標準與規(guī)范丨2020中國結(jié)直腸癌早診早治專家共識完整版

標準與規(guī)范I2020中國結(jié)直腸癌早診早治專家共識完整版結(jié)直腸癌是我國常見惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年攀升趨勢，嚴重危害人民身體健康。早期診斷與早期治療是改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后、減輕人群疾病負擔的關(guān)鍵所在。但目前我國結(jié)直腸癌患者早期診斷及治療率偏低，積極推動規(guī)范的結(jié)直腸癌早診早治是進一步改善我國結(jié)直腸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。一、結(jié)直腸癌的流行病學趨勢結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，其新發(fā)病例數(shù)在全世界男性、女性中分別排名第3位及第2位，死亡病例數(shù)在全世界男性、女性中分別排名第4位及第3位⑴。發(fā)達國家結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯高于發(fā)展中國家。隨著人們生活水平的不斷提高以及生活方式的改變，尤其是膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率日漸增高，已躍居城市惡性腫瘤發(fā)病率第2位（33.17/10萬），死亡率第4位（15.98/10萬），農(nóng)村地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率（19.71/10萬）和死亡率（9.68/10萬）第5位護結(jié)直腸癌在我國東部地區(qū)的發(fā)病率和死亡率分別為33.88/10萬和15.65/10萬、中部地區(qū)為24.79/10萬和12.54/10萬、西部地區(qū)則為24.78/10萬和12.21/10萬阿。[3]隨著診療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌的5年生存率不斷提高。美國結(jié)直腸癌5年生存率已達到64%左右；歐洲如德國、法國和英國等國家結(jié)直腸癌5年生存率也超過60%。近年來中國的結(jié)直腸癌總體5年生存率也有了很大提高，結(jié)腸癌5年生存率已經(jīng)達到57.6%，直腸癌5年生存率為56.9%，但仍低于歐洲和美國，也低于亞洲的日本和韓國⑷，原因是我國結(jié)直腸癌早期診斷率總體偏低。美國結(jié)直腸癌診斷病例中I~口期占39%，皿期和IV期分別占32%和24%詁雖然我國37家三甲醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示結(jié)直腸癌患者I期占13.9%,口期占26.7%,皿期和V期結(jié)直腸癌分別占34.6%和23.7%間。我國由于各個地區(qū)和醫(yī)院診治水平參差不齊，總體早期結(jié)直腸癌[6]患者占比約20%~30%，大部分患者診斷時已是中晚期。目前I/口期患者5年生存率可以達到90%、皿期患者71%,而V患者則降至14%詁我國結(jié)直腸癌早期診斷率偏低，已經(jīng)很大程度影響了我國結(jié)直腸癌患者的治療和生存。二結(jié)直腸癌的篩查和早期診斷1?結(jié)直腸癌篩查的可選方法:結(jié)直腸癌的篩查應(yīng)根據(jù)各地區(qū)的結(jié)直腸癌疾病負擔、醫(yī)療資源及個人危險因素選擇適當?shù)暮Y查方式於目前的篩查方法列舉如下。基于糞便檢測的方法包括糞便免疫化學測試（FIT）和多靶點糞便檢測。FIT相比愈創(chuàng)木脂化學法糞隱血試驗（gFOBT）具有更好的敏感性和特異性，且不受飲食和消化道出血的影響，檢測結(jié)果也更為準確。FIT是目前應(yīng)用最廣泛的結(jié)直腸癌早期篩查技術(shù)，推薦篩查周期為1年1次。不再推薦化學法糞隱血試驗用于結(jié)直腸癌早期篩查。多靶點糞便檢測是利用糞便DNA檢測技術(shù)檢測糞便中腸道腫瘤脫落細胞的特異性標志物，并與FIT相結(jié)合的檢測方法。該方法提高了結(jié)直腸癌進展期腺瘤的篩檢敏感性和特異性，但檢測費用較高，推薦應(yīng)用于無癥狀人群結(jié)直腸腫瘤早診篩查，篩查周期為年1次或1年1次。糞便檢測陽性者應(yīng)行腸鏡檢查，有異常發(fā)現(xiàn)者應(yīng)取組織活檢以明確診斷。腸鏡包括纖維結(jié)腸鏡/乙狀結(jié)腸鏡和硬質(zhì)直腸鏡。結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤最敏感的檢查方法，同時可以明確病理診斷。推薦有條件地區(qū)采用規(guī)范化全結(jié)腸鏡檢查行早期結(jié)直腸癌的篩查，尤其對于高危人群。結(jié)腸鏡檢查對病變的檢出率受腸道準備情況、內(nèi)鏡操作技術(shù)、檢查者對病變的識別能力、檢查時間等因素的影響［8。結(jié)腸鏡檢查前腸道準備需要大量飲水，檢查有穿孔風險，這些因素限制了結(jié)腸鏡檢查作為大規(guī)模篩查的首要手段。纖維乙狀結(jié)腸鏡僅對受檢的部分結(jié)腸有診斷作用，應(yīng)用具有局限性。結(jié)腸CT成像也稱仿真結(jié)腸鏡，不能有效地檢出S5mm的息肉，且有輻射，在結(jié)直腸癌篩查中的作用有爭議不做推薦。直腸腫瘤在我國患者中的比例高，直腸指診可有效檢查低位直腸腫瘤，推薦體檢人群行直腸指診。但是，直腸指診對于直腸腫瘤的篩查價值不明確。循環(huán)血液甲基化Septin9DNA檢測、糞便PKM2蛋白檢測、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）、鋇劑灌腸雙重對比造影等，這些方法也有應(yīng)用于結(jié)直腸癌篩查或早診的研究報道，但由于存在一些缺陷而未被廣泛推薦。推薦篩查方法：免疫化學法糞便隱血檢測，推薦篩查周期為1年1次；多靶點糞便檢測，推薦篩查周期為1年1次或3年1次；腸鏡檢查推薦可至回盲部的規(guī)范化全結(jié)腸鏡檢查。2.篩查技術(shù)方案：結(jié)直腸癌早診篩查可針對不同的個體和人群選擇適合的技術(shù)或綜合應(yīng)用不同的技術(shù)，以達到最少的成本和最大的獲益。好的技術(shù)方案不僅需高效發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，而且需要獲得受篩者的認同，使更多人愿意接受篩查。篩查人群分為普通人群和高危人群。（1）普通人群篩查技術(shù)方案：鄭樹教授基于在浙江嘉善、海寧開展的大腸癌早篩工作提出了中國的《大腸癌早診早治項目技術(shù)方案》，將篩查對象確定為40~74歲的當?shù)鼐用瘢ò?0和74歲）何。結(jié)直腸癌篩查的[9]成本效益研究結(jié)果也顯示，在40~74歲人群開展結(jié)直腸癌早篩的成本效果比符合世界衛(wèi)生組織的標準[10]。因此，推薦我國結(jié)直腸腫瘤篩查對象為40~74歲一般人群。篩查方案，推薦直接行每5~10年1次結(jié)腸鏡檢查。如被篩查對象拒絕直接接受結(jié)腸鏡檢查，采用問卷風險評估（表1）和FIT進行初篩，再對初篩陽性者（高危人群或FIT陽性）行結(jié)腸鏡檢查。若篩查對象結(jié)腸鏡檢查依從性差，對于問卷風險評估和FIT陽性者可進一步行多靶點糞便DNA檢測，多靶點糞便DNA檢測陽性者行結(jié)腸鏡檢查，可進一步限定高危人群，提高結(jié)腸鏡下腫瘤檢出率，減少不必要的結(jié)腸鏡檢查。對于伺機性篩查不宜作年齡限制，推薦規(guī)范化全結(jié)腸鏡檢查為伺機篩查精篩手段。-牛扎有密丘或?qū)Γ蜸iltM電唄史、I燉丄怡I.霍!1粳嵌査】年秦施怙肛審Ft于MtlthLUtt證業(yè)fiJ年剽S坤軸I3t-HJU丈覽帕漑時”化丨也口上；人程潼■琵I&車良生淤H杵如效生血瀏隼內(nèi)?井柱卅1=它生新桿珂ft甲I蹩穴戰(zhàn)牡人館悴釗曲或皙6h\r＜徒囿臟左胡o芭同址土|氐那柑悄險刑:囉聽軒忖除吐表1結(jié)直腸癌篩查高危因素量化問卷普通人群篩查方案推薦：篩查對象為40~74歲一般人群。推薦方案：推薦每5~10年1次結(jié)腸鏡檢查；如篩查對象拒絕直接接受結(jié)腸鏡檢查，采用問卷風險評估（表1）和FIT進行初篩，對初篩陽性者（高危人群或FIT陽性）行結(jié)腸鏡檢查。若篩查對象依從性差，對初篩陽性者或拒絕初篩患者可行多靶點糞便DNA檢測，陽性者建議結(jié)腸鏡檢查。對于伺機性篩查推薦規(guī)范化全結(jié)腸鏡檢查。（2）高危人群篩查技術(shù)方案：只有1個一級親屬＜60歲時被診斷為結(jié)直腸癌或進展性腺瘤，或者2個一級親屬患結(jié)直腸癌或進展性腺瘤，推薦的篩查方法為從40歲開始或比家族中最早確診結(jié)直腸癌的年齡提前10年開始，每5年進行1次結(jié)腸鏡檢查。對于可疑為腺瘤性息肉綜合征的家系應(yīng)進行APC基因突變檢測，如為陰性，則進一步進行MUTYH基因突變檢測。對于上述基因致病突變攜帶者，應(yīng)每年進行1次全結(jié)腸鏡檢查，直到結(jié)腸切除為止。在部分結(jié)腸切除術(shù)后每6~12個月進行1次腸鏡檢查。對于家族性腺瘤性息肉?。‵AP）或MUTYH相關(guān)性息肉病（MAP）的患者推薦進行上消化道內(nèi)鏡檢查。Lynch綜合征的患者或家族成員應(yīng)當進行腫瘤的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測和（或）腫瘤錯配修復蛋白的免疫組化染色。檢測陽性的患者應(yīng)進行胚系基因檢測。如胚系基因檢測陽性，其有結(jié)直腸癌風險的家族成員也應(yīng)進行相應(yīng)檢測，檢測陽性者應(yīng)當從20~25歲開始接受結(jié)腸鏡檢查，每2年1次，直到40歲，然后每年接受1次結(jié)腸鏡檢查。對于尚未患癌的女性攜帶者如已完成生育任務(wù)可考慮行預(yù)防性子宮和雙側(cè)附件切除。研究顯示，潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風險顯著高于正常人群，多數(shù)癌變發(fā)生于全結(jié)腸炎患者。合并原發(fā)性硬化性膽管炎的潰瘍性結(jié)腸炎患者的結(jié)直腸癌發(fā)生率更高。因此，所有潰瘍性結(jié)腸炎患者最遲應(yīng)在癥狀出現(xiàn)8年后接受腸鏡篩查，并接受全結(jié)腸多部位活檢；廣泛性潰瘍性結(jié)腸炎患者在初次篩查后，每1~3年接受腸鏡檢查，兩次腸鏡檢查結(jié)果陰性者可延長間隔時間，在癥狀出現(xiàn)20年后，可間隔1~2年復查。對全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎患者進行腸鏡檢查時，應(yīng)每隔10cm取4個象限樣本進行活檢，染色內(nèi)鏡檢出異型增生的敏感度高［卄］原發(fā)性硬化性膽管炎患者應(yīng)在確診后，即開始每年接受腸鏡檢查。腸鏡篩查宜在潰瘍性結(jié)腸炎病情緩解期進行，若治療后未達到緩解，也不宜無限期拖延。高危人群篩查方案推薦：若篩查對象的2個一級親屬確診結(jié)直腸癌或進展性腺瘤（或1個一級親屬確診年齡＜60歲），建議從40歲開始或比家族中最早確診結(jié)直腸癌的年齡提前10年開始，每5年進行1次結(jié)腸鏡檢查。對于腺瘤性息肉綜合征患者或致病突變攜帶者，建議應(yīng)每年進行1次全結(jié)腸鏡檢查。對于Lynch綜合征家系中攜帶致病突變者，建議自20~25歲開始接受結(jié)腸鏡檢查，每2年1次，直到40歲，然后每年接受1次結(jié)腸鏡檢查。3?早期內(nèi)鏡診斷和病理診斷：結(jié)腸鏡下活檢病理檢查是目前診斷結(jié)直腸癌的金標準。應(yīng)注重結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。（1）充分的結(jié)腸鏡檢查前腸道準備。為了提高結(jié)腸鏡檢查的效果，改善腸道準備的耐受性，推薦"分次給藥"進行腸道準備，即患者在結(jié)腸鏡檢查前一天和檢查當天分次作腸道準備［12］。（2）由受過系統(tǒng)訓練的有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師進行結(jié)腸鏡檢查，檢查時應(yīng)記錄進入的深度，是否到達盲腸，以及退鏡時間，并拍照。（3）未行活檢或治療的腸鏡檢查退鏡時間推薦應(yīng)A6min°（4）年齡＞50歲的人群，男性的腺瘤檢出率應(yīng)A25%，女性的腺瘤檢出率應(yīng)A15%［13］。所有結(jié)直腸腫瘤疑有癌變時均應(yīng)仔細觀察，有條件時可行放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡檢查以判斷性質(zhì)和可能的浸潤深度。早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡分型參照巴黎分型標準加肉眼形態(tài)分為隆起型（I型）和淺表型（口型），1型又分為有蒂型（Ip型）、亞蒂型（Isp型）和無蒂型（Is型），口型分為淺表隆起型（口a型）、淺表平坦型（口b型）、淺表凹陷型（He型），根據(jù)關(guān)閉的活檢鉗的直徑（一般為2.5mm），高于活檢鉗的即可稱為Is型，而低于活檢鉗的為口a型。不同亞型的側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）具有不同的惡性潛能。非顆粒型LST比顆粒型LST具有更高的惡變率，與病變的大小無關(guān)。顆粒型LST中結(jié)節(jié)混合型惡變率高于顆粒均一型，在非顆粒型LST中假凹陷型發(fā)生黏膜下侵犯的概率較高。電子染色內(nèi)鏡或結(jié)合放大內(nèi)鏡對可疑病變進一步觀察，通過對病變黏膜腺管開口以及毛細血管的觀察初步判斷病變的良惡性和浸潤深度；推薦結(jié)直腸病變黏膜腺管開口分型采用pitpattern分型，黏膜毛細血管分型采用Sano分型，電子染色內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡采用JNET分型，僅有電子染色內(nèi)鏡無放大內(nèi)鏡者宜對病變采用NICE分型。對平坦型病變活檢可能導致黏膜層與黏膜下層纖維化，增加后續(xù)內(nèi)鏡切除的難度，建議整塊切除（EMR/ESD）病灶后送檢。對于內(nèi)鏡整塊切除（EMR/ESD）的病變標本，為了后續(xù)進行精準的腫瘤病理評估，需要進行規(guī)范化的標本處理。黏膜標本需充分平展，在標本邊緣用不銹鋼細針將包括黏膜肌層的整個黏膜層及黏膜下層伸展固定。并做好標本方位的標識，如口側(cè)、肛側(cè)。對息肉標本要注意蒂部的固定。EMR/ESD標本的取材需盡可能反映腫瘤的全貌，全部取材，能觀察腫瘤的浸潤深度及與切緣的距離。一般從垂直于腫瘤最近距離的黏膜切緣進行切取，每間隔2~3mm平行切開，生物染料標記切緣。息肉標本需注意垂直于基底切緣取材，保護息肉蒂部的完整性，充分展示基底切緣，并用生物染料標記基底切緣。規(guī)范化的病理報告包括：標本部位及類型、肉眼分類及大??；腫瘤的組織學類型及大??；標本的水平及基底切緣情況。如果是浸潤性結(jié)直腸癌，還需評估腫瘤的浸潤深度；脈管侵犯情況（淋巴管和靜脈）；腫瘤出芽分級。早期腫瘤內(nèi)鏡診斷推薦：建議高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查，推薦"分次給藥"進行腸道準備，并由受過系統(tǒng)訓練的有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師行規(guī)范、詳細的結(jié)腸鏡檢查，保證檢查時間及腫瘤檢出率。早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡分型建議可參照巴黎分型標準。如有條件，建議結(jié)合電子染色內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡對可疑病變進一步觀察。對平坦型病變的內(nèi)鏡下處理，建議整塊切除（EMR/ESD）病灶后送檢。4.影像學檢查分期：內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查包括普通EUS和直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）。ERUS則可精確評估中低位直腸腫瘤的浸潤深度，準確性優(yōu)于CT和MRI。EUS判斷淋巴結(jié)累及的準確性欠佳。CT檢查主要用于判斷結(jié)直腸癌有無遠處轉(zhuǎn)移。推薦腹部/盆腔增強CT檢查，如有禁忌則可行增強MRI檢查，胸部檢查一般行高分辨平掃即可。MRI檢查是直腸癌術(shù)前評估和明確肝轉(zhuǎn)移的首選檢查。推薦直腸癌術(shù)前MRI采用"DISTANCE"模板進行結(jié)構(gòu)化報告。PET-CT在判斷有無局部或遠處轉(zhuǎn)移方面并不顯著優(yōu)于CT或MRI，且檢查費用較高，不推薦常規(guī)應(yīng)用。三、結(jié)直腸腫瘤的早期規(guī)范化治療?進展期腺瘤及cT1癌的內(nèi)鏡處理。（1）進展期腺瘤和cT1癌的界定：癌細胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下，但未累及固有肌層，為早期結(jié)直腸癌（T1）。進展期腺瘤是直徑＞10mm或含有絨毛成分或有重度異型增生或高級別上皮內(nèi)瘤變的腺瘤。上皮重度異型增生及未穿透黏膜肌層的癌稱為高級別上皮內(nèi)瘤變，包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內(nèi)癌。（2）內(nèi)鏡切除的術(shù)前、術(shù)后評估：推薦內(nèi)鏡治療前應(yīng)用超聲內(nèi)鏡、CT及MRI等影像學檢查進行臨床分期，排除浸潤達到/超過肌層、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的患者。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且根據(jù)腫瘤的大小以及部位預(yù)計能夠一次性切除的早期結(jié)直腸癌是內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證。綜合應(yīng)用pitpattern分型、Sano分型和NICE分型、黏膜下注射是否有抬舉征以及超聲內(nèi)鏡檢查來確定結(jié)直腸病變浸潤深度來指導治療方案的選擇。（3）對于內(nèi)鏡下切除標本，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下浸潤深度進行測量并分級，扁平病變當黏膜下浸潤深度S1000pm時為黏膜下淺層浸潤，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；當黏膜下浸潤深度＞1000pm時，為黏膜下深層浸潤，應(yīng)考慮再行外科手術(shù)擴大切除范圍（包括局部切除和根治手術(shù)）［15］。（4）關(guān)于浸潤深度的測量：當黏膜肌可以明確時，浸潤深度的測量是從黏膜肌的下緣至浸潤最深的距離，當黏膜肌完全消失時，黏膜下浸潤深度從表面開始測量。有蒂病變分為兩種情況，當黏膜肌呈分支狀生長時，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤之間的連線為基線，基線以上的浸潤視為頭浸潤，相當于未見黏膜下浸潤；基線以下的浸潤視為蒂浸潤，相當于黏膜下深層浸潤，已不是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證。當有蒂病變的黏膜肌可以定位時，按扁平病變處理浸潤深度［15］。（5）內(nèi)鏡切除標本的取材及病理診斷規(guī)范詳見第二部分。出現(xiàn)以下情況需要追加外科手術(shù)：①基底切緣陽性；②組織學呈分化差的癌（低分化腺癌、未分化癌、印戒細胞癌、黏液腺癌等）；③黏膜下浸潤深度》1000pm；④脈管侵犯陽性；腫瘤出芽G2/G3。對于部分高齡、低位直腸癌患者保肛意愿強烈而不愿接受手術(shù)者，可考慮提交MDT討論后行補救性放化療。（6）內(nèi)鏡切除方法的選擇：直徑5mm以下的病變，可使用活檢鉗鉗除。推薦對于隆起型病變Ip型、Isp型以及Is型病變使用圈套器息肉冷切或電切治療。推薦對于可一次性完全切除的口a型、口c型以及一部分Is型病變使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療。EMR在原則上以能進行一次性切除的最大直徑不超過20mm的病變?yōu)檫m應(yīng)證。推薦對于最大直徑超過20mm且必須在內(nèi)鏡下一次性切除的病變、＞10mm的EMR殘留或復發(fā)再次行EMR治療困難者及反復活檢不能證實為癌的結(jié)直腸病變使用內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）治療。ESD在切除病灶的大小、整塊切除率、完全切除率及病灶的復發(fā)率等方面均優(yōu)于EMR，但ESD的技術(shù)難度較大，須由有資質(zhì)的高年資?？漆t(yī)生實施。?進展期腺瘤及CT1癌的外科處理：（1）結(jié)直腸癌高危人群的外科預(yù)防：①散發(fā)性大腸癌的外科預(yù)防，結(jié)直腸進展期腺瘤、平坦型鋸齒狀腺瘤、側(cè)向發(fā)育病變的切除：目前普遍認為大多數(shù)結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來，對進展期腺瘤（包括平坦型鋸齒狀腺瘤、側(cè)向發(fā)育病變）的及時發(fā)現(xiàn)和切除，可以預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。切除方式包括內(nèi)鏡下的切除和外科切除。②炎癥性腸?。↖BD）的外科預(yù)防性切除：IBD發(fā)生結(jié)直腸癌的風險高于正常人群，中國潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)直腸癌的10年累計風險為1.5%20年為3.6%30年為14.4%[16]對IBD患者定期進行結(jié)腸鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)異型增生或早期癌變，并行內(nèi)鏡下切除，可有效預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。對內(nèi)鏡下不可切除的異型增生病灶、高度異型增生或多灶性異型增生，結(jié)腸切除術(shù)仍為首選。（2）遺傳性結(jié)直腸癌的外科預(yù)防：①對于攜帶Lynch綜合征相關(guān)錯配修復基因（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2和EpCAM）的致病性胚系突變的個體（包括已患腸癌者和未患癌的攜帶者），特別是符合中國人Lynch綜合征診斷標準的家系中的個體，可選擇性地考慮外科手術(shù)預(yù)防。對于已患腸癌的個體，可選擇常規(guī)的根治手術(shù)加每1~2年的腸鏡檢查，或者選擇全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)加直腸監(jiān)測。兩種方法各有優(yōu)缺點，需綜合考慮患者的年齡和依從性。如為已完成生育任務(wù)的女性患者，推薦在腸道手術(shù)或者其他腹部手術(shù)的同時行預(yù)防性切除子宮和雙側(cè)附件。對于尚未患癌的攜帶者，由于其一生患腸癌的風險為70%左右，應(yīng)加強腸鏡監(jiān)控。目前對攜帶者行預(yù)防性全結(jié)腸切除等外科手術(shù)能否獲益，尚無證據(jù)。②FAP的典型臨床特征是多發(fā)性結(jié)直腸腺瘤性息肉，發(fā)病年齡早且惡變率高，經(jīng)典型FAP的惡變傾向可達100%[17]FAP患者的手術(shù)方式大致有3類：一是全大腸切除術(shù)（TPC）聯(lián)合回腸末端造痿術(shù)（EI），其缺點是并發(fā)癥多，可導致性功能和生育功能降低，需要永久造痿，但無需隨訪；二是TPC聯(lián)合回腸儲袋肛管吻合術(shù)（IPAA），其缺點是術(shù)后殘余腸黏膜息肉常見，需每年檢查Pouch和肛管，可導致性功能和生育功能降低，但其并發(fā)癥少，肛門功能因人而異；三是全結(jié)腸切除術(shù)（TAC）聯(lián)合回腸直腸吻合術(shù)（IRA），其缺點也是術(shù)后殘余腸黏膜息肉常見，2%~12%的患者會出現(xiàn)惡性腫瘤，需每年檢查直腸，但其并發(fā)癥少，性功能和生育功能影響小，肛門功能好。對于攜帶有APC或MUTYH基因致病性胚系突變的、尚未患息肉的個體，應(yīng)較早開始腸鏡監(jiān)控，目前對攜帶者行預(yù)防性全結(jié)腸切除等外科手術(shù)能否獲益，尚無證據(jù)。③其他遺傳性息肉綜合征：Peutz-Jeghers綜合征是一種由LKB1/STK11基因胚系突變引起的、以特定部位皮膚黏膜色素斑和胃腸道多發(fā)錯構(gòu)瘤息肉為特征的常染色體顯性遺傳病；Juvenile腺瘤性息肉病是一種由BMPR1A或SMAD4基因突變引起的、以胃腸道（主要是結(jié)直腸）多發(fā)幼年性息肉為特征的常染色體顯性遺傳的疾病；鋸齒狀息肉病綜合征是一種以結(jié)腸內(nèi)多發(fā)和（或）較大的鋸齒狀息肉為臨床特征的遺傳病。臨床治療應(yīng)采取內(nèi)鏡下局部治療聯(lián)合外科解救治療的綜合治療模式。（3）距肛緣＜20cm的結(jié)直腸腫瘤可選擇經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）[18,,]其適應(yīng)證：①直腸腺瘤，尤其適用于廣基或無蒂直腸腺瘤；②良好組織病理學特征的早期直腸癌（病變占腸周＜30%、直徑＜3cm、腫瘤活動、高~中分化、CT1N0、無脈管或神經(jīng)浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)）；③經(jīng)內(nèi)鏡切除局部惡變息肉（底部/周邊切緣陽性或無法評估）的擴大切除。TEM術(shù)相對適應(yīng)證：①不良組織病理學特征的cT1期直腸癌（直徑＞3cm，3級以上分化或血管、淋巴管血管浸潤）的姑息性切除；②高齡、伴隨較重基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風險高的cT2期及以上分期直腸癌患者的姑息性切除；③cT2期及以上分期直腸癌行根治手術(shù)無法保留肛門而堅決要求保肛患者的姑息治療，在充分告知風險及可選擇治療方案的前提下慎重實施，術(shù)后根據(jù)病理情況經(jīng)MDT討論后制定下一步治療策略。TEM術(shù)禁忌證：①無法耐受手術(shù)者；②距肛緣＞20cm的結(jié)直腸腫瘤；③肛門或直腸狹窄，無法置入TEM直腸鏡者。（4）對于無法內(nèi)鏡下切除的結(jié)直腸腺瘤、內(nèi)鏡治療后需要追加外科手術(shù)的結(jié)直腸病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。結(jié)直腸癌的根治性手術(shù)方式推薦全結(jié)腸系膜切除（CME）或全直腸系膜切除（TME）。對于中高位直腸癌患者，遠端4~5cm的切緣已足夠，而對于低位直腸癌患者，腫塊遠端1~2cm切緣即可，推薦進行術(shù)中冰凍病理確認切緣陰性。根治性手術(shù)需要遵循的腫瘤外科原則，遵照相關(guān)指南和規(guī)范的選擇手術(shù)切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍。關(guān)于手術(shù)方式選擇，吉直腸癌腹腔鏡手術(shù)應(yīng)在符合以下條件的患者中進行：①手術(shù)醫(yī)師具有豐富的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗；②不存在急性腸梗阻和腸穿孔；③能夠進行全腹腔探查；④不存在既往開腹手術(shù)等可能增加腹腔粘連的因素［20］。（5）結(jié)直腸癌經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（NOSES），與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)區(qū)別在于取標本的途徑和消化道重建方式。主要適應(yīng)證包括：腫瘤浸潤深度為T1-3，經(jīng)直腸取標本的腫瘤環(huán)周直徑＜3cm，經(jīng)陰道取標本的腫瘤環(huán)周直徑3~5cm為宜旳。對于腫瘤局部晚期，病灶較大，肥胖患者（BMI＞30kg/m2）慎重選擇該術(shù)式；對于未婚未育或有再育需求的女性不建議采用經(jīng)陰道取標本的術(shù)式。（6）部分早期中低位直腸癌可以選擇經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（TaTME），它是利用TEM或經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)（TAMIS）平臺，采用"由下而上"的操作路徑，并遵循TME原則而實施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)。TaTME適應(yīng)證主要包括：男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑＞4cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平面不清晰等"困難骨盆"的中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌患者。建議在有經(jīng)驗的中心謹慎開展TaTME手術(shù)，此手術(shù)不適用于肛門狹窄或損傷史的患者，也不適用于高位直腸癌的患者［2223］。［22,23］（7）對于不適合局部切除的cT1超低位以及低位直腸癌患者，可選擇經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）進行超低位保肛手術(shù)。ISR的適應(yīng)證包括：直腸腫瘤距離齒狀線＜2cm，預(yù)計有安全切緣＞1~2cm的T1~2期及部分經(jīng)術(shù)前放化療后降期的直腸癌。ISR術(shù)后患者的肛門排便和控便功能會受到一定程度的影響，應(yīng)該嚴格選擇括約肌良好和溝通充分的患者施行該術(shù)式。行ISR術(shù)時，要注意避免損傷女性陰道后壁和男性后尿道，避免損傷直腸外括約肌和直腸穿孔，保證遠端切緣陰性并常規(guī)預(yù)防性造口。（8）外科手術(shù)切除的標本應(yīng)按照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范2017版》進行規(guī)范化處理和報告。手術(shù)標本報告應(yīng)涵蓋：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、遠近端切緣長度、腫瘤分化程度（分型和分級）、腫瘤浸潤深度、檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目，遠近端切緣狀況、環(huán)周切緣狀況、系膜完整程度、新輔助治療后腫瘤退縮分級、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、MMR蛋白表達情況、復發(fā)轉(zhuǎn)移癌的KRAS、NRAS和BRAF基因狀態(tài)。早期結(jié)直腸腫瘤的外科處理推薦：對于術(shù)前評估提示超出內(nèi)鏡切除適應(yīng)證范圍的早期腫瘤以及內(nèi)鏡切除術(shù)后評估需要追加外科手術(shù)的患者，建議結(jié)合腫瘤生長位置、大小、患者手術(shù)耐受度以及患方意愿等綜合考慮決定具體的手術(shù)方式以及切除范圍。本共識中涉及術(shù)式的詳細內(nèi)容建議參閱相應(yīng)資料。?cT1結(jié)直腸癌輔助治療及補救治療：（1）術(shù)后病理分期為I~口期結(jié)腸癌和距肛10cm以上的直腸癌的術(shù)后輔助化療，建議遵照相關(guān)指南和規(guī)范的治療推薦。具體原則如下：術(shù)后是否需要進行輔助化療需根據(jù)術(shù)后病理TNM分期情況決定。術(shù)后分期1期（pT1-2N0M0）的患者不推薦術(shù)后輔助化療。術(shù)后分期口期（PT3-4N0M0）的患者術(shù)后是否決定行輔助化療則取決于有無高危因素，這些高危因素包括：腫瘤侵犯漿膜（T4）、組織學分化差（3/4級）、脈管浸潤（+）、神經(jīng)浸潤（+）、術(shù)前腸梗阻、腫瘤部位穿孔、送檢淋巴結(jié)不足12枚、切緣陽性或不足。對于存在高危因素者，建議術(shù)后輔助化療；無高危因素者，建議隨訪觀察。推薦MMR蛋白的免疫組化檢測或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測，對于dMMR或MSI-H的患者，不推薦5-FU單藥靜脈輸注及口服卡培他濱片。對于老年高齡口期高?；颊撸ǎ?0歲），注重個體化治療。（2）術(shù)后病理分期為I~口期直腸癌（距肛10cm以下）的患者的術(shù)后輔助及補救治療［15］對于這部分直腸癌的患者，雖然推薦MRI、CT及腔內(nèi)B超用于術(shù)前臨床分期，但總體術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理分期符合率只有70%左右。因此，有相當一部分患者局部切除術(shù)后仍需要再次進行補救性根治手術(shù)，具體可見以下幾種情況：—是腫瘤位置較高的cT1局部切除者，如果術(shù)后病理提示：pT2或者pT1伴組織學分化差（3/4級）、脈管淋巴浸潤（+）、ASM2、切緣陽性患者，需再次進行開腹或腹腔鏡下根治性手術(shù)。其手術(shù)標本需再次進行病理評估，PT1-2N0M0者可隨訪觀察；pT3N0M0不伴高危因素者也可觀察；PT3N0M0伴高危因素者推薦進行術(shù)后局部放化療；PT4N0M0以上者，推薦選擇全身化療聯(lián)合局部放化療。二是腫瘤位置較低的cT1局部切除者，如果術(shù)后病理提示：pT2或者pT1伴組織學分化差（3/4級）、脈管淋巴浸潤（+）、ASM2、切緣陽性，對于不能保肛患者原則上推薦行腹會陰聯(lián)合根治術(shù)；但是對于部分保肛意愿強烈或不能耐受手術(shù)的患者，推薦MDT討論個體化治療。（3）術(shù)前評估cT1-2患者行根治性手術(shù)后，術(shù)后病理評估淋巴結(jié)陽性或pT3及以上，推薦術(shù)后采用化療序貫放療再化療的"三明治療法"。（4）曾行新輔助放化療后達到臨床完全緩解（cCR）的患者，可考慮"觀察-等待"策略，如未達到cCR仍建議行根治性切除術(shù)。在"觀察-等待"期間如果局部復發(fā)，再補救行根治性切除術(shù)。目前，臨床上用以下指標來評價cCR:癥狀消失，肛門指撿不可觸及腫塊，CEA等腫瘤指標降至正常水平，腸鏡下腫塊不可見+區(qū)域多點活檢陰性，MRI/CT/腔內(nèi)B超未見腫瘤征像。但目前臨床完全緩解尚不能代表病理完全緩解（pCR），因此，達到cCR患者進行觀察等待期間需密切參與隨訪檢測。也可嘗試全程新輔助治療（TNT）模式的嘗試，可能進一步促進腫瘤退縮，提高pCR率，使得更多患者有望接受"觀察-等待"策略或保肛手術(shù)。四、結(jié)直腸癌的術(shù)后復發(fā)早期檢測方案1.1、口及皿期結(jié)直腸癌經(jīng)治療后無腫瘤殘留者均應(yīng)規(guī)律隨訪。隨訪的目的是盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)和（或）異時新發(fā)腫瘤，并通過及時的干預(yù)改善長期生存。隨訪內(nèi)容包括：（1）病史、體檢及癌胚抗原、CA199監(jiān)測，每3~6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。（2）胸部、腹部或盆腔CT或MRI，建議每半年~1年1次，共2年，然后每年1次共5年。（3）腸鏡隨訪。（4）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目，對已有或懷疑有復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的患者，可考慮行PET-CT檢查。（5）由于直腸癌患者局部復發(fā)風險高于結(jié)腸癌患者，建議直腸癌患者在術(shù)后2~3年內(nèi)每3~6個月進行額外的軟式乙狀結(jié)腸鏡或超聲內(nèi)鏡局部監(jiān)測[24]2?原則：術(shù)前腸鏡到達盲腸的患者，術(shù)后1年進行首次腸鏡檢查，如患者術(shù)前腸鏡未到達盲腸則術(shù)后3~6個月復查腸鏡。低風險腺瘤指1次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)1~2個管狀腺瘤，直徑均＜10mm。高風險腺瘤指1次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)3個及以上腺瘤，或其中有1個腺瘤直徑在10mm或以上，或有1/3絨毛結(jié)構(gòu)以上或高級別上皮內(nèi)瘤變。如腸鏡未發(fā)現(xiàn)異?；蚋唢L險腺瘤，3年復查腸鏡，之后每5年復查腸鏡。對于新輔助治療療效評估為cCR行"觀察-等待"策略者，cCR尚不能代表pCR，因此，在觀察等待期間需密切參與隨訪檢測。對于局部切除術(shù)后以及TNT后療效評估為cCR的患者，建議每3個月復查肛門指檢、CEA等腫瘤指標、MRI/CT/腔內(nèi)B超。在"觀察-等待"期間如果局部復發(fā)，可補救行根治性切除術(shù)。液體活檢技術(shù)有望成為治療檢測和預(yù)后評估的新技術(shù)。主要包括循環(huán)腫瘤細胞（CTC）和循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）。但是仍需要更多高級別的循證醫(yī)學證據(jù)來支持液體活檢的臨床廣泛應(yīng)用。結(jié)直腸癌術(shù)后復發(fā)早期檢測推