外科學(xué)教學(xué)課件：乳腺疾病1

乳房疾病解剖及概述女性乳房的正常解剖結(jié)構(gòu)位置Ⅱ～Ⅵ肋間淺筋膜的深淺層外形半圓錐形、半球形

組織結(jié)構(gòu)15～20乳腺小葉腺泡、各級(jí)導(dǎo)管、壺腹、乳管開(kāi)口筋膜皮下淺筋膜Cooper’sligament脂肪結(jié)締組織A:

輸乳管B:乳腺小葉C:輸乳管竇D:乳頭E:脂肪組織F:胸大肌G:肋骨腺體放大示意圖A:正常腺體細(xì)胞

B:基底細(xì)胞膜

C:腺體中央乳房構(gòu)造的臨床意義腺體最多是外上象限，此處患病機(jī)會(huì)也最多乳管內(nèi)襯有上皮細(xì)胞，其基底層（生發(fā)層）明顯增生時(shí)，可形成不同的病變，如囊性增生病和導(dǎo)管瘤等乳房膿腫切開(kāi)引流時(shí)，應(yīng)采取放射狀切口，以避免損傷輸乳管乳房后膿腫容易沿乳房后隙蔓延，宜低位切開(kāi)引流乳暈下膿腫應(yīng)作沿乳暈邊緣的弧形切口

輸乳管竇有儲(chǔ)存乳汁的作用，輸乳管竇是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位癌塊侵入Cooper’s韌帶，使此韌帶收縮而失去彈性，可導(dǎo)致癌塊表面皮膚凹陷，稱“酒窩征”血液供應(yīng)腋動(dòng)脈分支胸最上動(dòng)脈胸肩峰動(dòng)脈胸外側(cè)動(dòng)脈肩胛下動(dòng)脈內(nèi)乳動(dòng)脈的肋間穿支肋間動(dòng)脈的穿支靜脈回流淺靜脈－皮下靜脈網(wǎng)深靜脈腋靜脈肋間靜脈－奇靜脈內(nèi)乳靜脈肋間－椎靜脈系統(tǒng)Batson’sPlexus壓力低，容量大神經(jīng)支配胸外側(cè)神經(jīng)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸長(zhǎng)神經(jīng)胸背神經(jīng)肋間臂神經(jīng)淋巴回流腋窩淋巴結(jié)75％胸骨旁淋巴結(jié)20～25％皮下淋巴網(wǎng)深部淋巴網(wǎng)－－－肝臟乳腺的淋巴回流Rotter淋巴結(jié)

先天性疾病

急性乳腺炎

乳腺增生癥

乳房腫瘤乳腺常見(jiàn)疾病

先天性

乳腺缺如

多乳癥

原發(fā)性乳頭內(nèi)陷

6-8對(duì)乳腺發(fā)生線

Milklines乳嵴副乳腺過(guò)剩乳腺男性乳房發(fā)育癥

急性乳腺炎

AcuteMastitis

乳頭不潔細(xì)菌入侵乳暈皸裂

乳管金葡菌鏈球菌淋巴管

乳汁過(guò)多乳汁郁積乳管堵塞

乳腺炎

蜂織炎膿腫

預(yù)防

糾內(nèi)陷治皸裂避損傷保清潔

哺乳定時(shí)排空托起

治療

停授乳熱敷青霉素膿腫切開(kāi)

乳腺增生癥

Mastoplasia

模糊的概念

生理性增生≠病理性增生乳腺增生癥≠癌前期病變腺體增生過(guò)度或復(fù)舊不全乳腺結(jié)構(gòu)紊亂

病因

雌孕激素比例失調(diào)乳腺對(duì)性激素敏感精神因素乳管擴(kuò)張和增生的立體示意圖

臨床表現(xiàn)

乳房脹痛周期性非周期性腫塊

一般處理乳房飲食心理對(duì)癥治療中成藥tamoxifen

手術(shù)治療血性溢液質(zhì)硬腫塊可疑惡性

治療乳房腫瘤

發(fā)病率高良性腫瘤：纖維腺瘤為最多，占良性腫瘤的75%

乳管內(nèi)乳頭狀瘤，約占良性腫瘤的20%惡性腫瘤：

98%是乳癌

2%是肉瘤乳房纖維腺瘤(fibroadenoma)與雌激素密切關(guān)系，

對(duì)雌激素敏感性異常增高，雌激素受體量或質(zhì)異常好發(fā)年齡20~25歲好發(fā)于乳房外上象限，約75%為單發(fā)

反復(fù)發(fā)生者有較多惡變機(jī)會(huì)乳房纖維腺瘤(fibroadenoma)好發(fā)年齡20~25歲圓形或橢圓型無(wú)痛腫塊腫塊增大較慢，質(zhì)堅(jiān)韌，邊界清楚表面光滑，極易推動(dòng)月經(jīng)周期對(duì)腫塊的大小無(wú)影響妊娠可能使腫塊增大手術(shù)切除是唯一有效方法乳管內(nèi)乳頭狀瘤

(intraductalpapilloma)40～50歲發(fā)病者最多75%

發(fā)生在大乳管近乳頭的膨大部分瘤體小，帶蒂，有很多璧薄的血管，極易出血

唯一癥狀出現(xiàn)血性溢液(通常呈鮮紅色)病人多無(wú)疼痛無(wú)腫塊或在乳頭附近捫到可被推動(dòng)的腫塊乳頭狀瘤：輕壓腫塊排出血性液體，腫塊縮小乳頭狀癌：輕壓腫塊排出血性液體，腫塊不縮小乳管內(nèi)乳頭狀瘤

(intraductalpapilloma)診斷：溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查乳管造影

乳管內(nèi)鏡

治療：6%一8%病例惡變，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)切除楔形切除病變導(dǎo)管及其周?chē)M織：美藍(lán)顯色、乳管鏡單純?nèi)榉壳谐g(shù)：年齡大、上皮增生活躍正常乳管乳管炎癥乳頭狀瘤乳頭狀癌

乳腺癌

Cancerofthebreast

發(fā)病因素

病理類(lèi)型

轉(zhuǎn)移途徑

臨床表現(xiàn)

檢測(cè)和診斷

治療

CancerStatistics

發(fā)病率的地域差異

地域發(fā)病率（1/10萬(wàn)）

美國(guó)91.4

英國(guó)74.9

澳大利亞82.7

日本31.4

中國(guó)16.4

發(fā)病地域差異逐步縮小

原來(lái)差異明顯高發(fā)區(qū)北美北歐中發(fā)區(qū)東歐南歐南美低發(fā)區(qū)亞洲非洲每年以２～３％的增長(zhǎng)率持續(xù)上升。城市婦女占第一位惡性腫瘤，開(kāi)始向鄉(xiāng)村發(fā)展年輕化趨勢(shì)欲加明顯婦女乳癌雙高峰期開(kāi)始形成乳癌死亡率是所有腫瘤中增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤“三早”水平較低,早診率多年來(lái)徘徊２０％左右中國(guó)婦女乳腺癌最新動(dòng)態(tài)發(fā)病危險(xiǎn)因素性激素激素依賴性腫瘤雌激素絕經(jīng)后乳腺癌VS健康女性體內(nèi)雌激素水平高15％～24％

生殖因素初潮年齡推遲1歲乳癌危險(xiǎn)度減少20％停經(jīng)每推遲1年患乳癌概率增加3％月經(jīng)史＞40年vs＜

30年患乳癌概率增加1倍月經(jīng)周期短黃體周期相對(duì)長(zhǎng)雌激素水平高癌危險(xiǎn)性大＞30歲未婚＞35歲未育未授乳首胎年齡越小患癌概率越小高產(chǎn)次間隔短患癌概率越小長(zhǎng)時(shí)間哺乳患癌概率降低加拿大愛(ài)斯基摩人乳癌發(fā)病率1.3/10萬(wàn)家族和遺傳因素遺傳性乳腺癌5％～10％有明確遺傳因子的乳癌

BRCA1/2突變基因大部分屬家族性乳癌小部分為散發(fā)性飲食營(yíng)養(yǎng)因素高熱量高脂飲食生長(zhǎng)發(fā)育加速及月經(jīng)提前每超重10kg危險(xiǎn)增加80％飲酒2次/d雌激素水平上升

3次/d危險(xiǎn)度增加50％～70％黃豆含異黃酮有防癌作用纖維素20g/d危險(xiǎn)性降低15％

高動(dòng)物脂肪營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩肥胖

高動(dòng)物蛋白

高熱量

脂肪含類(lèi)固醇飲酒轉(zhuǎn)變成體內(nèi)激素環(huán)境因素電離輻射原子彈放療X線年齡越小危險(xiǎn)性越大危險(xiǎn)職業(yè)美容業(yè)藥物制造業(yè)運(yùn)動(dòng)4h/wVS不鍛煉婦女(＜40歲）患乳腺癌危險(xiǎn)性減少60％

癌前病變?nèi)橄俨坏湫托栽錾楣軆?nèi)乳頭狀瘤

病理類(lèi)型非浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣癌早期浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管癌、小葉癌

此兩型屬早期浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、鱗癌等分化一般較高，預(yù)后較好浸潤(rùn)性非特殊癌：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、硬癌最常見(jiàn)的類(lèi)型，80％，分化低，預(yù)后差轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)：

直接侵入皮膚、胸筋膜、胸肌淋巴轉(zhuǎn)移：可循乳房淋巴液的四個(gè)輸出途徑擴(kuò)散同側(cè)液窩淋巴結(jié)（60%）胸骨旁淋巴結(jié)（20%~30%）

血運(yùn)轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝骨胳依次為椎體、骨盆、股骨

早期乳癌即有血運(yùn)轉(zhuǎn)移通過(guò)淋巴途徑或直接侵入血循環(huán)！

檢測(cè)和診斷

臨床體征

乳房腫塊首發(fā)癥狀

乳頭溢液10%血性

皮膚征象桔皮征

乳頭變位內(nèi)陷變形偏位

區(qū)域淋巴結(jié)腫大乳腺癌的臨床表現(xiàn)乳房腫物65％～76％主訴，無(wú)痛，硬，進(jìn)行性增大皮膚改變酒窩征，Cooper’sLigament受累橘皮樣變－皮下淋巴管阻塞，皮膚水腫皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)－沿皮下淋巴管轉(zhuǎn)移皮膚潰爛－菜花征、西紅柿樣乳頭改變腫瘤位于或侵犯大導(dǎo)管乳頭回縮5％乳頭溢液2％炎性乳癌inflammatorybreastcarcinoma:不多見(jiàn)，發(fā)生于年輕婦女，尤其在妊娠期或哺乳期發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移早而廣乳房明顯增大，皮膚充血，發(fā)紅、發(fā)熱猶如急性炎癥預(yù)后極差乳頭濕疹樣癌

Paget‘carcinomaofthebreast:少見(jiàn)，惡性程度低，發(fā)展慢原發(fā)灶在乳頭區(qū)的大乳管內(nèi)，漸移行至乳頭初發(fā)時(shí)乳頭刺癢、灼痛,接著出現(xiàn)慢性濕疹性病變淋巴轉(zhuǎn)移出現(xiàn)很晚好發(fā)部位左＞右外上象限乳暈區(qū)酒窩征淺窩delle酒窩征輕微酒窩征Slightdimple乳房皮膚水腫炎性乳癌桔皮樣征乳頭凹陷乳頭凹陷桔皮樣征累及皮膚腋淋巴結(jié)腫大濕疹樣癌濕疹樣癌

雙側(cè)乳腺癌右乳嚴(yán)重變形乳頭上抬回縮左乳頭凹陷外上方酒窩征晚期乳癌乳腺癌的診斷病史詢問(wèn)現(xiàn)病史：腫物、伴隨癥狀及其變化過(guò)程既往腫瘤史月經(jīng)婚育哺乳家族史乳房的檢查方法視診大小和外形：對(duì)稱性、局部隆起或凹陷皮膚：顏色、淺靜脈、完整性、酒窩征乳頭：位置、形狀、數(shù)目、回縮或下陷觸診體位：平臥位、坐位指尖或指腹按一定順序腫物描述位置、大小、質(zhì)地、邊界情況、表面情況、活動(dòng)度、壓痛等與胸大肌的關(guān)系叉腰動(dòng)作腋窩淋巴結(jié)的檢查坐位或站立位面對(duì)面檢查右腋窩，右手托患者右肘，左手指檢查乳腺癌影像學(xué)檢查乳房X線鉬靶照片（Mammography）最常用的篩查和診斷手段乳腺癌80～85％準(zhǔn)確率早期診斷價(jià)值乳房B超辨別囊實(shí)性病變，引導(dǎo)穿刺。乳房MRI隱匿病灶，多中心病灶。乳腺癌X線征腫物（Mass)微小鈣化灶（Microcalcification）結(jié)構(gòu)變形（Architecturaldistortion）不對(duì)稱改變（Asymmetry）組織結(jié)構(gòu)和密度導(dǎo)管擴(kuò)張皮膚或乳頭改變（Skinornipplechanges）高密度腫塊影惡性鈣化灶

乳管內(nèi)視鏡FDS

針吸細(xì)胞學(xué)

空心針穿刺

Mamotome

手術(shù)活檢其它診斷方法細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)Fine-needleAspirationCytology診斷和治療價(jià)值簡(jiǎn)便快速安全費(fèi)用少。X線B超引導(dǎo)敏感度（Sensitivity）65～98%特異度（Specificity）34～100%假陽(yáng)性率（False-positiveRate）0.17%組織學(xué)活檢空心針活檢（Core-cuttingNeedleBiopsy）X線、B超引導(dǎo)StereotacticCoreBiopsyNonpalpableLesion敏感度（Sensitivity）92～100%切取或切除活檢（IncisionalorExcisionalBiopsy）NonpalpableLesionImaging-guideNeedleLocalization乳腺癌的鑒別診斷纖維腺瘤纖維囊性增生癥導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤囊腫乳腺結(jié)核分葉狀囊肉瘤巨大纖維腺瘤鑒別，20%局部復(fù)發(fā)率廣泛切除，2cm外科切緣乳癌分期

（T

tumorN

reginallymphnodes

M

distalmetastasis）To原發(fā)癌瘤未查出Tis.原位癌(非浸潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌)T1癌瘤長(zhǎng)徑≤2cmT2癌瘤長(zhǎng)徑>2cm，≤5cmT3癌瘤長(zhǎng)徑>5cm，炎性乳癌亦屬之T4癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)No同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)N1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)N2同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周?chē)M織粘連N3有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Mo無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳癌分期0期:TisN0M0I期:T1N0M0Ⅱ期:T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0

Ⅲ期:T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期:包括M1的任何TN

以上分期以術(shù)前檢查為依據(jù)，并不精確臨床分期應(yīng)結(jié)合術(shù)后病理檢查進(jìn)行校正乳腺癌分期是制定治療方案

重要依據(jù)治療原始乳腺癌外科治療公元前3000-2500年古埃及治療19世紀(jì)末Halsted認(rèn)為：

乳癌主要是局部疾病，先淋巴轉(zhuǎn)移，后血運(yùn)轉(zhuǎn)移創(chuàng)立了Halated根治術(shù)20世紀(jì)80年代Fisher生物學(xué)理論認(rèn)為：乳癌是全身性疾病，局部治療方式不影響預(yù)后

主張保留乳房甚至乳頭的根治術(shù)近10年：

乳癌是一個(gè)全身性疾病，同時(shí)也是一個(gè)局部性疾病形成了局部治療和全身治療并重的綜合治療模式治療

以手術(shù)治療為主的綜合治療主要手段：乳腺癌根治手術(shù)輔助治療:

1、化學(xué)抗癌藥物

2、放射

3、內(nèi)分泌治療

4、免疫治療5、生物治療

6、中醫(yī)中藥等手術(shù)治療Halsted根治術(shù)：外象限Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期乳癌Urban擴(kuò)大乳癌根治術(shù)：Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期內(nèi)側(cè)或中央?yún)^(qū)Patey改良乳癌根治術(shù)：早期Ⅰ、Ⅱ期癌Ⅰ型手術(shù)：保留胸大、小肌肉Ⅱ型手術(shù)：切除胸小肌，保留胸大肌

是目前常用的手術(shù)方式全乳房切除術(shù)：原位癌、晚期不宜根治癌保留乳房的乳癌手術(shù)：早期乳癌，術(shù)后必須放療或化療手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療原則：手術(shù)方式選擇根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件。適用于0、Ⅰ、Ⅱ、部分III期的病人能切除的腫瘤應(yīng)盡量根治，然后考慮外觀和功能。Ⅰ、Ⅱ期乳癌可采用乳腺癌改良根治術(shù)及保留乳房的乳腺癌根治術(shù)；沒(méi)有綜合輔助治療條件，仍應(yīng)行乳腺癌根治術(shù)或乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)。乳腺癌外科手術(shù)新進(jìn)展

前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)活檢

（SentinelNodeBiopsy）乳腺癌外科手術(shù)新進(jìn)展

乳腺癌外科手術(shù)新進(jìn)展

乳房重建手術(shù)化學(xué)治療早期乳腺癌術(shù)后輔助化療新輔助(術(shù)前)化療轉(zhuǎn)移性乳腺化療化療（chemotherapy）作用：消滅隱匿的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和殘留的腫瘤細(xì)胞

可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率30~40%,Ⅲ期乳癌建議術(shù)前化療適應(yīng)癥:1.有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)性乳腺癌2.沒(méi)有