普外科電子病歷模板-急性闌尾炎

住院病歷姓名：肖XX科別：普外科床號(hào)：16住院號(hào)：0000041351患者ID：0000169570姓名：肖牡丹性別：女年齡:27歲婚姻：已婚職業(yè)：個(gè)體民族：漢族籍貫:湖北省入院日期：2010-01-1414:44:34第1次入院記錄日期：2010-01-1415:27:46病史陳述者：本人可靠程度：可靠病史主訴：右下腹痛4天，加重1天?，F(xiàn)病史：4前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，為右下腹持續(xù)性疼痛，較輕，未作治療。1天來(lái)右下腹疼痛較前嚴(yán)重，且出現(xiàn)惡心、嘔吐3次，嘔吐為所進(jìn)食物，為求治療，今來(lái)我院就診，急診以“急性闌尾炎”予靜脈輸液治療（具體不詳），無(wú)明顯緩解，收住我科。發(fā)病來(lái)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹脹、腹瀉，飲食較差，睡眠差，大、小便正常。既往史：平素健康狀況一般，無(wú)肝炎，無(wú)結(jié)核，無(wú)傷寒等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。無(wú)輸血史、無(wú)外傷、無(wú)中毒史。2009-4曾行人流術(shù)。個(gè)人史：出生在當(dāng)?shù)?，個(gè)體，無(wú)地方病地區(qū)居住情況，無(wú)冶游史，無(wú)煙酒嗜好。婚育史：已婚，育一女，配偶體健。妊娠2次順產(chǎn)1胎流產(chǎn)1胎早產(chǎn)0胎死產(chǎn)0胎。難產(chǎn)及病情：月經(jīng)史：初潮12歲，1?4/28天，末次月經(jīng)日期：2009-12-10,經(jīng)量一般，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則。家族史：父母健在，否認(rèn)類(lèi)似家族遺傳病史。體格檢查生命征：體溫°C脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，自如表情，自主體位，正常步態(tài)，神志清楚，語(yǔ)態(tài)清晰，檢查合作。皮膚粘膜：色澤正常，未見(jiàn)皮疹，未見(jiàn)出血點(diǎn)，未見(jiàn)脫屑，未見(jiàn)紫癜。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常，未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱大小正常，無(wú)畸形，未及壓痛，未及包塊，未及凹陷。眼瞼正常，結(jié)膜未見(jiàn)水腫，鞏膜無(wú)黃染，眼球未見(jiàn)異常，角膜未見(jiàn)異常，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓正常，無(wú)耳前痿管，無(wú)外耳道分泌物，無(wú)乳突壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)無(wú)異常。鼻外形正常，鼻腔未見(jiàn)異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。口唇紅潤(rùn)，粘膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口無(wú)紅腫、溢膿，舌苔薄勻，無(wú)舌震顫，伸出居中，牙齦正常牙列齊，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，聲音正常。頸部胸部頸部胸部無(wú)震顫，無(wú)血管雜音。胸廓：胸廓正常，胸骨無(wú)壓痛，胸部局部無(wú)隆起或凹陷乳房發(fā)育正常。肺部：磁書(shū)睡EI3濁音實(shí)音該音濕啰音干啰音叫磁書(shū)睡EI3濁音實(shí)音該音濕啰音干啰音叫I；亡Fl；11■r.'i—i1Jii*iiT.1^7觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音肺下界肩胛下角線(xiàn)：右10肋間，左10肋間移動(dòng)度：右6cm，左6cm聽(tīng)診：呼吸規(guī)整，正常呼吸音，無(wú)啰音，無(wú)呼氣延長(zhǎng),語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常。心前區(qū)隆起無(wú)。其他部位無(wú)異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)未及異常。在左第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)1厘米。未及震顫，未及胸膜摩擦感。叩診：相對(duì)濁音界正常，聽(tīng)診：心率次/min，心律齊心音S1正常S2正常A2=P2S3無(wú)S4無(wú)無(wú)額外心音，無(wú)奔馬律，無(wú)開(kāi)瓣音，無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。

血管：未及異常，未及脈搏短絀，未及奇脈，未及水沖脈，未及交替脈，未及毛細(xì)血管搏動(dòng)征，未及大血管槍擊音。腹部：見(jiàn)專(zhuān)科情況?！鳢幮蛪和眽和?反跳痛腫塊生殖器：未查直腸肛門(mén)：未查脊柱:脊柱未見(jiàn)異常,棘突未及壓痛，未及叩痛，活動(dòng)正常。四肢:四肢未見(jiàn)異常,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、關(guān)節(jié)無(wú)強(qiáng)直，下肢靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)杵狀指趾，肌肉無(wú)壓痛，無(wú)萎縮。腹部：見(jiàn)專(zhuān)科情況。△瘞型壓捅壓痛+反跳痛腫塊生殖器：未查直腸肛門(mén)：未查脊柱:脊柱未見(jiàn)異常,棘突未及壓痛，未及叩痛，活動(dòng)正常。四肢:四肢未見(jiàn)異常,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、關(guān)節(jié)無(wú)強(qiáng)直，下肢靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)杵狀指趾，肌肉無(wú)壓痛，無(wú)萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：痛/溫覺(jué)未及異常，觸覺(jué)未及異常，位置覺(jué)未及異常。肌張力正常，無(wú)肢體癱瘓，肌力V級(jí)。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（一），Babinski征（一），Kerning征（一）。其他：無(wú)。專(zhuān)科檢查腹部平坦、對(duì)稱(chēng)，腹式呼吸正常，未見(jiàn)胃型，未見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。未及腹肌緊張,劍突下壓痛（-）,右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，未及液波震顫，未及振水聲。未及腹部包塊。肝、膽、脾未觸及,Murphy征（一）。腎臟未觸及，輸尿管壓痛點(diǎn)（一）。肝濁音界存在，位于右鎖骨中線(xiàn)第V肋間，肝區(qū)未及叩擊痛,Traube區(qū)未及異常，移動(dòng)性濁音（一），雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。輔助檢查B超：右下腹所見(jiàn)，闌尾可疑。血常規(guī)：WBC&4X109/L、NETU%5.70；%尿常規(guī)：LEU500GE/pl、ERY150G個(gè)/pl、KET1.5++mmol/L；HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；診斷：急性闌尾炎最后診斷:

診斷：急性闌尾炎醫(yī)師簽名：日期：醫(yī)師簽名:XXX主治醫(yī)師簽名:XXXCQ醫(yī)師簽名：日期：醫(yī)師簽名:XXX主治醫(yī)師簽名:XXXCQ常干醫(yī)院住院電子病歷姓名：肖XX科室：普外科床號(hào)：16住院號(hào)：00000413512010-01-1415:27:12首次病程記錄患者以“右下腹痛4天，加重1天”為主訴入院。（一）病例特點(diǎn)：1、青年女性，急性起病。2、4前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，為右下腹持續(xù)性疼痛，較輕，未作治療。1天來(lái)右下腹疼痛較前嚴(yán)重，且出現(xiàn)惡心、嘔吐3次，嘔吐為所進(jìn)食物，為求治療，今來(lái)我院就診，急診以“急性闌尾炎”予靜脈輸液治療（具體不詳），無(wú)明顯緩解，收住我科。發(fā)病來(lái)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹脹、腹瀉，飲食較差，睡眠差，大、小便正常。2009-4曾行人流術(shù)。3、入院體檢：體溫：。C,脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/84mmHg。腹部平坦、對(duì)稱(chēng)，腹式呼吸正常，未見(jiàn)胃型，未見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。未及腹肌緊張，劍突下壓痛（-）,右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，未及液波震顫，未及振水聲。未及腹部包塊。肝、膽、脾未觸及，Murphy征（一）。腎臟未觸及，輸尿管壓痛點(diǎn)（一）。肝濁音界存在，位于右鎖骨中線(xiàn)第V肋間，肝區(qū)未及叩擊痛，Traube區(qū)未及異常，移動(dòng)性濁音（一），雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。4、輔助檢查：B超：右下腹所見(jiàn)，闌尾可疑。血常規(guī)：WBC&4X109/L、NETU%5.70；%尿常規(guī)：LEU500GE/pl、ERY150G個(gè)/pl、KET1.5++mmol/L；HBsAb（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：一、診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、以“右下腹痛4天，加重1天?！睘橹髟V入院；2、入院體檢：體溫：C,脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/84mmHg。腹部平坦、對(duì)稱(chēng)，腹式呼吸正常，未見(jiàn)胃型，未見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。未及腹肌緊張，劍突下壓痛（-），右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，未及液波震顫，未及振水聲。未及腹部包塊。肝、膽、脾未觸及，Murphy征（一）。腎臟未觸及，輸尿管壓痛點(diǎn)（一）。肝濁音界存在，位于右鎖骨中線(xiàn)第V肋間，肝區(qū)未及叩擊痛，Traube區(qū)未及異常，移動(dòng)性濁音（一），雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。輔助檢查：B超：右下腹所見(jiàn)，闌尾可疑。血常規(guī)：WBC8.4X109/L、NETU%5.70；%尿常規(guī)：LEU500GE/p1、ERY150G個(gè)/p1、KET1.5++mmol/L；HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；二、鑒別診斷：①右側(cè)輸尿管結(jié)石：可出現(xiàn)右下腹痛，沿輸尿管行程有放射痛，疼痛較劇烈，可出現(xiàn)血尿等，可查尿十項(xiàng)、B超及KUB等鑒別。②急性輸卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐漸發(fā)生，可伴有腰痛；腹部壓痛點(diǎn)較低，直腸指診盆腔有對(duì)稱(chēng)性壓痛；伴發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，常有膿性白帶，陰道后穹隆穿刺可獲膿液，涂片檢查細(xì)菌陽(yáng)性診療計(jì)劃：1、完善術(shù)前檢查，如三大常規(guī)、胸片、心電圖等；2、急診手術(shù)治療。醫(yī)師簽名：XXX手簽：姓名：肖XX科室：普外科床號(hào)：16住院號(hào)：00000413512010-01-1419:16:11術(shù)前小結(jié)患者肖牡丹，女，27歲。入院診斷：急性闌尾炎病歷摘要：1、以“右下腹痛4天，加重1天。”為主訴入院；2、入院體檢：體溫：。C,脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/84mmHg。腹部平坦、對(duì)稱(chēng)，腹式呼吸正常，未見(jiàn)胃型，未見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。未及腹肌緊張，劍突下壓痛(-),右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，未及液波震顫，未及振水聲。未及腹部包塊。肝、膽、脾未觸及，Murphy征(一)。腎臟未觸及，輸尿管壓痛點(diǎn)(一)。肝濁音界存在，位于右鎖骨中線(xiàn)第V肋間，肝區(qū)未及叩擊痛，Traube區(qū)未及異常，移動(dòng)性濁音(一)，雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。輔助檢查：B超：右下腹所見(jiàn)，闌尾可疑。血常規(guī)：WBC8.4X109/L、NETU%5.70；%尿常規(guī)：LEU500GE/pl、ERY150G個(gè)/pl、KET1.5++mmol/L；HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；術(shù)前診斷：急性闌尾炎擬手術(shù)日期:2010-01-14擬施手術(shù)名稱(chēng):腹腔鏡闌尾切除術(shù)麻醉方式:全麻注意事項(xiàng)：有手術(shù)指征、無(wú)手術(shù)禁忌，術(shù)前備皮，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外已向患者家屬交待，表示同意手術(shù)并簽字為證。醫(yī)師簽名：XXX手簽：姓名：肖牡丹科室：普外科床號(hào)：16住院號(hào)：00000413512010-01-1501：53：21術(shù)后首次病程記錄患者于今日00時(shí)05分在全麻下行“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”。全麻后，仰臥位，腳高右高位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。取臍上0.5cm處做1cm橫切口，造氣腹成功后（腹內(nèi)壓13mmHg），穿刺置鏡頭。分別于臍下6cm正中線(xiàn)處、臍右側(cè)6cm處作0.5cm、1cm切口，穿刺置抓鉗及超聲刀。顯露回盲部，顯露闌尾，闌尾充血、水腫，術(shù)中診斷急性闌尾炎，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房，給予抗感染、補(bǔ)液、止血、對(duì)癥等治療，密切觀察病情變化。醫(yī)師簽名：XXX手簽：姓名：肖牡丹科室：普外科床號(hào)：16住院號(hào)：00000413512010-01-1509：09：09XXX主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，肛門(mén)未排氣，無(wú)腹痛、腹脹，小便正常。查體：無(wú)發(fā)熱，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹部傷口敷料干潔，全腹軟，傷口處輕壓痛，腸鳴音稍弱。張浩主任醫(yī)師指示繼續(xù)加強(qiáng)抗感染、對(duì)癥支持等治療，多下床活動(dòng)促進(jìn)腸功能恢復(fù)。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：XXX/XXX手簽:■^常干醫(yī)院住院電子病歷手術(shù)記錄科室名稱(chēng):普外科床號(hào)：16住院號(hào):0000041351病人姓名：肖XX年齡：27歲性另U：女手術(shù)日期：2010-01-14術(shù)前診斷:急性闌尾炎術(shù)中診斷:急性闌尾炎手術(shù)名稱(chēng):腹腔鏡闌尾切除術(shù)炎手術(shù)醫(yī)師:XXX助手：XXX麻醉醫(yī)師:XXX麻醉名稱(chēng)：全麻器械護(hù)士:XXX巡回護(hù)士：XXX手術(shù)時(shí)