)生。6.胸痛誘發(fā)或加重因素。7.疼痛緩解因素8.是否是第一次發(fā)生胸痛，最近或很早以前有無類似胸痛發(fā)作。9.有無伴隨癥狀10.有無冠心病危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥11.其他疾病史12.是否服用興奮劑13.需要注意的特殊人群病史采集2020/11/4151.發(fā)病年齡病史采集2020/11/415判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位2020/11/416判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷1.是心源性胸痛還是非心源性胸痛2020/11/4171.是心源性胸痛還是非心源性胸痛2020/11/4172.是急性胸痛還是慢性胸痛急性胸痛：多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時間，如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。慢性胸痛：開始時間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。2020/11/4182.是急性胸痛還是慢性胸痛急性胸痛：多起病較急，患者可明確講3.病情是否危重

胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定。如果出現(xiàn)以下這些情況往往提示病情兇險：氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克.2020/11/4193.病情是否危重2020/11/4194.胸痛是否為功能性改變焦慮癥的胸痛部位不固定，且長移行，患者情緒激動，易煩躁，體檢常無明顯異常。過度換氣綜合癥也可出現(xiàn)胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢體麻木，甚至抽搐，動脈血氣分析示碳酸血癥或堿血癥。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛部位經(jīng)常在心尖區(qū)或乳房下區(qū)，常因精神刺激，情緒不穩(wěn)而誘發(fā)，多在靜息時發(fā)病，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時不等，運動時可減輕或緩解。2020/11/4204.胸痛是否為功能性改變焦慮癥的胸痛部位不固定，且長移行，患判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位2020/11/421判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷心絞痛累及部位2020/11/422心絞痛累及部位2020/11/422胸痛部位和相關(guān)疾病2020/11/423胸痛部位和相關(guān)疾病2020/11/423判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位2020/11/424判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷胸痛誘發(fā)或加重因素的病因鑒別2020/11/425胸痛誘發(fā)或加重因素的病因鑒別2020/11/425判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位2020/11/426判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷1.胸痛與不同伴隨癥狀的病因鑒別2020/11/4271.胸痛與不同伴隨癥狀的病因鑒別2020/11/4272.胸痛的病因分類鑒別（一）2020/11/4282.胸痛的病因分類鑒別（一）2020/11/4282.胸痛的病因分類鑒別（二）2020/11/4292.胸痛的病因分類鑒別（二）2020/11/429急性胸痛的診斷流程：胸部的癥狀：嚴(yán)重程度持續(xù)時間部位牽涉痛隨體位/運動改變受進食/飲水影響硝酸甘油有效肌肉骨骼皮膚內(nèi)臟痛心源性AMIACS心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動脈縱隔精神因素非心源性非缺血缺血體表痛2020/11/430急性胸痛的診斷流程：肌肉內(nèi)臟痛心源性AMI心肌炎肺非心源性非

急性胸痛的具體處理流程：

①首先判斷病情嚴(yán)重性，對生命體征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時開始下一步處理。②對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲得病史和體征。③進行有針對性的輔助檢查。④在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療。如急性心肌梗死者盡快進行冠脈再通治療；對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等。⑤對不能明確病因的病人，留院觀察一段時間，一般建議6個小時左右。2020/11/431

急性胸痛的具體處理流程：

①首先判斷病情嚴(yán)重性，對生命體征幾種重要的急性胸痛的診斷分析要點2020/11/432幾種重要的急性胸痛的2020/11/432胸骨后及心前區(qū)急性疼痛①有冠心病史。②胸骨后疼痛，呈壓榨性悶痛，持續(xù)3-15分鐘。含服硝酸甘油疼痛緩解。

①有冠心病史。②胸骨后劇烈疼痛，持續(xù)時間＞20分鐘，嚴(yán)重者有瀕死感。含服硝酸甘油不緩解。③心電圖至少臨近兩個導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高≥0.2mv或有病理性Q波。④心肌酶升高。①有高血壓病史，突然嚴(yán)重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂樣刀割樣，有休克表現(xiàn)，但血壓不降低，面色蒼白、大汗，止痛劑不能緩解疼痛、聲音嘶啞、嘔吐、黑便等。②突然出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音，或肢體動脈搏動消失。①有創(chuàng)傷、骨折、術(shù)后或長期臥床、血栓性靜脈炎等誘因。②突發(fā)性呼吸困難，劇烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，咯血、暈厥、休克。③肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。第二心音亢進。心電圖檢查、心肌酶譜檢查、肌鈣蛋白檢查胸CTMRI超聲心動圖心電圖檢查、胸CT放射性核素肺掃描心絞痛急性心肌梗死主動脈夾層肺栓塞2020/11/433胸①有冠心病史。②胸骨后疼痛，呈壓榨性悶痛，①有冠心病史。②其他部位的急性疼痛①突然發(fā)作一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難。②患側(cè)胸部飽滿，呼吸運動減弱，氣管移向健側(cè)，叩診鼓音，聽診患側(cè)呼吸音低。①誘因：飽餐飲酒，可伴有發(fā)熱、嘔吐。②突然發(fā)作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加重并向后腰背部放射。③病情嚴(yán)重者可有休克、胸膜炎、麻痹性腸梗阻等。有腹肌緊張及反跳痛。皮膚鞏膜可有黃染。①常在進食脂肪過多或飽餐后發(fā)病，突發(fā)性上腹或右腹痛，疼痛呈持續(xù)性，刀割樣鈍痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩或右肩胛下放射。②伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、右上腹壓痛或腹肌緊張、墨非氏征陽性。

腹部B超

胸片檢查化驗血、尿淀粉酶，血糖及胰腺CT檢查自發(fā)性氣胸急性胰腺炎急性膽囊炎2020/11/434其①突然發(fā)作一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難。②患側(cè)胸部飽①誘因：飽餐患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護醫(yī)院胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分2020/11/435患者胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分2020/11/435胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分患者：開通AMI患者的梗死相關(guān)動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。對公眾進行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分（一）2020/11/436胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分患者：胸痛“快速通道”5個關(guān)胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學(xué)及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30’內(nèi)到達醫(yī)院，有必要進行院前的溶栓。胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分（二）2020/11/437胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分家庭醫(yī)生胸痛“快速通道”5個胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)必要時通知醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)備進行心肺復(fù)蘇胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分（三）2020/11/438胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分急救車救護穩(wěn)定病情，建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內(nèi)延遲指導(dǎo)入院前的治療胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分（四）2020/11/439胸痛“快速