急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓

病史(bìnɡshǐ)男，52歲，醉酒后外傷急診入室，入院后做腦部CT提示“硬膜下血腫”，入室后擬行“血腫清除(qīngchú)術(shù)”入室：BP：190/110mmHgRP:110次/minSpo2:90%已安胃管，引流物150ML，無(wú)咖啡色第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。入室(rùshì)后泮托拉唑托烷司瓊頭部搖高20度

第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。準(zhǔn)備(zhǔnbèi)誘導(dǎo)BP最高時(shí)212/120尼卡地平(dìpínɡ)0.2mgBP----170/90第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。誘導(dǎo)(yòudǎo)維庫(kù)1mg異丙酚100mg司可林80mg插管，7.5號(hào)加強(qiáng)(jiāqiáng)管，順利第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。誘導(dǎo)(yòudǎo)后BP-------140/80mmHg心率-----85次/minSpo2-----98%手術(shù)(shǒushù)開(kāi)始，常規(guī)維持第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)30分鐘后血壓突然從130/80降到60/30.心率無(wú)變化給予間羥胺0.2mg,無(wú)反應(yīng)并泵入多巴胺5-10ug/kg/min,血壓繼續(xù)(jìxù)下降快速補(bǔ)液.血壓在40-60/20-30之間.給予腎上腺素0.2mg,間斷推注去甲腎泵入.血壓維持在60-70/30-40之間.同時(shí)給予血凝酶,氨甲環(huán)酸等止血藥第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。術(shù)前血常規(guī)和血凝PT28.8S，APTT

103.3S

INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值是PT和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算(tuīsuàn)的，正常值0.8到1.2

）

2.4

K---低(無(wú)值)

HB---沒(méi)出報(bào)告

第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。處理(chǔlǐ)措施取血,補(bǔ)K.快速補(bǔ)液，氫考尋查低血壓原因?-----作腹穿,沒(méi)抽出液體(yètǐ).申請(qǐng)術(shù)中B超,沒(méi)見(jiàn)腹腔臟器損害術(shù)中,有創(chuàng)血壓,最低時(shí)未測(cè)出心率最低20次左右---給腎上腺素2mg后恢復(fù).心率一直在80-120之間.血壓在0-60/0-35之間第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。這時(shí)病人(bìngrén)發(fā)生了什么情況？有什么原因后出現(xiàn)上述情況？手術(shù)臺(tái)上出血不多，我們還應(yīng)怎么處理？思考(sīkǎo)第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。分析(fēnxī)首先應(yīng)該明確一點(diǎn)，術(shù)中突發(fā)(tūfā)的低血壓等危機(jī)事件肯定都有具體的原因，分析的時(shí)候應(yīng)該盡量用一元論的方法來(lái)思考，首先從最常見(jiàn)的原因分析，從最能危急生命的單一原因分析起。第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。①盡快排除測(cè)量誤差比如換能器故障，零點(diǎn)位置變動(dòng)，可結(jié)合外周動(dòng)脈的觸診，尿量速度前后變化，呼末ＣＯ２的變化來(lái)對(duì)比。②關(guān)注詢問(wèn)外科問(wèn)題外科操作有無(wú)對(duì)血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對(duì)血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失(sàngshī)因素？)第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。③有無(wú)急性缺氧問(wèn)題？

比如氣管導(dǎo)管脫落，氧源供應(yīng)失控等導(dǎo)致的急性缺氧。麻醉深度問(wèn)題，有無(wú)突然的麻醉加深問(wèn)題？如誤推藥物，吸入過(guò)大等④按照容量(róngliàng)->心功能->血管影響血壓三要素依次分析：容量：有無(wú)大失血？有無(wú)容量超負(fù)荷？尤其應(yīng)注意過(guò)敏導(dǎo)致的急性血管擴(kuò)張，麻痹心功能：急性缺氧，急性心衰？低鉀性心肌收縮力下降？心臟有無(wú)受壓？

第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。血管因素：嚴(yán)重休克容量復(fù)蘇后的血管麻痹？有無(wú)血管過(guò)度擴(kuò)張的因素？有無(wú)中樞性血管麻痹的原因？比如腦干功能損傷導(dǎo)致的交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)功能缺失，嚴(yán)重酸中毒，嚴(yán)重低溫導(dǎo)致的血管麻痹？

另外還應(yīng)注意觀察血壓變化和心率心律變化的關(guān)系，心率快血壓低，心率慢血壓低等特征性的變化第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。原因(yuányīn)關(guān)注詢問(wèn)外科問(wèn)題，外科操作有無(wú)對(duì)血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對(duì)血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失因素？)排除(páichú)了所有原因后，主刀醫(yī)生說(shuō)------------在做腦干減壓（血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的低血壓

）

之前一直開(kāi)的硬膜外血壓清除，沒(méi)說(shuō)有腦干和軸突的損傷第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)。血壓調(diào)節(jié)中樞基礎(chǔ)生理(shēnglǐ)知識(shí)

心血管中樞(CardiovascularCenter)是指位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)之內(nèi)、與心血管反射有關(guān)的神經(jīng)元集中的部位。目前認(rèn)為，心血管中樞廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各級(jí)水平，包括脊髓灰質(zhì)側(cè)角、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦、小腦、大腦的邊緣(biānyuán)葉以及大腦皮層的一些部位。但其基本中樞位于延髓。

第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。心血管中樞(zhōngshū)(CardiovascularCenter控制(kòngzhì)心交感神經(jīng)和交感縮血管神經(jīng)的緊張性活動(dòng)的神經(jīng)元主要集中分布在延髓頭端腹外側(cè)部第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。延髓(yánsuǐ)心血管中樞

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，如在延髓上緣橫斷腦干后，動(dòng)脈血壓并無(wú)明顯變化，但如果將橫斷水平逐步移向腦干尾端，則動(dòng)脈血壓逐步降低，當(dāng)橫斷水平下移至延髓的上部時(shí)，血壓很快下降至40～50mmHg。由此說(shuō)明延髓存在有調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)的基本中樞，該中樞在相當(dāng)(xiāngdāng)大的程度上對(duì)血壓、心輸出量及器官血流量分配等進(jìn)行了調(diào)節(jié)第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)?？偨Y(jié)(zǒngjié)血壓調(diào)節(jié)(tiáojié)中樞損傷造成的低血壓我們做麻醉的一定要和術(shù)者同步由此可見(jiàn)麻醉醫(yī)生在術(shù)中關(guān)注外科操作并熟悉外科手術(shù)過(guò)程的重要性第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。圍術(shù)期危機(jī)的處理除了良好的臨床思維，必須注意監(jiān)測(cè)條件的配備和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。

監(jiān)測(cè)條件的配備應(yīng)該是建立在對(duì)術(shù)前病情整體評(píng)估基礎(chǔ)(jīchǔ)上的準(zhǔn)備，應(yīng)有較強(qiáng)的針對(duì)性，比如中心靜脈，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，血?dú)獗O(jiān)測(cè)，神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，體溫檢測(cè)等。

手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作首先是和外科的密切配合，在危機(jī)面前應(yīng)團(tuán)結(jié)一致，互相信任，切忌過(guò)多考慮責(zé)任問(wèn)題隱瞞。我們麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期危機(jī)面前當(dāng)局勢(shì)不能掌控之時(shí)，果斷地叫人協(xié)助，同事之間的協(xié)作幫助是處理危機(jī)的最后法寶。第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)。Thankyou!第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓。血壓突然從130/80降到60/30.心率無(wú)變化。PT28.8S，APTT

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