全膝人工關節(jié)置換術中股骨后截骨旋轉(zhuǎn)對線的技術

全膝人工關節(jié)置換術中股骨后截骨旋轉(zhuǎn)對線的技術

所有膝關節(jié)人工關節(jié)置換術（tka）仍存在許多并發(fā)癥，尤其是股關節(jié)并發(fā)癥。本文就TKA術中與髕股并發(fā)癥密切相關的股骨后髁截骨旋轉(zhuǎn)對線這一技術進行討論。1tka的原理TKA對線方法分為解剖對線和經(jīng)典對線2種。1978年Hungerford等推出解剖對線方法和測量截骨技術,對脛骨3°內(nèi)翻截骨、股骨9°外翻截骨,股骨遠端、后髁和脛骨近端的截骨量等于相應假體元件的厚度從而恢復原來的關節(jié)線和下肢力學軸線?，F(xiàn)代TKA大多數(shù)采用由Insall創(chuàng)立的經(jīng)典對線方法和間隙截骨技術。這種技術垂直于下肢力學機械軸對脛骨股骨進行截骨,脛骨近端在其縱軸的90°位置截骨,而股骨遠端與解剖軸5°~7°外翻截骨。垂直于脛骨近端截骨將會使脛骨平臺外側(cè)比內(nèi)側(cè)去除更多的骨量,這是因為脛骨近端關節(jié)面相對其縱軸有3°內(nèi)翻。因此,要獲得矩形的伸直間隙,從股骨遠端內(nèi)側(cè)去除的骨量應多于外側(cè),即所謂補償截骨。2膝關節(jié)活動軸承的定位股骨元件旋轉(zhuǎn)的意義在于對膝關節(jié)運動學的理解,后者被描述為2條同時存在的固定旋轉(zhuǎn)軸,這意味著膝關節(jié)運動的基本裝置對應于屈伸和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。最佳屈曲軸通過股骨后髁并近似髁上軸,軸向旋轉(zhuǎn)軸通過脛骨并基本平行于脛骨縱軸,而且是真正的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)軸。因此,在手術過程中沿著這些軸線進行元件的定位是至關重要的。在TKA中至少有4種方法被建議用來決定股骨元件的旋轉(zhuǎn)對線。2.1大量的大量松解,不同時獲得均等和諧的屈曲依賴韌帶平衡來進行股骨旋轉(zhuǎn)存在潛在的不精確性,因為這種對線機制假定韌帶松解達到了兩側(cè)均等和諧,是通過間隙墊的使用和隨后松解攣縮的支持韌帶及關節(jié)囊來實現(xiàn)的。但實踐中并不完全如此,通過軟組織松解來糾正旋轉(zhuǎn)不良并不同時獲得均等和諧的屈伸間隙。有學者根據(jù)臨床經(jīng)驗認為經(jīng)過仔細的軟組織平衡,89%的膝呈兩側(cè)相差1mm的近似矩形屈曲間隙,而有些會相差到3mm,其原因是攣縮一側(cè)松解過度。所以,依賴于軟組織平衡來支配截骨和股骨旋轉(zhuǎn)對線是不精確的,這在依賴外側(cè)支持結(jié)構的完全松解來糾正固定的膝關節(jié)外翻畸形時尤為明顯。2.2膝關節(jié)后角的比較股骨后髁對于股骨旋轉(zhuǎn)對線是一個不可靠的旋轉(zhuǎn)解剖標志,因為股骨后髁經(jīng)常涉及關節(jié)炎改變。如果后髁被用作惟一的旋轉(zhuǎn)標志,伴有骨缺陷的股骨后髁會導致股骨元件旋轉(zhuǎn)不良。股骨后髁和髁上軸之間的關系被定義為后髁角(圖1),許多學者在尸體和外科手術標本上測量了此角。Griffin等在TKA術中測量了后髁角并比較了外翻膝、內(nèi)翻膝和無畸形膝的結(jié)果:男女之間無差異,在內(nèi)翻膝后髁角為3.3°±1.9°(范圍0°~8°),無畸形膝3.3°±2.3°(范圍0°~7°),而外翻膝是5.4°±2.3°(范圍3°~10°),并證實3°外旋對大多數(shù)內(nèi)翻膝是合適的,但對外翻膝并不如此,可能股骨元件外旋的角度應當增大。并且,根據(jù)后髁外旋3°截骨的理論是完全建立在歐美西方人的膝關節(jié)解剖上的,而包括中國人在內(nèi)的亞洲人其膝關節(jié)解剖與西方人可能有很大的差異。僅就股骨遠端后髁角而言,有學者指出亞洲人髁上軸與后髁軸之間的角度可能明顯大于西方人。周殿閣等通過內(nèi)外上髁軸鉆孔后進行MR檢查測定了10例中國人尸體膝關節(jié)標本后髁角,其結(jié)果為平均4.1°,未提及男女差異。后髁角的變異證實了股骨后髁對于股骨元件旋轉(zhuǎn)具有潛在的不可靠性。2.3與ap的關系Arima等采用了股骨遠端AP軸在外翻膝中建立旋轉(zhuǎn)對線,認為AP軸的垂線相對于股骨后髁呈近似4°的外旋。Poilvache等發(fā)現(xiàn)一個相似的方法:AP軸垂直于髁上軸。然而這些研究者相信AP軸有時很難確定,因為可能存在的髕溝磨損和骨贅。在那些嚴重的滑車發(fā)育不良,過度依賴AP軸會導致股骨元件旋轉(zhuǎn)不良,AP軸的垂線和髁上軸之間的角度可高達14°。2.4經(jīng)典對線、間隙截骨時上軸的定位使用髁上軸來進行股骨旋轉(zhuǎn)對線是合理的。如上所述,髁上軸近似膝關節(jié)的最佳或是真正的屈曲軸,且不受可能涉及關節(jié)病變的關節(jié)表面的限制。當脛骨垂直于機械軸進行截骨并進行軟組織平衡后,髁上軸將平行于脛骨截骨平面。Yoshioka等在一項解剖研究中發(fā)現(xiàn)髁上軸在膝關節(jié)處于伸直和屈曲90°位時均垂直于股骨機械軸。因此,當采用經(jīng)典對線、間隙技術截骨時,髁上軸是一個合理的解剖標志。熟悉股骨遠端的解剖有助于外科醫(yī)師辨別內(nèi)、外上髁,因為內(nèi)外上髁無論在初次TKA或翻修中均提供了可以重復的恒定的解剖標志。外上髁是外側(cè)副韌帶的附著點,在外側(cè)髁上是最突出的結(jié)構。內(nèi)上髁是一個星月狀的大的突起,內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層附著在其嵴上,而深部纖維起源于內(nèi)上髁的內(nèi)側(cè)溝,內(nèi)上髁的嵴是一個可變異的標志,因此,內(nèi)上髁的中心被確定為內(nèi)側(cè)溝的基底。這樣,髁上軸被定義為外上髁最突出點和內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)溝基底的連線(圖1)。股骨元件旋轉(zhuǎn)不良會導致髕股關節(jié)應力增加、不穩(wěn)、磨削或髕骨元件的松動以及髕骨骨折。因此,應當避免股骨元件的內(nèi)旋。旋轉(zhuǎn)對線對于TKA的臨床成功及其重要。有研究報告指出相對于中立位少量外旋就會明顯改善髕骨滑行和減少髕股并發(fā)癥。當使用經(jīng)典對線、間隙截骨時,為獲得和諧的屈曲間隙必須外旋股骨元件。髁上軸提供了一個進行旋轉(zhuǎn)對線的可靠方法并能夠進行股骨元件的精確定位和安裝。3基于不確定旋轉(zhuǎn)對線方法的tka近年來,隨著電腦技術的不斷發(fā)展,計算機輔助的導航系統(tǒng)越來越多地運用于TKA。其主要原理是借助于導航子和紅外線立體定位裝置,術中標定股骨頭、膝和踝的中心,在屏幕上實時地顯示出下肢正側(cè)位的機械力線,模擬和監(jiān)控假體置換。Matziolis等比較了計算機輔助和傳統(tǒng)方法實施TKA術后假體的旋轉(zhuǎn)對線,發(fā)現(xiàn)以傳統(tǒng)方法植入的假體在額狀面上總體機械軸位于外翻4.8°至內(nèi)翻6.6°之間;而計算機輔助植入的假體機械軸位于外翻2.9°至內(nèi)翻3.1°之間,其范圍明顯更小。他們認為,計算機輔助的TKA能夠提高股骨假體額狀面和矢狀面的對線。其他學者的研究也認為,計算機輔助的導航系統(tǒng)相對于傳統(tǒng)技術具有更高的精確度,使用導航能獲得更好的旋轉(zhuǎn)對線。然而,計算機輔助的導航系統(tǒng)目前