老年病人的麻醉課件

老年病人的麻醉

老年病人的麻醉1內(nèi)容概要老年病人的麻醉基本概況與年齡相關(guān)的生理改變老年人的藥理特點(diǎn)老年人麻醉前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估老年病人的麻醉特點(diǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥的處理術(shù)后護(hù)理病例分析內(nèi)容概要老年病人的麻醉基本概況2老年人的定義★從醫(yī)學(xué)概念看，老年指因年齡增長(zhǎng)而致周身器官功能減退和組織細(xì)胞退行性改變的階段?！锢夏甑亩x及其年齡界限目前上還無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。★目前劃分的標(biāo)準(zhǔn)是以管理和流行病學(xué)的角度來(lái)考慮。老年人的定義★從醫(yī)學(xué)概念看，老年指因年齡增長(zhǎng)而致周身器官功能3老年人年齡段的劃分★我國(guó)：〉59歲為老年；★國(guó)際：〉65歲稱為老年；★WHO：45-59歲為中年，60-74歲為較老年，75-89歲為老年，90歲為長(zhǎng)壽老年老年人年齡段的劃分★我國(guó)：〉59歲為老年；4與年齡相關(guān)的生理改變

★衰老：進(jìn)行性細(xì)胞死亡丟失的過(guò)程。不同患者,不同器官的細(xì)胞衰減速度不同?！飪?chǔ)備功能降低：器官功能的基礎(chǔ)水平和最高水平的差值老年患者的功能貯備常常降低，這也是老年患者圍術(shù)期病率和病死率較高的主要原因。然而，功能貯備降低往往難以發(fā)現(xiàn)?！镆恍┗颊咭?yàn)榛顒?dòng)受限，幾乎不能進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)。這類患者幾乎從未發(fā)生氣短或心絞痛，但是他們很可能存在潛伏已久而又相當(dāng)嚴(yán)重的心臟缺血性疾病。與年齡相關(guān)的生理改變★衰老：進(jìn)行性細(xì)胞死亡丟失的過(guò)程。不同5器官功能改變幾乎所有與年齡有關(guān)的器官功能改變都影響手術(shù)及麻醉選擇。如：心血管、呼吸、泌尿和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的衰退。器官功能改變幾乎所有與年齡有關(guān)的器官功能6器官功能改變－神經(jīng)系統(tǒng)

★中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

☆老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，儲(chǔ)備功能降低。

☆從青年至老年這個(gè)衰老的過(guò)程中大腦會(huì)有一定程度的腦萎縮。主要是神經(jīng)元的進(jìn)行性減少?！铍S著年齡的增加，腦細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用能力下降，腦細(xì)胞胞漿蛋白合成能力下降，腦內(nèi)蛋白質(zhì)減少。腦血流減少，腦血管阻力增加?！钌窠?jīng)組織中與合成神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的酶，如：酪氨酸羥化酶、多巴脫羧酶、膽堿乙?；傅?，在濃度和功能上均會(huì)降低。另外，遞質(zhì)合成的酶也會(huì)降低?！罟δ苄陨窠?jīng)元減少，多巴胺，去甲腎上腺素，酪氨酸及5-羥色胺普遍減少?！钅X退行性改變?cè)陔娚矸矫娴谋憩F(xiàn)，主要是電位振幅減少，沖動(dòng)傳遞速度減慢。☆脊髓退行性改變的過(guò)程，神經(jīng)元減少神經(jīng)膠質(zhì)增生。

器官功能改變－神經(jīng)系統(tǒng)★中樞神經(jīng)系統(tǒng)：7器官功能改變－神經(jīng)系統(tǒng)★周圍神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉接頭功能：

☆老年人各種感覺(jué)的閥值均增高，同時(shí)可因特殊感覺(jué)器官的退行性改變而加速。☆老年人周圍感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的神經(jīng)纖維數(shù)量減少，神經(jīng)軸突減少，神經(jīng)膠質(zhì)增生、傳導(dǎo)速度減慢☆由于老年人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不斷喪失從胞體沿軸突向遠(yuǎn)端運(yùn)送胞漿的能力，降低了對(duì)骨骼肌的營(yíng)養(yǎng)支持，神經(jīng)肌接頭發(fā)生明顯改變。☆表現(xiàn)為神經(jīng)肌接頭后膜增厚并擴(kuò)展至超出通常的終板范圍，還可伴有接頭外非典型膽堿能受體的生成增加。這種運(yùn)動(dòng)終板的增殖和非典型膽堿能受體在接頭外的擴(kuò)展是彌散性神經(jīng)元性肌萎縮的表現(xiàn)。但個(gè)別，老年人對(duì)琥珀膽堿的敏感性增加，則是由于血漿膽堿酯酶濃度降低而非由于神經(jīng)肌接頭的改變。器官功能改變－神經(jīng)系統(tǒng)★周圍神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉接頭功能：8器官功能改變－神經(jīng)系統(tǒng)★自主神經(jīng)功能：

☆自主神經(jīng)系統(tǒng)退行性變：神經(jīng)元喪失、神經(jīng)纖維數(shù)量減少、傳導(dǎo)減慢、受體和神經(jīng)遞質(zhì)在數(shù)量和功能方面發(fā)生改變。☆交感—腎上腺系統(tǒng)中，腎上腺體積隨增齡老化而縮小，血漿中兒茶酚胺特別是去甲腎上腺素的水平，無(wú)論在靜息時(shí)或運(yùn)動(dòng)引起的應(yīng)激時(shí)均高于青年人2~4倍。老年人的高兒茶酚胺水平在臨床上并無(wú)明顯相應(yīng)表現(xiàn)，因?yàn)樵鳊g使自主神經(jīng)系統(tǒng)的終末靶器官、組織、細(xì)胞的應(yīng)答性降低?！钭灾魃窠?jīng)反射的反應(yīng)速度減慢，反應(yīng)強(qiáng)度減弱。器官功能改變－神經(jīng)系統(tǒng)★自主神經(jīng)功能：9器官功能改變－神經(jīng)系統(tǒng)★自主神經(jīng)功能：☆體位改變后的心率反應(yīng)啟動(dòng)較慢，反應(yīng)幅度較小，不能有效地穩(wěn)定血壓。故老年人不易維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，適應(yīng)外界因素的能力和反應(yīng)速度下降?！钭灾魃窠?jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)控能力差，如使用降低血漿兒茶酚胺水平或能破壞終末靶器官的麻醉藥，或采用迅速阻滯交感神經(jīng)的麻醉技術(shù)都可導(dǎo)致低血壓。器官功能改變－神經(jīng)系統(tǒng)★自主神經(jīng)功能：10器官功能改變－心血管系統(tǒng)★血管—主動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈管壁增厚，硬化程度增加，對(duì)血流的阻抗增加，收縮壓、脈壓增加。★心臟—隨年齡的增長(zhǎng)呈退行性改變。心室壁肥厚、心肌纖維化加重以及瓣膜的纖維鈣化?！镄难芄δ艹芩ダ线M(jìn)程的影響外，還常常受到各種疾病的損害?！锢夏耆藟毫Ω惺芷鞯拿舾行院妥灾魃窠?jīng)調(diào)節(jié)功能減弱。對(duì)一些血管應(yīng)激事件的正常生理反應(yīng)常常變得遲鈍。器官功能改變－心血管系統(tǒng)★血管—主動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈管壁增厚，11器官功能改變－心血管系統(tǒng)★吸煙、高膽固醇血癥、高血壓、乙型糖尿病、肥胖及瓣膜心臟病可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化→左室肥厚、右室收縮功能及順應(yīng)降低→心輸出量下降→腎臟、腦的血供下降→腎臟及血流自主調(diào)節(jié)功能下降→圍術(shù)期及大腦易發(fā)生缺血性改變。器官功能改變－心血管系統(tǒng)★吸煙、高膽固醇血癥、高血壓、乙12器官功能改變－呼吸系統(tǒng)★通氣調(diào)節(jié)的改變：

☆老年人在睡眠中易出現(xiàn)呼吸暫停和血氧飽和度降低，多見(jiàn)于男性，女性在停經(jīng)后出現(xiàn)睡眠性呼吸暫停的幾率與男性相似?！罾夏耆藢?duì)高二氧化碳和低氧的通氣反應(yīng)均降低，表現(xiàn)為潮氣量增加不足，而通氣頻率仍維持原水平，致每分通氣量無(wú)明顯增加，極可能是呼吸中樞本身功能改變所致。（易造成低氧血癥，引起心率失常，心絞痛發(fā)作甚至心力衰竭）。

★氣道和肺部實(shí)質(zhì)：

☆大小氣道均隨增齡老化而順應(yīng)性增加，變得較為松軟，在用力呼吸時(shí)，氣道容易受壓，致最大呼氣流速下降并使余氣量增加。器官功能改變－呼吸系統(tǒng)★通氣調(diào)節(jié)的改變：13器官功能改變－呼吸系統(tǒng)老年人呼吸功能降低的主要原因弱變力吸呼肺彈性回縮力下降閉合氣量增加胸壁僵化老年人在應(yīng)激時(shí)易于發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒

在圍術(shù)期應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、維持和支持呼吸功能，防止呼吸并發(fā)癥和呼吸衰竭的發(fā)生，老年患者圍術(shù)期肺不張，肺栓塞和肺部感染較常見(jiàn)，特別是在腹部或胸部手術(shù)后。吸煙導(dǎo)致氣管粘膜纖毛的活動(dòng)力度降低，術(shù)后肺部并發(fā)癥增加。術(shù)后早期活動(dòng)和良好的鎮(zhèn)痛可減少肺不張和肺萎縮。器官功能改變－呼吸系統(tǒng)老年人呼吸功能降低的主要原因弱變力吸14器官功能改變－泌尿系統(tǒng)★腎組織萎縮、重量減輕、腎單位的數(shù)量平行↓?！锢夏耆私?jīng)受極度的水、電解質(zhì)失衡的腎功能貯備是很有限的?！锢夏耆藢?duì)葡萄糖的最大吸收速度率降低?！锲淠I臟保鈉的能力較差，腎素—血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，腎單位減少，每腎單位溶質(zhì)負(fù)荷加重，易出現(xiàn)低鈉血癥、低血鉀（由于老年人腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低也易造成高鈉、高鉀血癥）。★老年人腎濃縮功能降低，保留水的能力下降，易發(fā)生水中毒?！锢夏耆四I血流供應(yīng)的降低和心排血量的重新分布，增加了腎對(duì)缺血的易感性?！锢夏耆四I功能改變對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的主要影響是：需經(jīng)腎清除的麻醉藥及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期延長(zhǎng)。器官功能改變－泌尿系統(tǒng)★腎組織萎縮、重量減輕、腎單位的數(shù)量平15器官功能改變－泌尿系統(tǒng)★麻醉中應(yīng)注意：☆對(duì)維持老年人的水、電解質(zhì)和酸堿平衡要進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，精確的計(jì)算和調(diào)節(jié)?！顚?duì)經(jīng)腎排泄的藥物要注意調(diào)整劑量?！畋M可能避免增加腎臟過(guò)多的負(fù)擔(dān)，避免使用有腎毒性的藥物。器官功能改變－泌尿系統(tǒng)★麻醉中應(yīng)注意：16器官功能改變-消化系統(tǒng)和肝臟

★老年人胃腸道的退行性改變主要表現(xiàn)在胃腸道血流量降低，胃粘膜有某種程度的萎縮，唾液及胃液分泌減少胃酸低，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱,術(shù)后腸脹氣的機(jī)會(huì)可能較多?！锔闻K功能：老年人肝萎縮，體積變小，重量減輕。約40歲后肝臟重量開(kāi)始減少，到80歲時(shí)肝臟體積縮小常達(dá)40%。肝細(xì)胞再生能力、貯備能力、解毒能力和蛋白合成能力降低?！锢夏耆烁窝鳒p少，使肝臟攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、排泄作用均受影響。器官功能改變-消化系統(tǒng)和肝臟

★老年人胃腸道的退行性改變主要17器官功能改變-消化系統(tǒng)和肝臟★肝臟代謝：☆由于老年人肝臟萎縮，肝細(xì)胞數(shù)量減少并有不同程度的變性，肝功能減退，肝合成蛋白的功能下降，故血漿蛋白減少，而球旦白含量相對(duì)增加?！罡谓舛竟δ芟陆?，藥物代謝速度減慢，影響藥物的滅活與排出。易引起藥物性肝損傷。肝代償功能差，肝細(xì)胞損害后恢復(fù)很慢?！钣捎诶夏耆讼展δ懿?，易引起蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)缺乏等，導(dǎo)致脂肪沉積。由于結(jié)締組織增生等因素，易造成肝纖維化和硬化。器官功能改變-消化系統(tǒng)和肝臟★肝臟代謝：18器官功能改變-消化系統(tǒng)和肝臟

★術(shù)前對(duì)老年人應(yīng)特別注意：☆術(shù)前給老年人補(bǔ)充足夠的高質(zhì)量白蛋白，可使血清白蛋白水平升高?！罾夏耆瞬灰诉M(jìn)食大量糖類，以免出現(xiàn)高血糖和隨后的低血糖等不良反應(yīng)（糖代謝調(diào)節(jié)差）?！钣捎谥x異常，總膽固醇量增加，易形成高脂血癥，加上原有的高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病易引起冠心病發(fā)作，導(dǎo)致血栓形成或腦中風(fēng)及心梗等嚴(yán)重情況。☆老年人產(chǎn)酶系統(tǒng)的潛力下降，對(duì)抗凝藥物的作用比青壯年人敏感，易產(chǎn)生出血并發(fā)癥。

器官功能改變-消化系統(tǒng)和肝臟

★術(shù)前對(duì)老年人應(yīng)特別注意：19器官功能改變-內(nèi)分泌系統(tǒng)★增齡老化使下丘腦體溫調(diào)控區(qū)神經(jīng)元減少，下丘腦中多巴胺和去甲腎上腺素含量減少。★對(duì)葡萄糖和腎上腺糖皮質(zhì)激素變得不敏感，對(duì)甲狀腺激素卻較敏感。★增齡所致肌肉組織的喪失，老年人對(duì)體溫調(diào)節(jié)能力降低。★應(yīng)特別注意：☆老年人糖尿病發(fā)病率增高，80歲以上人群中約有25%的老年人患有糖尿病?！钐悄虿?huì)引發(fā)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和眼部的損害?！顕g(shù)期必須積極控制血糖；手術(shù)期間應(yīng)注意保溫。器官功能改變-內(nèi)分泌系統(tǒng)★增齡老化使下丘腦體溫調(diào)控區(qū)神經(jīng)元減20器官功能改變-營(yíng)養(yǎng)

老年人營(yíng)養(yǎng)不良均普遍，可增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)治療可以縮短住院時(shí)間，減輕術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，可以考慮口服蛋白補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。器官功能改變-營(yíng)養(yǎng)老年人營(yíng)養(yǎng)不良均普遍，21器官功能改變-肌肉骨骼系統(tǒng)

★老年人?；加懈鞣N肌肉骨骼退行性疾病，以關(guān)節(jié)炎為最。退行性疾病降低了活動(dòng)耐量，影響健康。★骨質(zhì)疏松和韌帶松弛增加了硬膜外麻醉和腰麻的難度?！锘颊咴诼樽磉^(guò)程中容易發(fā)生骨折和關(guān)節(jié)脫位（包括頸椎）。所以，搬運(yùn)病人以及術(shù)中給患者擺體位時(shí)要特別小心，易受壓部位應(yīng)用軟墊墊好。

器官功能改變-肌肉骨骼系統(tǒng)★老年人?；加懈鞣N肌肉骨骼退行性22老年人的藥理學(xué)特點(diǎn)

★藥代動(dòng)力學(xué)：☆機(jī)體的增齡老化過(guò)程影響藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)?！罾夏耆说臋C(jī)體構(gòu)成成份的變化：脂肪組織的增加，無(wú)脂肪組織的減少，體液總量減少，改變了藥物在體內(nèi)的表現(xiàn)分布容積☆老年人肝、腎功能減退，影響藥物在肝臟代謝消除和腎臟排泄?！钛獫{蛋白含量的降低，導(dǎo)致藥物蛋白結(jié)合率下降以及藥物代謝減少，而血中游離藥物水平增高，因此，藥物毒性增大（如嗎啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、美索比妥、氯胺酮、依托咪脂、異丙酚、咪達(dá)唑侖）。當(dāng)然還有很多影響因素不能排除。老年人的藥理學(xué)特點(diǎn)

★藥代動(dòng)力學(xué)：23老年人的藥理學(xué)特點(diǎn)★對(duì)老年人用藥應(yīng)該酌情減量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：☆由于老年人對(duì)多種因子的敏感性增高，藥效學(xué)也同樣會(huì)有改變，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑?！钣斜匾ㄟ^(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病人家屬以明確近期用藥情況。住院期間，患者在入院前長(zhǎng)期服用藥物還應(yīng)繼續(xù)使用。老年人的藥理學(xué)特點(diǎn)★對(duì)老年人用藥應(yīng)該酌情減量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：24老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)★老年人擇期手術(shù)和急診手術(shù)危險(xiǎn)性都明顯高于其他年齡人群?！锢夏曷樽沓哂星鄩涯曷樽淼墓残酝猓杏欣夏曷樽碜陨淼奶厥庑??！锢夏耆藱C(jī)體解剖結(jié)構(gòu)和生理功能衰竭，以及多種與年齡相關(guān)的老年病影響重要器官，機(jī)體免疫力和防御功能減退，對(duì)創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激能力降低，對(duì)藥物治療的反應(yīng)與青壯年不同，使老年病人圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率增加，尤其是老年急診手術(shù)。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)★老年人擇期手術(shù)和急診手術(shù)危險(xiǎn)性都明顯25老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)

ASA病情估計(jì)分級(jí)和手術(shù)麻醉死亡率（%）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)麻醉死亡率（%）Ⅰ正常健康人0.1Ⅱ有輕度系統(tǒng)性疾病0.2Ⅲ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力1.8Ⅳ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，經(jīng)常有生命危險(xiǎn)7.8Ⅴ不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人9.4

注解：Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人，其麻醉耐受力一般良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。

Ⅲ級(jí)病人，對(duì)接受手術(shù)麻醉有一定的危險(xiǎn)性，麻醉前應(yīng)盡可做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)麻醉和麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。Ⅳ、Ⅴ級(jí)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，充分細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備更加重要。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)26老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心血管疾病

★在術(shù)前訪視病人時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)了解病人心肺功能的儲(chǔ)備能力，包括日常生活中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷能力，有無(wú)心絞痛、暈厥、活動(dòng)后心慌、氣短等癥狀。★詳細(xì)了解各種試驗(yàn)室檢查資料，包括胸片、心電圖、心臟超聲和心導(dǎo)管等檢查。

★正確判斷心血管疾病給心、肺、腦、腎等重要臟器功能造成的影響。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心血管疾病

★在術(shù)前訪視病27老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心血管疾病

心臟病人行非心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素計(jì)分病史方面年齡＞70歲56個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死10物理檢查第三心音，奔馬律，頸靜脈怒張11主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄3術(shù)前心電圖檢查非竇性節(jié)律或房性早搏7室性早搏＞5分鐘7老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心血管疾病

28老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心血管疾病

心臟病人行非心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素（續(xù)）危險(xiǎn)因素計(jì)分一般狀態(tài)

3PaO2＜8.0kPa(60mmHg)或PaCO2＞6.7kPa(50mmHg)K+＜3.0或HCO3＜20mmol/LBUN＞17.9mmol./L(50mg/dl)或Cr＞0.3mmol/L(3mg/dl)SGOT異常，慢性肝臟疾病非心臟因素的長(zhǎng)期臥床手術(shù)胸腹腔大型手術(shù)3急診手術(shù)4總積分53老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心血管疾病

29老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心血管疾病

心臟病人非心臟手術(shù)危險(xiǎn)分級(jí)分級(jí)積分心臟死亡Ⅰ0~50.2%Ⅱ6~122.0%Ⅲ13~252.0%Ⅳ2656.0%

注：年齡＞70歲，圍手術(shù)期心臟原因死亡危險(xiǎn)增加10倍老年急診手術(shù)，心臟并發(fā)癥增加4倍老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心血管疾病

30老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心肌缺血、心臟病

★可疑冠心病老年人，術(shù)前常規(guī)做動(dòng)態(tài)心電圖，心電圖正常且心功能屬于Ⅰ、Ⅱ級(jí)，一般能順利渡過(guò)大手術(shù)，若正?；顒?dòng)下，ST段下移＞1mm并持續(xù)1min以上，可能有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，應(yīng)做進(jìn)一步檢查?！镉行墓２∈返牟∪藫衿谑中g(shù)的安全期為6個(gè)月以上，至少在3個(gè)月以上，相對(duì)緊急手術(shù)（如惡性腫瘤等）應(yīng)在心機(jī)梗死病情穩(wěn)定，至少要4~6周后實(shí)施。★搶救生命的緊急手術(shù)則在嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下施行。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心肌缺血、心臟病★可疑冠31老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

高血壓病

★老年高血壓病的特點(diǎn)是收縮壓增高多見(jiàn)，有血壓調(diào)節(jié)功能障礙，易發(fā)生體位性低血壓，常合并終末器官功能障礙，導(dǎo)致老年高血壓病人增加圍術(shù)期并發(fā)癥?！镂ｋU(xiǎn)性增加的主要原因是高血壓并所致的終末器官功能障礙（左室功能不全、心衰、腎損害及腦血管以外）?！镄g(shù)前治療目的在于穩(wěn)定血壓，降低心臟充盈壓和增加重要臟器的血流量?！镏委熇夏旮哐獕旱囊痪€藥：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑?！镌瓌t上，抗高血壓治療應(yīng)一直持續(xù)到手術(shù)當(dāng)日，中斷藥物治療可能導(dǎo)致術(shù)前發(fā)生高血壓危象，還可使術(shù)中血壓波動(dòng)過(guò)大。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

高血壓病★老年高血壓病的32老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

高血壓病★但持續(xù)抗高血壓藥物治療的老年人，可增加麻醉管理難度，尤其是椎管內(nèi)麻醉時(shí)，?？沙霈F(xiàn)血壓大幅度下降。此時(shí)病人對(duì)間接作用的擬交感胺類藥物不敏感，應(yīng)選直接作用于血管平滑肌的藥物如苯腎上腺素，正腎上腺素或美克新命，用量宜從小劑量開(kāi)始。★術(shù)前血壓控制不滿意的病人，全麻時(shí)可先靜滴小量硝酸甘油，佩爾地平以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

高血壓病★但持續(xù)抗高血壓藥33老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心律失常

★老年病人心動(dòng)過(guò)緩可發(fā)生在有或無(wú)心臟病患者，一般竇緩如不影響血壓和無(wú)臨床癥狀，術(shù)前可不處理，必要時(shí)應(yīng)用阿托品、異丙腎?！飭渭兊挠一蜃笫鲗?dǎo)阻滯并不增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，右術(shù)支傳導(dǎo)阻滯伴左前半阻滯時(shí)，約有10%可發(fā)展為三束支阻滯，而伴左后半阻滯時(shí)，常發(fā)展為三束支阻滯，應(yīng)重視?！锔]緩伴下列情況：Ⅱ度Ⅰ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、三束支阻滯、病竇綜合癥有Adams-Stockes病史而心電圖正常者可術(shù)前安臨時(shí)起搏期或安裝永久性心臟起搏器?！锢夏耆诵膭?dòng)過(guò)速可發(fā)生心排血量減少和血壓下降，與老年人心室舒期順應(yīng)性差、充盈延遲相關(guān)。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心律失?！锢夏瓴∪诵膭?dòng)過(guò)34老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心律失?！镌行哪X血管疾病和血管彈性減低以及老年人對(duì)低血壓、壓力感受器反射功能減低，增加了并發(fā)心腦血流不足的危險(xiǎn)性，應(yīng)予重視，及時(shí)處理?！飫?dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)常能發(fā)現(xiàn)有無(wú)缺血性心臟病?！锒嘣葱?、頻發(fā)性室性早搏者，均應(yīng)延期進(jìn)行，擇其手術(shù)而先行針對(duì)病因和癥狀的內(nèi)科治療?！锛痹\手術(shù)可持續(xù)靜滴利多卡因，手術(shù)麻醉期間行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，與心內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者具體情況及時(shí)處理。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

心律失常★原有心腦血管疾病35老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

呼吸系統(tǒng)★高齡：70歲以上肺活量約減少40%，90歲時(shí)減少至原來(lái)的50%，80歲以上的患者胸部手術(shù)，約有57%病人術(shù)后需做呼吸支持。★吸煙史：凡每日吸煙20支，10年以上歷史者，即可認(rèn)為合并慢支，術(shù)后肺并發(fā)癥較不吸煙者高3倍?！镞^(guò)度肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重30%以上，肥胖者限制胸廓擴(kuò)張，呼吸功能高于正常?！锖粑\(yùn)動(dòng)效率低下，手術(shù)后易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥?！锫钥人?、多痰、手術(shù)后易發(fā)生彌散性肺泡通氣不足或肺泡不張，術(shù)前宜做痰培養(yǎng)，抗感染治療。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

呼吸系統(tǒng)★高齡：70歲以上36老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

呼吸系統(tǒng)★慢性阻塞性肺部疾患病史：是術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的主要原因。大于70歲的病人，約50%存在慢性肺部疾患，并可伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病。★任何呼吸功能受限，繼發(fā)呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是評(píng)估肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。★單純肺功能減退的呼吸系統(tǒng)的疾病，若不伴有其他外因素，通過(guò)綜合治療，肺功能可明顯好轉(zhuǎn)，并非手術(shù)禁忌。但術(shù)中做好呼吸管理，一般能平穩(wěn)渡過(guò)麻醉手術(shù)，其難點(diǎn)在手術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的預(yù)防和處理。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

呼吸系統(tǒng)★慢性阻塞性肺部疾37老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

呼吸系統(tǒng)

呼吸困難程度分級(jí)

分級(jí)依據(jù)0無(wú)呼吸困難癥狀Ⅰ能根據(jù)需要遠(yuǎn)走，但易疲勞，不愿步行Ⅱ步行距離有限制，走一二條街后需要停步休息

Ⅲ

短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難Ⅳ靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

呼吸系統(tǒng)38老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

呼吸系統(tǒng)

肺功能與血?dú)饩C合判斷

可耐受胸部手術(shù)不宜行擇期手術(shù)1s最大呼出量（FEV1）＞50%肺活量（VC）＜2L肺活量（VC）＞預(yù)計(jì)值的50%殘氣量（RV）/肺總量（TLC）或殘氣率（%）＞60%最大通氣量（MVV）預(yù)計(jì)值的50%PaO2＜9.3kPa（70mmHg）PaCO2≤6.0kPa（45mmHg）PaCO2

＞8.0kPa（60mmHg）

注意：老年呼吸系統(tǒng)疾病麻醉前處理：戒煙2周以上、訓(xùn)練深呼吸、鼓勵(lì)咳嗽、體位引流排痰，適當(dāng)而有針對(duì)性應(yīng)用抗生素，徹底控制急慢性感染，有指征情況下應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，霧化吸入及吸氧治療。對(duì)老年合并COPD的高危病人，可用皮質(zhì)激素。老年病人麻醉前風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)-----

呼吸系統(tǒng)39老年病人的麻醉特點(diǎn)

★術(shù)前準(zhǔn)備：☆詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行全面的臨床評(píng)估☆仔細(xì)評(píng)估患者的活動(dòng)耐量和功能貯備，明確其基礎(chǔ)功能水平?！钚g(shù)前取得患者及家屬對(duì)麻醉的知情同意書的理解、配合與簽字老年病人的麻醉特點(diǎn)★術(shù)前準(zhǔn)備：40老年病人的麻醉特點(diǎn)★術(shù)前優(yōu)化治療：☆老年患者術(shù)前往往存在多臟器并存癥，其相應(yīng)治療情況。☆不同程度的脫水--如術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，可引起大量液體丟失，股骨脛骨折的出血量，特別當(dāng)合并囊內(nèi)或大轉(zhuǎn)子骨折時(shí)，出血量會(huì)更多。☆確定術(shù)前開(kāi)的補(bǔ)液醫(yī)囑等執(zhí)行情況。

老年病人的麻醉特點(diǎn)★術(shù)前優(yōu)化治療：41老年病人的麻醉前用藥

★老年人由于全身性生理功能降低，并可能同時(shí)存在多種疾病而對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力降低，故術(shù)前對(duì)病人的生理和病理狀態(tài)應(yīng)作全面評(píng)估，對(duì)異常情況盡量予以糾正，使其在最佳生理狀態(tài)下實(shí)施麻醉和手術(shù),，是降低并發(fā)癥和死亡率的重要環(huán)節(jié)?！锢夏耆藢?duì)嗎啡、哌替啶等麻醉性鎮(zhèn)痛藥的耐受性降低,易發(fā)生呼吸抑制甚至循環(huán)抑制產(chǎn)生低血壓。對(duì)巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥的反應(yīng)性增高，易因意識(shí)消失而產(chǎn)生呼吸抑制?！锢夏瓴∪硕嘤行膭?dòng)過(guò)緩，全麻病人術(shù)前可給予阿托品。為避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，心肌缺血病人宜改用長(zhǎng)托寧或東莨菪堿。

老年病人的麻醉前用藥★老年人由于全身性生理功能降低，并可能42麻醉方法的選擇-局部麻醉

★局部麻醉局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯及神經(jīng)阻滯麻醉，病人可保持清醒，對(duì)全身的生理影響輕微。★只要能滿足手術(shù)要求，應(yīng)盡量應(yīng)用?！镉捎诶夏耆藢?duì)局麻藥的消除能力減低及敏感性增加，應(yīng)適當(dāng)減少劑量和延長(zhǎng)重復(fù)給藥的間隔時(shí)間?！锫樽硇ЧＷC滿意：如鎮(zhèn)痛不全，可導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過(guò)速等，并由此誘發(fā)心肌缺血帶來(lái)意外。

麻醉方法的選擇-局部麻醉

★局部麻醉局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯43麻醉方法的選擇-椎管內(nèi)麻醉

★蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：

☆由于老年人脊髓及周圍神經(jīng)退行性變，腦脊液分泌減少及局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔吸收減慢?！罾夏耆思孤槠鹦Э?、擴(kuò)散廣、阻滯時(shí)間延長(zhǎng)。加之老年人心血管調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生明顯低血壓。但只要沒(méi)有明顯心功能不全及血容量不足,胸12平面以下的阻滯對(duì)循環(huán)影響較輕?！钣捎诩孤樾Ч_切，肌松良好，老年人下肢、會(huì)陰及肛區(qū)手術(shù)采用低平面脊麻是可取的，但用藥量宜減，一般減量1/3~1/2。

麻醉方法的選擇-椎管內(nèi)麻醉★蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：44麻醉方法的選擇-椎管內(nèi)麻醉★連續(xù)硬膜外阻滯麻醉：

☆對(duì)于一般情況及心肺功能較好的老年病人，施行下腹部及其以下部位手術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉效果較好。

☆應(yīng)用硬外阻滯時(shí)應(yīng)分次小劑量給藥，并密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化和維持呼吸穩(wěn)定。

☆老年人多有韌帶纖維化和鈣化，椎體肥大和骨質(zhì)增生，硬膜外穿刺的難度有時(shí)較大。麻醉方法的選擇-椎管內(nèi)麻醉★連續(xù)硬膜外阻滯麻醉：45麻醉方法的選擇-椎管內(nèi)麻醉為保證病人在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉中的安全，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：☆病人入手術(shù)室后先開(kāi)放靜脈，補(bǔ)充液體300~500ml。☆準(zhǔn)備好氧氣、麻醉機(jī)和氣管插管等搶救設(shè)備?！畎惭b好生命監(jiān)測(cè)儀,并測(cè)定基礎(chǔ)血壓、心率和脈搏氧飽和度?！钣米⑸淦鞒槲寐辄S堿和阿托品備用?！钭⑷朐囼?yàn)量后,要特別注意觀察病人,并測(cè)定出現(xiàn)的麻醉平面，決定第二次用量?！钤谟材ね饴樽硇Ч麧M意的基礎(chǔ)上，為了減輕牽拉痛，可適當(dāng)加以輔助用藥。切忌在硬膜外麻醉效果不滿意的情況下靠輔助藥施行手術(shù)。|麻醉方法的選擇-椎管內(nèi)麻醉為保證病人在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉中的安全46麻醉方法的選擇-全身麻醉

★氣管內(nèi)全麻：

對(duì)全身情況較差的老年病人，心肺功能嚴(yán)重受損以及并存癥復(fù)雜，在實(shí)施胸、腹內(nèi)、顱內(nèi)等難度較大要求麻醉平面廣的手術(shù)病人。應(yīng)選用氣管內(nèi)全麻。因?yàn)樗粌H便于進(jìn)行呼吸道管理并保證給氧，又能有效抑制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激。麻醉方法的選擇-全身麻醉★氣管內(nèi)全麻：47麻醉方法的選擇★全身麻醉與神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用

為減少心臟的負(fù)荷，改善冠脈血流，或?yàn)榱藴p少全麻用藥量，減輕全身麻醉藥對(duì)機(jī)體的不良影響，應(yīng)采用全身麻醉與神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用。麻醉方法的選擇★全身麻醉與神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用48麻醉方法的選擇-全身麻醉★麻醉誘導(dǎo)：

☆應(yīng)力求平穩(wěn)，減輕氣管插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)防止麻醉藥用量過(guò)大引起嚴(yán)重的循環(huán)抑制和缺氧。

☆宜用對(duì)心血管抑制輕的藥物。常用的誘導(dǎo)全麻藥、鎮(zhèn)靜藥如芬太尼、阿芬太尼、咪達(dá)唑侖、異丙酚等?！铎o脈用量很難準(zhǔn)確掌握，故先從小劑量開(kāi)始，逐漸加大用量。☆采用靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥復(fù)合，相互協(xié)調(diào)減少各自的用量?！罴∷伤幷T導(dǎo)劑量適當(dāng)加大有利于氣管插管。麻醉方法的選擇-全身麻醉★麻醉誘導(dǎo)：49麻醉方法的選擇-全身麻醉★麻醉誘導(dǎo)：☆防止插管時(shí)心血管反應(yīng)，可采用咽喉、氣管內(nèi)表面麻醉，對(duì)快速誘導(dǎo)或慢誘導(dǎo)均有利?！钣懈哐獕翰∈?，特別是術(shù)前高血壓未得到較好控制的老年病人，全麻誘導(dǎo)可致血壓劇升，心率加快，除避免淺麻醉外，要及時(shí)給予降壓藥預(yù)防和治療，β—受體阻滯藥可改善心肌缺血?！罾夏瓴∪硕啻嬖谘萘坎蛔?，自主神經(jīng)調(diào)控能力降低，全麻后體位的改變?nèi)菀滓饎×业难獕翰▌?dòng)，應(yīng)高度警惕。

麻醉方法的選擇-全身麻醉★麻醉誘導(dǎo)：50麻醉方法的選擇-全身麻醉★麻醉維持：

☆麻醉維持要求各生命體征處于生理或可接近生理狀態(tài)，注意維護(hù)重要器官功能。☆老年病人麻醉維持不宜太深，但過(guò)淺的麻醉會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全和術(shù)中知曉應(yīng)予避免。☆全麻藥劑量需減少，在給藥方法上要特別注意其可控性。常用全麻藥：如異氟烷、氧化亞氮、芬太尼、異丙酚等。肌肉松弛如維庫(kù)溴銨或阿曲庫(kù)銨等。

☆呼吸管理在全麻維持中特別重要，老年病人對(duì)缺氧耐受能力差，保持呼吸道通暢，保證足夠的通氣量和氧供避免缺氧和二氧化碳蓄積?！钸^(guò)度通氣對(duì)老年人是不利的，可以招致冠脈痙攣、心肌缺血，如不及時(shí)糾正可能造成嚴(yán)重后果。麻醉方法的選擇-全身麻醉★麻醉維持：51麻醉方法的選擇-全身麻醉★術(shù)畢蘇醒期：☆老年人由于對(duì)麻醉藥物的敏感性較高，代謝降低，術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿意者較常見(jiàn)?！畈⒋娓哐獕骸⒐谛牟〉燃膊≌吆头喂δ懿蝗?，待其自然的完全蘇醒比較安全。☆在病人完全清醒后拔除氣管插管時(shí)，要切實(shí)減輕或消除拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，以免出現(xiàn)心血管意外。☆對(duì)老年病人拮抗藥包括肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗藥使用必須慎重，必要時(shí)才考慮應(yīng)用?！钚g(shù)畢蘇醒期，除維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定外，還應(yīng)防治病人在復(fù)蘇過(guò)程中嘔吐、誤吸以及譫妄、躁動(dòng)等精神癥狀。麻醉方法的選擇-全身麻醉★術(shù)畢蘇醒期：52麻醉方法的選擇-全身麻醉★體溫：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維持患者正常體溫十分重要?！镆后w治療：術(shù)前嚴(yán)格維持液體出入平衡。液體輸入量很大時(shí)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)cvp。容量不足比容量過(guò)荷更常見(jiàn)，大手術(shù)時(shí)應(yīng)及時(shí)回顧各時(shí)段補(bǔ)液量?！锸軌翰课唬憾鄶?shù)褥瘡出現(xiàn)手術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，常見(jiàn)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中有相當(dāng)時(shí)段發(fā)生低血壓和組織灌注不足的患者。麻醉方法的選擇-全身麻醉★體溫：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維持患者正常53常見(jiàn)病發(fā)癥及處理-呼吸系統(tǒng)

★椎管內(nèi)麻醉和頸神經(jīng)叢麻醉易導(dǎo)致呼吸梗阻并導(dǎo)致通氣量不足和缺氧。原因與其阻滯范圍過(guò)高、過(guò)寬及麻醉輔助藥物使用過(guò)量有關(guān)。全麻期間全麻藥劑量過(guò)大引起術(shù)后呼吸抑制，多為鎮(zhèn)痛藥與肌松藥殘留體內(nèi)所致，均可通過(guò)面罩給氧或加壓輔助呼吸得以改善?！锾幚恚和衅鹣骂M，放置口咽氣道并清除口腔分泌物，加壓給氧解痙等措施。★預(yù)防：全麻術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)機(jī)選擇，術(shù)后盡早喉咽噴霧治療，積極排痰，預(yù)防感染。常見(jiàn)病發(fā)癥及處理-呼吸系統(tǒng)★椎管內(nèi)麻醉和頸神經(jīng)叢麻醉易導(dǎo)致54常見(jiàn)病發(fā)癥及處理-循環(huán)系統(tǒng)★高血壓：☆術(shù)前對(duì)并存癥的積極治療，這是預(yù)防并發(fā)癥的最好措施?！钤颍郝樽磉^(guò)淺、麻醉阻滯平面不夠、手術(shù)刺激過(guò)強(qiáng)、自主神經(jīng)阻滯不完善?！钐幚恚杭由盥樽恚o予血管擴(kuò)張藥，靜滴硝酸甘油或中、短效的降壓藥，β—受體阻斷藥艾司洛爾、美托洛爾等?！钚g(shù)后蘇醒期出現(xiàn)的高血壓，可因傷口疼痛、氣管內(nèi)吸引等因素引起，可用小劑量降壓藥控制，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)也十分有效?！铍娊赓|(zhì)紊亂、酸堿失衡、胸部傷口疼痛或包扎過(guò)緊膈肌上抬影響比人的正常呼吸動(dòng)作造成通氣不足。常見(jiàn)病發(fā)癥及處理-循環(huán)系統(tǒng)★高血壓：55常見(jiàn)病發(fā)癥及處理-循環(huán)系統(tǒng)★低血壓：低血壓由血容量不足，電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，腎上腺皮質(zhì)功能低下引起。機(jī)體應(yīng)激能力降低應(yīng)給予相應(yīng)的處理，如及時(shí)補(bǔ)充血容量、電解質(zhì)、酸堿紊亂，適當(dāng)給予腎上腺皮質(zhì)激素等。常見(jiàn)病發(fā)癥及處理-循環(huán)系統(tǒng)★低血壓：56術(shù)后護(hù)理★氧療?！锛訌?qiáng)護(hù)理?！镦?zhèn)痛——使用疼痛評(píng)估量表；包括常規(guī)的疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分，以及非語(yǔ)言性視覺(jué)評(píng)分系統(tǒng)?！镆后w治療——使用液體平衡表格指導(dǎo)補(bǔ)液。術(shù)后護(hù)理★氧療。57其他注意事項(xiàng)

★及時(shí)定期訪視病人?！镱A(yù)防深靜脈血栓形成?！镆?guī)律的訪視病人，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。★腸道外或腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)從術(shù)前或更早階段即開(kāi)始。其他注意事項(xiàng)★及時(shí)定期訪視病人。58病例分析（一）

病歷摘要★病人，女，70歲，45.5kg，ASAⅢ～Ⅳ?！镄乩獓?yán)重畸形，脊柱明顯后凸強(qiáng)直畸形。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年，患冠心病10余年?；甲訉m肌瘤擬在全麻下行全子宮切除術(shù)?！矬w檢：HP：90次/分，BP：18/12kpa(136/90mmHg)，ECG示：冠狀動(dòng)脈供血不足，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯?！锟紤]病人一般狀況較差。決定先施行硬膜外麻醉，同時(shí)做好全麻準(zhǔn)備。病例分析（一）59病例分析（一）★取左側(cè)臥位，于L2~3間隙穿刺成功，向頭置管3cm.?！镆虿∪瞬荒芷脚P，故取仰臥頭高位。★注入試驗(yàn)劑量2%利多卡因3ml,.5分鐘后注藥5ml，無(wú)明顯阻滯平面，5分鐘后再次注藥6ml,血壓升至160/110mmHg，病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼吸變慢，估計(jì)為局麻藥毒性反應(yīng)?！锪⒓挫o注2.5%硫噴妥鈉8ml,安定10mg，司考林100mg，芬太尼0.1mg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管控制呼吸，經(jīng)過(guò)尚順利。插管后10分鐘，心率由90次/分驟降至50次/分，先后給予阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素，效果不佳，心率繼續(xù)減慢至30次/分，最后心跳停止?！锛纯绦赝庑呐K按壓，植入臨時(shí)心臟起博器仍然無(wú)效，ECG示電—機(jī)械分離，搶救無(wú)效死亡。病例分析（一）★取左側(cè)臥位，于L2~3間60病例分析（一）★分析與討論：該病人發(fā)生心跳停止的原因是多方面的；☆利多卡因毒性反應(yīng)。在硬膜外注入2%利多卡因8ml后無(wú)明顯阻滯平面，5分鐘后再次注藥6ml,病人先表現(xiàn)血壓短暫升高，隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼吸抑制?！畈∪嘶碱愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年，脊柱明顯后凸強(qiáng)直畸形，失去了正常的解剖關(guān)系，推測(cè)硬外導(dǎo)管不在理想的位置，注入的局麻藥也不是以正常的途徑產(chǎn)生麻醉作用，而可能是進(jìn)入血液循環(huán)。☆在病人原有冠狀動(dòng)脈供血不足合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上，利多卡因可產(chǎn)生嚴(yán)重的心臟興奮性、傳導(dǎo)性和心肌收縮力的抑制作用，導(dǎo)致循環(huán)衰竭。☆硫噴妥鈉、安定等靜脈藥物進(jìn)一步加重了心臟的抑制作用，致使心跳停止。病例分析（一）★分析與討論：61病例分析（一）★防范與教訓(xùn)☆嚴(yán)重脊柱畸形是硬膜外麻醉的相對(duì)禁忌，應(yīng)首先考慮選擇全身麻醉?！罟谛牟∈抢夏瓴∪说某Ｒ?jiàn)合并癥，在麻醉前對(duì)病人的心功能進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，預(yù)測(cè)對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力，選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，避免使用直接抑制致心臟的藥物?！畈∪擞?0多年的冠心病史，心電圖示冠狀動(dòng)脈供血不足，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，表明病人心臟病變的嚴(yán)重程度，對(duì)麻醉的耐受能力降低，麻醉手術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重意外、甚至心跳停止的可能性較高?！钚乩獓?yán)重畸形，脊柱明顯后凸強(qiáng)直畸形，不應(yīng)選擇硬膜外麻醉，即使硬膜外“穿刺成功”，也不能保證麻醉效果，更難免麻醉意外的發(fā)生。病例分析（一）★防范與教訓(xùn)62病例分析（一）★防范與教訓(xùn)☆在硬膜外注入2%利多卡