東航401事故調(diào)查報(bào)告

PAGEPAGE1共5頁(yè)第頁(yè) 調(diào)查報(bào)告失事時(shí)間：1972年12月29日失事地點(diǎn)：美國(guó)邁阿密機(jī)場(chǎng)一倍的everglades沼澤航班類(lèi)型：國(guó)際公共乘客運(yùn)輸、東方航空401航班運(yùn)營(yíng)商：美國(guó)東方航空公司運(yùn)載人數(shù):機(jī)組人員13人乘客163人事故概述:當(dāng)晚東岸時(shí)間9時(shí)20分，東方航空401航班攻紐約甘乃迪國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛，11時(shí)34分，機(jī)組與邁阿密?chē)?guó)際機(jī)場(chǎng)的塔臺(tái)去的聯(lián)系，塔臺(tái)告知401班機(jī)停留在2000英尺待命，機(jī)場(chǎng)此時(shí)亦下令放下飛機(jī)起落架，機(jī)員發(fā)現(xiàn)顯示機(jī)鼻起落架的指示燈沒(méi)有亮，于是機(jī)場(chǎng)命令副機(jī)長(zhǎng)和工程師集中處理起落架問(wèn)題，由于他們太專(zhuān)注指示燈問(wèn)題，機(jī)組人員都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)因高度下降在2000英尺以下的警告，11時(shí)41分塔臺(tái)告知飛機(jī)可以隨時(shí)進(jìn)場(chǎng)，左轉(zhuǎn)180°，半分鐘后，副機(jī)長(zhǎng)才發(fā)現(xiàn)飛行高度太低，7秒后飛機(jī)墜毀于邁阿密西北偏西處，距機(jī)場(chǎng)8L跑道盡頭18.7英里。事故后果：人員設(shè)備死亡人數(shù)人員受傷未受傷損壞機(jī)組人員76乘客9469一、調(diào)查中查明的事實(shí)：從飛行記錄儀對(duì)話錄音內(nèi)容得知，機(jī)組人員集中精神處理起落架是否放下問(wèn)題，一直沒(méi)有留意飛行高度下降的問(wèn)題。NTSB的調(diào)查員找到了損壞的機(jī)鼻起落架指示燈，發(fā)現(xiàn)燈泡已經(jīng)燒壞。NTSB調(diào)查員調(diào)查后發(fā)現(xiàn)洛克希德三星式客機(jī)的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)在方向駕駛舵被輕輕移動(dòng)后，其負(fù)責(zé)高度的控制會(huì)被解除飛機(jī)警報(bào)系統(tǒng)正常報(bào)警，但其放置位置在工程師面板前，與駕駛員所在位置有一段距離，警報(bào)被忽略。從飛行記錄儀對(duì)話錄音內(nèi)容得知，機(jī)長(zhǎng)當(dāng)時(shí)并沒(méi)有指定任務(wù)，而是一味強(qiáng)調(diào)指示燈問(wèn)題，且語(yǔ)氣強(qiáng)硬。管制員沒(méi)有提供飛機(jī)航行高度資料，沒(méi)有及時(shí)提醒飛機(jī)高度下降不正常的現(xiàn)象。當(dāng)時(shí)執(zhí)行的是夜間航班，機(jī)組全然不知飛機(jī)高度下降。東航飛行員在受訓(xùn)時(shí)并沒(méi)有被告知有關(guān)的問(wèn)題，使他們沒(méi)有對(duì)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)受影響的警覺(jué)。二、事故原因分析及主要依據(jù)：機(jī)組人員集中精神處理起落架是否放下問(wèn)題，一直沒(méi)有留意飛行高度下降的問(wèn)題，這是主要原因之一。主要證據(jù)：飛行記錄儀的錄音，記錄了當(dāng)時(shí)飛機(jī)上的狀態(tài)，機(jī)組所有人員都集中于起落架指示燈失效的問(wèn)題。盡管飛機(jī)警報(bào)系統(tǒng)已經(jīng)報(bào)警，但是由于警報(bào)位置距駕駛員太遠(yuǎn)，且全部機(jī)組人員都過(guò)度專(zhuān)注于指示燈問(wèn)題，警報(bào)被忽略，這是主要原因之二。主要證據(jù)：飛行記錄儀錄音記錄了當(dāng)時(shí)機(jī)組人員情況，警報(bào)系統(tǒng)當(dāng)時(shí)處于正常運(yùn)行狀態(tài)，是機(jī)組人員忽略導(dǎo)致。在飛機(jī)方向舵輕微移動(dòng)后，飛機(jī)的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)的高度控制會(huì)被解除，這是間接原因之一。主要證據(jù)：事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此機(jī)型的這一缺陷，調(diào)查員相信機(jī)組在設(shè)法解決起落架問(wèn)題時(shí)，不經(jīng)意碰了方向舵，導(dǎo)致當(dāng)時(shí)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)的高度控制失效。東航飛行員沒(méi)有被告知有關(guān)的問(wèn)題，并不知情此機(jī)型存在自動(dòng)駕駛系統(tǒng)高度控制失效的問(wèn)題，這是間接原因之二。主要證據(jù)：調(diào)查組調(diào)查東航飛行員培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)于此機(jī)型關(guān)于自動(dòng)駕駛系統(tǒng)失效的有關(guān)訓(xùn)練。空管人員沒(méi)有為機(jī)組提供飛行高度資料，導(dǎo)致機(jī)組的完全信任自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，這是空管方面的原因。主要證據(jù)：當(dāng)時(shí)的語(yǔ)音記錄只顯示空管人員為機(jī)組提供了航向信息，而未進(jìn)行飛行高度下降不正常的提示。三.事故結(jié)論根據(jù)調(diào)查，本次事故的是由于機(jī)組人員的失誤是造成這次事故的主因。造成該起事故的大致有以下幾個(gè)原因：機(jī)組人員過(guò)度關(guān)注由于機(jī)鼻起落架指示燈損壞引發(fā)的“未確定起落架是否放下”問(wèn)題，而忽略了飛行高度下降，發(fā)現(xiàn)后補(bǔ)救不急，是此次事故的人員方面主要原因。飛機(jī)設(shè)計(jì)存在缺陷，警報(bào)系統(tǒng)位置距駕駛員過(guò)遠(yuǎn)，自動(dòng)駕駛系統(tǒng)高度控制會(huì)被方向駕駛舵輕微移動(dòng)打斷，都是此次事故的硬件原因。東航?jīng)]有告知機(jī)組關(guān)于此機(jī)型自動(dòng)駕駛系統(tǒng)存在缺陷的問(wèn)題，平時(shí)的飛行訓(xùn)練中亦沒(méi)有涉及，致使機(jī)組過(guò)度信賴(lài)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，是此次組織方面的原因。當(dāng)時(shí)空管部門(mén)沒(méi)有為飛機(jī)機(jī)組提供飛行高度資料的規(guī)定，沒(méi)有第三方客觀指示，是此次事故的其他原因。由于執(zhí)行夜間航班，沒(méi)有目視條件，機(jī)組不能判斷飛行高度下降，是此次事故的天氣方面原因。四、安全建議：1、組織環(huán)境的角度事故的發(fā)生往往是以組織的缺陷為萌芽的，因此我們應(yīng)該從組織方面的原因著手，防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。航空公司在培訓(xùn)駕駛員時(shí)，需要及時(shí)更新機(jī)型資料，讓駕駛員了解飛機(jī)的各部分性能及危險(xiǎn)源，使駕駛員在危險(xiǎn)出現(xiàn)時(shí)，能夠準(zhǔn)確判斷及時(shí)處置。FAA應(yīng)要求航空交通管制員為機(jī)組提供飛行高度資料，提高機(jī)組現(xiàn)狀判斷能力，減少危險(xiǎn)發(fā)生幾率。2、人員角度機(jī)長(zhǎng)職責(zé)必須明確，分配任務(wù)應(yīng)清楚果斷，避免過(guò)度依賴(lài)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)的狀況出現(xiàn)。3、硬件設(shè)備的角度飛機(jī)設(shè)計(jì)應(yīng)從人性化的角度出發(fā)，避免飛機(jī)設(shè)