甲型H1N1流感重癥病例

甲型H1N1流感

重癥病例患者劉某，男，35歲，體重90kg，身高170mm，寧夏人，在上海從事職業(yè)快遞，發(fā)病前1周內(nèi)去過(guò)杭州出差，否認(rèn)流感樣病例接觸史。2009年內(nèi)8月28日發(fā)病，主要臨床癥狀為發(fā)熱，不伴有呼吸道癥狀。9月1日胸片：兩肺炎癥，給予頭孢類(lèi)抗生素治療2天無(wú)效，體溫不降，并出現(xiàn)呼吸困難。9月1日胸片，兩肺炎癥9月3日凌晨1時(shí)轉(zhuǎn)診上海市第一人民醫(yī)院急診科，病情危重，紫紺，血壓70/40mmHg，經(jīng)皮氧飽和度35%，緊急氣管插管、呼吸機(jī)支持，補(bǔ)液，多巴胺（8ug/kg/min）。因?yàn)樵陝?dòng)明顯，自行拔出氣管插管，在重新置管過(guò)程中，心跳停止，立即心外按壓，腎上腺素2mg，竇性心律恢復(fù)，血壓維持在120-130/70-80mmHg。3日病情加重，兩肺滲出明顯，嚴(yán)重低氧血癥胸部CT（9月3日）：雙肺大片滲出影。3日上午9是將樣本鼻、咽部拭予及血清標(biāo)本各一份送往松江區(qū)CDC。9月4日凌晨1時(shí)30分，區(qū)CDC甲型通過(guò)引物檢測(cè)陽(yáng)性；甲型H1N1流感病毒HA檢測(cè)陽(yáng)性；季節(jié)性流感H1和H3檢測(cè)陰性。9月3日CT表現(xiàn)：兩肺有滲出（1）9月3日CT表現(xiàn)：兩肺有滲出（2）9月3日CT表現(xiàn)：兩肺有滲出（3）9月3日CT表現(xiàn)：兩肺有滲出（4）9月3日CT表現(xiàn)（5）經(jīng)過(guò)上海市專(zhuān)家組會(huì)診，診斷：甲型A（H1N1）流感并發(fā)呼吸衰竭、感染性休克、ARDS、MODS（心、肺、肝、腎等）治療調(diào)整：1、達(dá)菲150mg，Bid2、斯沃600mgBid，莫西沙星400mgQd3、甲基強(qiáng)的松龍：1g（9月3日）；480mg（9月4日）；240mg（9月5日）4、呼吸機(jī)支持治療：采取肺保護(hù)策略?；颊咔闆r呼吸機(jī)輔助呼吸中，血壓在多巴胺（8ug/kg/min）維持下維持在100-130/70-80mmHg；心率80-100次/分；經(jīng)皮氧飽和度85-90%（壓力控制模式，PEEP28-30cmH2O，最高35cmH2O，F(xiàn)iO2100%），尿量100ml/hr。經(jīng)過(guò)全力搶救，病情仍然十分危重。衛(wèi)生部專(zhuān)家組于9月5日凌晨1點(diǎn)達(dá)到上海，立即趕到醫(yī)院聽(tīng)取病情匯報(bào)、病房看病人，于上海專(zhuān)家組一起討論：1、診斷：甲型H1N1流感確診病例（危重癥），病毒性肺炎，感染中毒性休克，急性呼吸衰竭，ARDS，MODS。2、治療：密切監(jiān)測(cè)生命體征，繼續(xù)達(dá)菲抗病毒治療，抗生素預(yù)防感染，保護(hù)性機(jī)械通氣治療，甲基強(qiáng)的松龍240mg/d，逐日減量應(yīng)用。3、上海市的救治及時(shí)有效。建議：1、已取下呼吸道分泌物，送上海市CDC，復(fù)核H1N1病毒，加做NP基因核算檢測(cè)，進(jìn)一步鑒別診斷2、已給予達(dá)菲預(yù)防性投藥，進(jìn)一步加強(qiáng)一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，可輸注H1N1康復(fù)患者血清2009年9月5日上海與北京專(zhuān)家聯(lián)合會(huì)診，筆者認(rèn)為患者出現(xiàn)全身毛細(xì)血管滲漏，全身浮腫明顯，兩肺滲出較重，生命體征不穩(wěn)定，尤其是氧分壓極度下降。筆者建議加用烏司他丁（UTI，400萬(wàn)U/d）用于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)，減少滲漏，起到“堵漏”的作用；大劑量白蛋白（20g）起到將組織的水分回收到血管內(nèi)的作用；速尿（20-40mg）和CRRT將血液中的水分和炎性介質(zhì)排出體外。三個(gè)環(huán)節(jié)緊密相扣，病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，對(duì)毛細(xì)血管滲漏有良好的作用。次日生命體征穩(wěn)定，病人全身的浮腫減輕，撤去升壓藥，呼吸機(jī)條件下降，但肺功能逐漸改善。筆者認(rèn)為此病例救治的成功得益于綜合治療，一線(xiàn)的醫(yī)護(hù)人員付出了巨大的心血而獲得成功。筆者的體會(huì)：曾經(jīng)對(duì)因創(chuàng)傷、休克、感染、膿毒癥、過(guò)敏、中毒等急危重病例的毛細(xì)血管滲漏綜合癥的救治，在病因祛除的情況下，采用此法（烏司他丁+白蛋白+速尿/CRRT）