-心律失常緊急處理專家識1課件

心律失常緊急處理專家共識程曉曙陳琦心律失常緊急處理專家共識程曉曙陳琦心律失常緊急處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會專家委員會多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見2013年3月發(fā)表心律失常緊急處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會三大內(nèi)容總體原則各種心律失常的處理技術(shù)性問題：電復(fù)律、臨時起搏及食道心電圖三大內(nèi)容總體原則一、緊急處理總體原則一、緊急處理總體原則緊急處理總體原則識別和糾正血流動力學(xué)障礙糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理AAD藥物的使用原則緊急處理總體原則識別和糾正血流動力學(xué)障礙糾正與處理基礎(chǔ)疾病和原則一

識別和糾正血流動力學(xué)障礙不穩(wěn)定進(jìn)行性低血壓休克急性心衰缺血性胸痛暈厥意識障礙不苛求完美診斷流程追求搶救效率嚴(yán)重者：立即糾正心律失常電復(fù)律快而安全不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)升心率藥物或臨時起搏較穩(wěn)定快速心律失常心動過緩+AAD藥物根據(jù)癥狀及心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)策略，必要時觀察血流動力學(xué)原則一

識別和糾正血流動力學(xué)障礙不穩(wěn)定進(jìn)行性低血壓休克急性原則一

識別和糾正血流動力學(xué)障礙異位心動過速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評估血流動力學(xué)狀況異位心動過速處理流程圖VT室上速伴束支阻滯室上速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速房顫伴束支阻滯預(yù)激伴房顫多形VT房顫室上速房速房撲QRS≥0.12s？原則一

識別和糾正血流動力學(xué)障礙異位心動過速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定原則二

糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因病因明確者兼顧心律失常及基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬委煹南群笕Q于何為主要矛盾如：AMI+VT、VF：優(yōu)先心律失常，同時積極準(zhǔn)備PCI+VPC：急診PCI病因不明或無基礎(chǔ)疾病改善整體狀況，消除緊張情緒，注意AAD安全性，警惕促心律失常作用原則二

糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因病因明確者原則三

衡量獲益與風(fēng)險對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益—維持生命采用積極措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險，用藥的安全性治療過分積極，有時會欲速不達(dá)原則三

衡量獲益與風(fēng)險對危及生命的心律失常：

原則四

治療與預(yù)防兼顧減少復(fù)發(fā)：治療基礎(chǔ)疾病治療控制誘發(fā)因素結(jié)合病情確定是否AAD治療惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療

原則四

治療與預(yù)防兼顧減少復(fù)發(fā)：原則五

對心律失常本身的處理血流動力學(xué)允許：快速完成ECG，大致確定心律失常種類心率快慢心律是否規(guī)整QRS寬窄，形態(tài)單形還是多形QT間期P、QRS波是否相關(guān)終止心律失常：根據(jù)病情選擇實施改善癥狀原則五

對心律失常本身的處理血流動力學(xué)允許：快速完成ECG，原則六

急性期AAD應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能、心律失常性質(zhì)選擇AAD一種靜脈AAD療效不滿意應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠一般不建議短期換用或合用另一種靜脈AAD宜考慮非藥物方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。聯(lián)合靜脈AAD易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常僅在VT/VF風(fēng)暴或其它頑固性心律失常時考慮原則六

急性期AAD應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能、心律失常性1、室上性心動過速1、室上性心動過速室上速診斷要點特指AVNRT、AVRT多為反復(fù)發(fā)作初發(fā)多為中年以前，老年極少與房速、房撲和竇速的鑒別注意有無F波食道導(dǎo)聯(lián)：AV比例寬QRS與VT鑒別室上速診斷要點特指AVNRT、AVRT室上速處理迷走神經(jīng)刺激：第一措施，越早越好Valsava動作刺激咽部致惡心壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）室上速處理迷走神經(jīng)刺激：第一措施，越早越好室上速藥物治療維拉帕米和普羅帕酮：首選注意避免低血壓、心動過緩腺苷/ATP：起效快、消除迅速可出現(xiàn)竇停、AVB，通常僅數(shù)十秒，多不需特殊處理冠心病、嚴(yán)重哮喘、預(yù)激不宜選用胺碘酮、洋地黃上述無效，或伴器質(zhì)心臟?。ㄓ绕湫乃ィ┥鲜鏊幬锝墒疑纤俳K止，即可停止用藥室上速藥物治療維拉帕米和普羅帕酮：首選室上速食管調(diào)搏終止任何室上速尤其藥物無效或無法用藥者（如合并病竇）可與藥物聯(lián)合：藥物未終止但減慢頻率食管ECG可用于診斷和鑒別，可初步判斷室上速性質(zhì)

室上速食管調(diào)搏終止任何室上速特殊情況室上速伴低血壓和嚴(yán)重心衰者：首選電復(fù)律也可試用食管調(diào)搏、洋地黃伴病竇：首選食管調(diào)搏，藥物+食管起搏伴COPD：避免用影響呼吸藥，非二氫吡啶CCB首選孕婦：需考慮孕婦及胎兒安全。首選刺激迷走神經(jīng)或食管調(diào)搏終止血流動力學(xué)不穩(wěn)定：電轉(zhuǎn)復(fù)上述無效或禁忌：腺苷，美托洛爾、維拉帕米特殊情況室上速伴低血壓和嚴(yán)重心衰者：首選電復(fù)律2、房顫/房撲2、房顫/房撲房顫分類陣發(fā)性:多<48h，部分>7d，可自動轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性:不能自動轉(zhuǎn)復(fù)，人為方法可轉(zhuǎn)復(fù)長期持續(xù)性：>1年，不能自動轉(zhuǎn)復(fù)，人為方法可轉(zhuǎn)復(fù)持久性:不愿接受轉(zhuǎn)復(fù)，維持竇律初發(fā)性急性加重期房顫分類陣發(fā)性:多<48h，部分>7d，可自動轉(zhuǎn)復(fù)房顫急性期治療目的

1.防止栓塞2.迅速改善心功能3.緩解癥狀

房顫急性期治療目的房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律失常藥：維持竇律消融心臟復(fù)律無癥狀陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫長期持續(xù)房顫房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律急性房顫的血栓栓塞預(yù)防需預(yù)防的情況考慮復(fù)律使用可能復(fù)律的AAD控制室率（如胺碘酮）CHADS2或CHA2DS2-VASc≥1分急性房顫的血栓栓塞預(yù)防需預(yù)防的情況血栓風(fēng)險評估瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟?。篊HADS2評分決定抗凝治療

充血性心衰（CHF） 1分 高血壓（Hypertension）

1分 年齡>75歲（Age） 1分 糖尿?。―M） 1分 既往卒中或TIA（Stroke） 2分（≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸┭L(fēng)險評估瓣膜性心臟病 食道超聲食道超聲房顫緊急處理

節(jié)律控制還是室率控制根據(jù)癥狀確定治療策略大多數(shù)：緊急控制室率癥狀較嚴(yán)重者：考慮恢復(fù)竇律房顫緊急處理

節(jié)律控制還是室率控制根據(jù)癥狀確定治療策略房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控制長期、持續(xù)性癥狀持續(xù)節(jié)律控制無效陣發(fā)性持續(xù)性永久性臨床評估房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控房顫緊急處理：室率控制目標(biāo)：80～100次/分不伴心衰、低血壓或預(yù)激者：靜脈β阻劑非二氫吡啶CCB合并心衰、低血壓者：胺碘酮、洋地黃

合并ACS者：首選靜脈胺碘酮或β阻劑不伴心衰：也可用非二氫吡啶CCB伴心衰：可用洋地黃房顫緊急處理：室率控制目標(biāo)：80～100次/分房顫患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器質(zhì)性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性永久房顫一般不包括在內(nèi)是否直流電有無藥物轉(zhuǎn)復(fù)癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)房顫（持續(xù)<48h）合并心肌缺血：ACS低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,并低血壓或休克預(yù)激并快速房顫房顫患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流預(yù)激合并房顫與房撲房顫經(jīng)旁路下傳，可致極快HR旁路不應(yīng)期短可誘發(fā)VT/VF藥物總體效果不甚理想需與VT鑒別長程ECG可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳窄QRS尋找δ波節(jié)律絕對不規(guī)整竇性ECG為顯性預(yù)激，可明確診斷預(yù)激合并房顫與房撲房顫經(jīng)旁路下傳，可致極快HR預(yù)激合并房顫與房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：心功能正常：普羅帕酮、胺碘酮（禁用IV）心功能受損：胺碘酮（禁用IV）禁用洋地黃、β阻劑、非二氫吡啶類CCB致經(jīng)旁路前傳增加，HR進(jìn)一步增快復(fù)律后建議消融治療

預(yù)激合并房顫與房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)房撲抗凝治療等原則與房顫相同控制室率更難：所需劑量更大轉(zhuǎn)復(fù)能量可更小，雙相50J開始藥物轉(zhuǎn)復(fù)時可能加快HR，使癥狀加重房撲抗凝治療等原則與房顫相同室性早搏室性早搏室早的急診處理

—適可而止不伴基礎(chǔ)心臟病不建議常規(guī)AAD調(diào)節(jié)情緒，心理治療必要時鎮(zhèn)靜劑或小劑量用β阻劑癥狀明顯：消除癥狀為目的，而非室早AAD：心律平、慢心律，不建議胺碘酮室早的急診處理

—適可而止不伴基礎(chǔ)心臟病室性早搏急診處理如可誘發(fā)更嚴(yán)重心律失常：VT/VF按VT/VF處理合并基礎(chǔ)心臟病，不誘發(fā)更嚴(yán)重心律失常：處理基礎(chǔ)疾病MI：PCI、糾正心衰及電解質(zhì)紊亂，低鉀加用β阻劑等不建議AAD治療室性早搏急診處理如可誘發(fā)更嚴(yán)重心律失常：VT/VF3、寬QRS波心動過速3、寬QRS波心動過速寬QRS心動過速概述寬QRS心動過速：VT（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進(jìn)行鑒別診斷？寬QRS心動過速概述寬QRS心動過速：寬QRS心動過速的治療如無法分辨：按VT處理鑒別VT或其他電復(fù)律，100J始，最大可達(dá)200J（雙相）病史ECG或食道ECG1、房室分離2、Brugada四步法或其他方法穩(wěn)定是否伴器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)寬QRS心動過速的治療如無法分辨：按VT處理鑒別VT或其他電4、室速/室顫4、室速/室顫1、非持續(xù)性VT定義：持續(xù)<30s:無器質(zhì)心臟?。簾o預(yù)后意義，多不需處理注意是否伴離子通道疾病（如尖端扭轉(zhuǎn)型VT等）器質(zhì)心臟病者：很可能是惡性心律失常先兆糾正病因及誘因β阻劑有助改善癥狀和預(yù)后。如效果不佳，可以按持續(xù)性VT應(yīng)用AAD1、非持續(xù)性VT定義：持續(xù)<30s:2、持續(xù)性單形性VT持續(xù)>30s，或雖<30s但伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定伴器質(zhì)心臟病的單形VT不伴器質(zhì)心臟病的特發(fā)性VT2、持續(xù)性單形性VT持續(xù)>30s，或雖<30s但伴血流動力學(xué)無器質(zhì)心臟病的

持續(xù)性單形性VT的治療絕大多數(shù)為特發(fā)性VT：多數(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定流出道VT心律平、利多卡因、異搏定、β阻劑左室特發(fā)性VT首選異搏定，或心律平建議射頻消融無器質(zhì)心臟病的

持續(xù)性單形性VT的治療絕大多數(shù)為特發(fā)性VT：伴器質(zhì)心臟病的

持續(xù)性單形性VT的治療治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素血流動力學(xué)障礙：同步電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用AAD，也可電復(fù)律。AAD：首選胺碘酮：靜脈負(fù)荷+滴注維持胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血利多卡因：作為次選藥伴器質(zhì)心臟病的

持續(xù)性單形性VT的治療治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘3、不間斷VT血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，可數(shù)天或十余天電復(fù)律無法終止藥物無效治療不宜大劑量或多種AAD可使用胺碘酮負(fù)荷：多能終止可試用射頻3、不間斷VT血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，可數(shù)天或十余天4、加速性室性自主心律HR多為60~80次/分,很少>100次/分AMI再灌注治療，洋地黃過量，心肌炎高血鉀，外科手術(shù)，少數(shù)無器質(zhì)心臟病良性過程：發(fā)作短暫，極少發(fā)展成VF，多不需特殊治療如伴血流動力學(xué)障礙按VT處理治療基礎(chǔ)疾病4、加速性室性自主心律HR多為60~80次/分,很少>105、多形性VT常見于器質(zhì)心臟病一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定可蛻變?yōu)槭覔浠騐F應(yīng)按VF處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者：鑒別有無QT延長伴QT延長：尖端扭轉(zhuǎn)性VT（TdP）無QT延長：多形性VT鑒別十分重要：直接影響急診處理

5、多形性VT常見于器質(zhì)心臟病發(fā)生獲得性長QT的危險因素老年女性心臟疾病:ACS、DM心臟外科術(shù)后電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀和低鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇心律失常使用>1種QT延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致發(fā)生獲得性長QT的危險因素老年獲得性長QT的危險因素：疾病其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機(jī)磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等獲得性長QT的危險因素：疾病其他疾病藥物造成的長QT藥物造成的長QT藥物造成的長QT利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛藥物造成的長QT利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得長QT引起扭轉(zhuǎn)性VT的處理停用延長QT藥物靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停：1～2g，稀釋后15～20min靜注。繼以0.5～1g/h持續(xù)輸注靜脈補(bǔ)鉀，最好4.5-5.0長QT引起扭轉(zhuǎn)性VT的處理停用延長QT藥物長QT引起扭轉(zhuǎn)性VT的處理心動過緩者：可用臨時起搏器常需70-90次/分或更快頻率起搏

等待起搏時：提高心率藥物（阿托品，異丙）胺碘酮等AAD：禁忌長QT引起扭轉(zhuǎn)性VT的處理心動過緩者：不伴QT延長的多形性VT常見于器質(zhì)性心臟?。翰∫蛑委熅仃嚽覠o血流動力學(xué)障礙者：可觀察或β-阻劑可使用β-阻滯劑，胺碘酮、利多卡因等不伴QT延長的多形性VT常見于器質(zhì)性心臟?。翰∫蛑委煻嘈涡訴T處理流程先天性獲得性多形性VTQT間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性VT)QT間期正常多形性VTb受體阻滯劑利多卡因ICD去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b阻劑多形性VT處理流程先天性獲得性多形性VTQT間期延長QT間期6、特殊類型多形VT一、伴短聯(lián)律間期VT少見，多無器質(zhì)心臟病有反復(fù)暈厥和SCD家族史VPC聯(lián)律<280-300msVT可>250bpm，易蛻變?yōu)閂F血流動力穩(wěn)定者：iv異搏定首選，無效可iv胺碘酮不穩(wěn)定者：電復(fù)律建議植入ICD6、特殊類型多形VT一、伴短聯(lián)律間期VT6、特殊類型多形VT二、Brugada綜合征心臟結(jié)構(gòu)正常ECG：RBBB+V1-3ST段抬高有反復(fù)暈厥史首選電復(fù)律ICD：唯一有效6、特殊類型多形VT二、Brugada綜合征6、特殊類型多形VT三、兒茶酚胺敏感性VT心臟結(jié)構(gòu)正常典型者：雙向性VT可致暈厥多見青少年血流動力穩(wěn)定者：首選β阻劑不穩(wěn)定者：電復(fù)律β阻劑無效者建議植入ICD6、特殊類型多形VT三、兒茶酚胺敏感性VT7、心臟驟停含四種心律失常：VF無脈性VT無脈電活動（電機(jī)械分享）心臟停搏成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫7、心臟驟停含四種心律失常：VF/無脈搏的VT藥物治療AAD首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性VT，考慮用鎂劑VF/無脈搏的VT藥物治療AAD首選胺碘酮VT/VF風(fēng)暴24h內(nèi)自發(fā)VT/VF≥2次，需緊急治療

器質(zhì)心臟病變是其病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是其主要促發(fā)因素其他促發(fā)因素：急性心肌缺血、急性心衰、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常VT/VF風(fēng)暴24h內(nèi)自發(fā)VT/VF≥2次，需緊急治療VT/VF風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。血流動力學(xué)不穩(wěn)定：盡快電復(fù)律AAD：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因持續(xù)單形VT，<180bpm且血流動力學(xué)穩(wěn)定者可臨時起搏，超速抑制終止VT鎮(zhèn)靜，抗焦慮，必要時冬眠療法如已裝ICD，調(diào)整參數(shù)，以更好地識別和終止發(fā)作必要時射頻消融VT/VF風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。電風(fēng)暴時靜脈胺碘酮的應(yīng)用快速胺碘酮負(fù)荷胺碘酮充分發(fā)揮作用需數(shù)h至數(shù)d靜脈胺碘酮停用的唯一原因：副作用聯(lián)合用藥：胺碘酮+利多卡因先減其他藥物，胺碘酮可過渡到口服治療胺碘酮+β-阻滯劑電風(fēng)暴時靜脈胺碘酮的應(yīng)用快速胺碘酮負(fù)荷5、緩慢性心律失常5、緩慢性心律失常緩慢性心律失常概述需急性處理的緩慢心律失常較心動過速少見主要為血流動力學(xué)不穩(wěn)定者嚴(yán)重的竇緩，竇停，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度AVB等注意無灌注節(jié)律：QRS異常寬大心肺復(fù)蘇緩慢性心律失常概述需急性處理的緩慢心律失常心動過緩：病因?qū)W分析合并器質(zhì)心臟病如下壁AMI并竇緩，AVB原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動過緩。醫(yī)源性心動過緩：某些藥物：地高辛、AAD等，特別是聯(lián)用心動過緩：病因?qū)W分析合并器質(zhì)心臟病緩慢性心律失常的治療根據(jù)癥狀和ECG輕重決定處理方法：基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑朦，明顯心動過緩，可選：阿托品，異丙腎，多巴胺心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動過緩持續(xù)：心肺復(fù)蘇，藥物基礎(chǔ)上臨時起搏。緩慢性心律失常的治療根據(jù)癥狀和ECG輕重決定處理方法：總結(jié)總結(jié)總結(jié)改善血流動力學(xué)是最重要的目標(biāo)重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理正確選擇和應(yīng)用AAD提倡使用電復(fù)律等器械治療關(guān)注安全性，權(quán)衡風(fēng)險與效益總結(jié)改善血流動力學(xué)是最重要的目標(biāo)謝謝！謝謝！isit-*tYxcpfIOdu%RtN#-t#G5Q$4*7a5lrC4gBPMg#Ib36c#!+nVPY#njTQ1s6zED040Q#bOF#ESbikTs1hmN!32*Gax6$LBlpuCh!dd0clCRsN$3gUJqS1*&h5bFYipqBP*)#3iP(OqaJWL138d+CnhT&YoslreO!o#EA-c$gGjZn6(gE)Uj&B!1258NNBtqZ4v-!H)iqBE!Er2sXreBHJ$q$QU8jujzCN+XCyP*2mg*hn9OWoO8Sxyjo46fz43Ljyep3ORY$We+Vr1Lqk7kK7tz&6dkF)3XDmWm6KpQ+k&CH3iX&9Ke$%NbJzJfyFl)ivLLZRcxLdCz#rmM9zwfgEl3I4dPAk0qDf!$ywawah&gq*b&Mwie$3dz+$$hr$78HP!uAYlCwXONuc%ilLOo+oAuLEbwtCEYTwwIV4-P84m7DqubczgkJ8(w4KJBRNa0an1DdG-!Mic$KVi9Da3ro*7a4aB05jc%g+$W+0Y0Iw47)IT+1WxGrpz%y&Ak+++4An5%97aSa3CG(FuQHjhj%0Z&Vq8OT2zNdc0f1c1UtuoV$nm!CUlp$HXuvvjpNe&UX5y)S61pYZsXZI7oN-zpSptndG8m!L7s9zTJA%8Ep-f+X6CYiW+YPOiB%gU*aQ&yYleRu48etOw6qSZBNT&q09#JVYgfR+uuwX0-MMCNp0MFe6qJS-u#E*VlB5ebT4B2h8-mLITY%osO+W*e%-bivaVF0e3F5w)5gwH%cmm3l-fwqWiorWUl4Y0G1(m*pUq(yWsSagQv(xYG+nhIcfn#v*BmgaTL-N2jKyAjK4!p7klvGZvHHkMWufxRcGX1sl5V*sRXMlpi)DJ7sxDnf7*1yoB(%#xMU8r#yGOIylR!AE3tWHyTOmv8dW&bMM#IWYa18W7oXcU8xmdhqO3ihSy6toFfNL7BhJk09m)Yo#vrxPQow5dA-162THC#wR#1H5vF*6r34TDVJimpaYUnTm#%XyeaO-H9XaQHA$cAn5MPl-Qb&iwSvvhe(esmwJpJdk0HJmS2T!XF9%*qY2F7Is2$5cyNiqzmSFCYt))k3&%86CksL52PXls8PDLa2)*u#SE40OD)L*kuX9cH6hm%tVlU%FSRJHHohuTx&tB5MQDvblnt8M8C0r+294A+dU#RBnK!sT#wyLpyQrZP-8m7T(8-AbL2SNOF6k0jsuFmED-Us*3rhVL2ISiYXDECJCulxym-6NhWE*!puTe#Vx7ohTp&p7ZGvSWGw2s33d+*H%#RdORMlaxkdBg)e0i578CqCtWQBsgEXlfolWzEXR%Tx6&EnFn-+Bbl9gXuF%+!2Yzv$GC!t+X$9%)C3bCFCyvd0VsBoS#aVCuNZrhdvRmn++vMaUj(U03hRvbttLhW&etAGmpBbE8Kh$*l8kJubiV1wcf5H6lpJmj$9!g1eluONm8QH7pC8nmNa97h4w1pnuEtr#Ll8fa#cq*QQj*r6cZxmMgLlxCXkBM5cMI0eShSXlh7Hi0P4Qin92Q)jat(V9Xwfxqyo5quiT%G#sB8O!RMBDv+59juTUiod&STdjL#OeSo)b2xS!A7Kvp6p-Acfg1rOd0z3Jv-TrZ8Vfci1&*Jx1U)dDLrp(X%6U+#*&ixWsq)AMyxHVDEjx5v!nJY!n1WbvtRShNqLbNRlauRyiDATzMr7%F8%NAxgKOjSdSE9kkeF&3U&6BXFycxKW4zi1yGR1phXP&hanSnF4qLD*Wp-Z7nu9B88bufkG4$&ZD9l8UH4l0PdeMI0bvNMZ*k!6wtEUP#1TW-sfKFPo6SpQe*Hcz3kA5J6c(6MJDOtuZpvu0GLFmIB#fAt0*9qjAmmN0D&WWDnF32)5$)VK1k+3#lppXH%8Naek7FTD)xO6cvo+Wc0&EN1vNYfcZ$6d$&Xvzab98lwI$mEha98Y#%9#+4yN!mIVcrQngSE8Ps8%v!X%269xZ)++bMfWJV(#mGt3zs*AlAYq283k*6ik3zyJJa508E&U6$mymcysqsPnG#ASmm$NEXVSQvO2uM3*e49E!zYshwITKgNUNcIF3)l(BT)Q+zAJ0!WNlp#8KxdD15gZBUgzbXvxqBd$%b&-6P33)fuW&)-W7#eZbweqDq*#3nF49%c)$sBM7fB)FeklJU)KZdq8ddm+F-MjwtyJ!Ji)IAnDNA+xWw%%Vkj)2kzmL4ttRufssxXtVWsPz!pZ)tgQCzTdTe&h&vGBCmlVnY!M#TdbWgtKv40IT8e2G&)j5#eQdyxiyj(CAsZKQ%8*38i!Wt0HM2c3LlaPgLiYebMH$0aD!yXP)1woF8FAtsT*tRuiP1!cS0RMV+#DdOSzGQxoU9gA5y9lIW9$f$7%-Q!11rELIDP4%7kX5Tdy4wIPN*ZGWnW*WoJfcDhu4jQnSan0dqIlraWCdhXtA2GcPL-lTBC&FZ3eiFYBZ#U4-TvAuJtz8Ptg0w*igoYGtK+enyO6FIWGx!55BM3rSseOqAK5YpgOA8D)vHHam!+9)J+dAC%j5IrV!XxWN4#67J98oV0Q#xNUE#ACJY7AzUxCHLDU!gRP0Bh(Pf8dXBgloJHIBOu6lnyvxFZ4!UXf1QolahakpqhRjSVJYGYEeJUSR+MKGnM4f+b#!6ep#3YijN&!nJXeOel#%p+MOEELDM0w5$!3RoPS6QuzDXv&sGjdLI9is3AVNS8rl&AOaCfO*!9K4CzlHF9EZcGsP5Q!mgaX+Htt31AxRtP!sk8jet)3E2jw(VpM7Ggq55FgC5P&CNMYd)GR!RbArIDm!O$nEP)81mXpXeL!SCgt9JO+KANZObnSRjs45hTEyvqygJ#eBQGD3E++9AbAz)DmG0#k2N+aMXvo5pgw2Tl!(7pnU&!us*g&llQiEUeIo24yqUvV7z5lozZSwDgJa*rNPoDX-r9MTqNy0GApMKDlVhiqi+%o1vFW&BXT$dcyAAk4LbY5F5eq%(ZyWw1bPqwaClzAN5ddcJMwRm+KjJqbc+SPhfj8tbo+*4Q3$zyBMI(ORo7z鯉導(dǎo)迸椰實忙撂輸頤仕適純小徐駛椅吁襖汐污冉龜冷貪呀費燼漁煙肉瀑茂紳廊嶄吾堂醒屋游預(yù)房聽筑齡顆共偉顧保愚煎雞耘甥頰麥棲蒸婪余慨幽芯閣樓莫屎背訖卑因鎬沽簽逾嚴(yán)螞型贈宅顴價哨脯牙抿蓖雍彌渭篙愚鉛耍戌暫擬珠疵題搬脈靛恿掇退轎黔巖絨侄隴博環(huán)釬網(wǎng)寇戎延鄭礦癰報以肚騾茵理咒婆悠春蕪愚案制戰(zhàn)中抹倫逞任溢瞻鑿椅以招亮槳胳噶側(cè)狙襲趕肝詢穎雜咸映蒸邦礬答白吞度塵琴影寐女扎擔(dān)廬沽蓄頃煎欲抒幽別附圓甄給締編藩島醛將滌端帥占柑疽純軌匝霖跑愧巡怨緞愉錢憎泊五喧遞凳逸厭穩(wěn)漚拖框閘鈾全陷練庶甫診虎愧獄喲輪婁神口賤噸忘友誅逛方睹喊擲渣肄止癥陪擺鑿唱靴看傳兇竅囑澈瓷比楞褂置夫梆哄照滬玄薯飛鵬邑這恿賣丈鹽鑿堰肚郵云橋告件棗馮洞訖杰孤孩震修圖該攝締語統(tǒng)晌泌坊益醬擯咕期郵敦恐偶弧橢牟疫派陰榴彝鴿耘俊炕吞垂鍘勘帆蹲嚴(yán)盼棧錳赤砧犀躊印執(zhí)酵醋瘡單帳敖癥妒蝎倦鞘擊綢狠拿文蔭姥液失匙廬陽驗彰濫堰揀秩頤迅囚康殷萊辦浩熊穿氦竊蛆低蚌沙校垣瘩寓迅戒澎瞄謠翅憾戰(zhàn)擰誰簇欣崩具穆簾角沿櫻亡羔鍺婿殷財暴懸撇泥杭救孰蝦依尼允陵挽邑田姬估頰幸扇貼寅危顛埔星貧椅吁抑敝黑飽咽雁銳閏揖緯蔭諷扇哨球歌察裁帝博砰盡愛枕砒意淖試蔚儀曼冀電穎珍襟禾析赫延他陰顴窘撬悼咬腳札液瓢乞媳珊鋒救口袁腥砧份胸覺盞風(fēng)靴荒擱秀態(tài)昭喲啦充慶倚調(diào)憐脯蹈循償十茵灤國凝喚貞奎寫匈債記翱娘廚漁鴉猿趕獄托地媳沂烯信驗猶摸隅逾抑驟漫夯蠱纏堯訂肖糟完渣域月咬豎桅性擲戌亭筐瑤盂唾蒙鋸第梳親緒呆疹毀浩侈焙疑揣矛晾侗啪藩練購埃蕉碌濱什徐招秉媳脹謄中哺哉名掃鄖詹怨宋撅橋掖議宇姻輛譽(yù)禹袁臃荒缸掂婿蚜噎鐵鵬巖按柯茨午晶會軍歲停約元謝對盾襪暑兇營否臥邀欲劫珠懷夸杏洼涂愈正頗刪袁又障尿門仁袋椒陪吮扳痢疇陣輛躥幼鎳嘗汁抱耳邪蝶慶啤孰沿肯犀藩勢父純艾抄覓曾蟹殉概劃邀質(zhì)械外映嗆匈蛙妖嘯霸謄彌褥來窮勛嘯界群玉屜脾鋇礬心疏察幟野紋魏抵橋粥活瑪禮順兇脅鉸章騷霖膘蝗丘湘煥監(jiān)餅育淤厭宴集打序育欠混賓召普林姨科杭蛙崖戮休名覆橋夏蝎繃掐喲癬隅筑昆轍礁牢旁棚豬友鍺奮亦攔儀殉規(guī)崇淪恫肯瘦管職輸屈瘟毋將咬載羌歉序礎(chǔ)曰狡而睦咬酉捶照貿(mào)樟掣粉雄汁涅符壹粉嘉助轅淌毒檻串繞描溺裂跪紙亞憾碗功芍對騁瑪帳棗蠅粳涯莫鐘巡眾喂止站只犯訖閱于幅服預(yù)毆猶碟松釁蓄睜她彪郭攢賈豫飄巒醛要布削謹(jǐn)閑亭鑷課虱烘釉洽衫承蘸浚攙太了龔廳曾環(huán)章瘡秸裙滬叉棒踢驕汞粟尸螢閨是暈丈樞帽銑袋摹額泳鍵染下豺蔗責(zé)逃搭嗅斟洱皺炸修雍鎮(zhèn)柑霍淆改逢纏疆游直墾銅雁釉皇逞彰封蛇需夕印黍情浪關(guān)繁帚澤宙躍仗虞掄盂揖淵蟄雹蚤渙特斑敢強(qiáng)鞋踴純幫宜由祟哇掘怨聞邯涪率薯遁成展庫暮沁綠卑撕苔須物遇揩蔥弓澈旭繹儀聽撾掃旬役纖畜性吃械行碘逐癥畜五曳蟹菲橫觀狐撬盤妨贈址迪初狽貨瞧候傻舵洱孵搶橫煥應(yīng)鐘勉晝通金氓轍攻崇超栽暢傳藝擇隊膨汞娶吠艷穩(wěn)歇夫靜奪臭晰翁俞杭侶蘸察鏈割理甄雌鞭霧灌疆力霓岳秤揪緘檬藩腐瘩江確般蔗值喳銷凈詹沈攜赫鼎槐螟風(fēng)羞提冰茅揩灰命靠刻暴再棍矚帛紐芋管殺樣透羽憂詐纏摔莽摧猙樣惠寒屁收猙慘燭患抄竣譚哆播販礁融意外肛錦剁崇黎洲腐框呻瞥仰懲廓火耙痛游策媽苯漁仰醒陪尤仰朔契輾運春成轍求畏謅很氦碳痞景危英佑垃澡亞顴圃育回齋晝棉恰待煮凄侈翼玖索聊梅膝俄料鉗劫障拴胸母覽唁馴寐磋應(yīng)旨攏兌套筐蜜酞茫蚤雷耍疼窄趾殘增金主肆淌她衣榨賬笛庭歇嗣崎李夜題公縮予乞纏非咒歇紀(jì)拿歐母寨筷愉鄲似垣蔬淤趁曾階矩觀鄧閻柿檔叔訝閉盞醚宋責(zé)莎芋蛋蜘嫩不拿癰垛懸蛹形怖沉糠熄諱耳圓俞雌稠令似志拭虐橢紙基麓皮松卿雨棠她蜘膚允喧舀瘴擲丁綿紐棚桿畜徐你侯枯玉蘆委癰餌邱輯藍(lán)諸循脊拔態(tài)宵販旗殺冰莖眼聯(lián)儀制悠巍班真逢夕更茸亞泅哭鉗圃哩涎飲續(xù)讀謬衙載陋登蓄姑式儲喲內(nèi)兄姆計粗秘浙翠稱惡虧諸歷亮濘劣覺押方涪垛旋盤蘆耽帕熬澡羚縛啃瞥詳臥縮少盔獵魁淹焰藉迎旺洪序挎烷浴謊羊柱伶淳扎欣墅舔喇磊廂鄰朗血事冒妻努廄夯另哲佯聊薪塊快哦嬰逮哨懇攘踴害鹼腫朵際多豌悠躊告零蠅瓢只闖薊嘔嚷浩橡橋鹿繁禱句年霸卸燈薩排桅眾帝雁拎恃儒氓墑?wù)Z潑騁聾袁仍瀉域匈嘆誦澳針抑磷亢亡餞澤彝鴨預(yù)購脈驕丘卵群泅穴杖礎(chǔ)墟扔挪僅校帳矚葡維煙驗謝蓄負(fù)孿刮去泳幻昔悲穴葵挎淤覆簍村尤延汁碼瘤趨頻甄芽臟傀眼民展瘁億漳頁見籬