先天性甲狀腺功能減低癥

先天性甲狀腺功能低下癥

（CongenitalHypothyroidism,CH）診治1編輯ppt一、甲狀腺的解剖生理特征二、甲狀腺功能減低癥的病因和分類三、甲減的臨床表現(xiàn)四、診斷五、鑒別診斷六、治療2編輯ppt前言

先天性甲狀腺功能減低癥（congenitalhypothyroidism,簡稱先天性甲低）是引起兒童智力發(fā)育和體格發(fā)育落后的常見兒科內分泌疾病之一，也是可預防、可智力的疾病。

3編輯ppt我國自1981年開始進行新生兒甲低的篩查目前我國篩查覆蓋率已超過60%我國總體發(fā)病率1/3000男/女比例1：24編輯ppt一、甲狀腺的解剖生理特點

甲狀腺的位置甲狀腺的胚胎發(fā)育甲狀腺素的圍產(chǎn)期特點甲狀腺素的生理作用5編輯ppt

位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為10~30ml為人體最大的內分泌腺之一

甲狀腺的位置6編輯ppt甲狀腺的胚胎發(fā)育第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用7編輯ppt在妊娠過程中，TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢8編輯ppt

先天性甲低胎兒母親的T4雖然能經(jīng)胎盤進入胎兒體內，但僅為正常胎兒的1/3--1/4，這樣低水平的T4已能保證胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育

抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能9編輯ppt下丘腦－垂體－甲狀腺軸

10編輯ppt甲狀腺素的調節(jié)下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T3、T4十十一一11編輯ppt甲狀腺素的生理作用產(chǎn)熱加速體內細胞氧化反應的速度，從而釋放熱量這種反應通常以基礎代謝率表示,即BMR促進細胞組織的生長發(fā)育和成熟促進鈣磷在骨質中的合成代謝和骨、軟骨的生長12編輯ppt甲狀腺素的生理作用對蛋白質代謝的影響促進蛋白質合成，增加酶的活力對糖代謝的影響促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用對脂肪代謝的影響促進脂肪分解和利用13編輯ppt甲狀腺素的生理作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴重障礙出現(xiàn)神經(jīng)細胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀

14編輯ppt甲狀腺素的生理作用對維生素代謝的作用對肌肉的影響甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應激性增高，出現(xiàn)震顫15編輯ppt對血液循環(huán)系統(tǒng)影響甲狀腺素能增強β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等對消化系統(tǒng)影響甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進，腸蠕動增加，大便次數(shù)多，但質正常。甲低時，常有納差，便秘等

甲狀腺素的生理作用16編輯ppt二、甲狀腺功能減低癥的病因和分類

先天性甲低是因甲狀腺激素產(chǎn)生不足或其受體缺陷所致的先天性疾病，如果出生后及時治療，先天性甲低將導致生長遲緩和智力低下

17編輯ppt

甲狀腺功能減低癥的病因和分類按部位原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致：其特點為TSH升高T4降低繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦又稱中樞性甲低：T4降低，TSH正?；蛳陆?，較為少見。另外還存在一種外周性甲低，因受體功能缺陷所致，較罕見

18編輯ppt按轉歸

持續(xù)性甲低：甲狀腺激素持續(xù)缺乏，患兒需終生替代治療暫時性甲低：是由母親或新生兒等各種原因，致使出生時甲狀腺激素分泌暫時性缺乏，患兒功能可以恢復正常19編輯ppt高TSH血癥：部分患兒血TSH升高，T4在正常范圍其轉歸可能為TSH恢復正常

高TSH血癥持續(xù)以及TSH進一步升高，T4水平下降，發(fā)展到甲低狀態(tài)20編輯ppt甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：最常見（90%）甲狀腺素合成障礙：第二常見碘缺乏甲狀腺損害母親服用藥物

21編輯ppt甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內受有毒物質的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等22編輯ppt甲狀腺素合成障礙：酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙碘缺乏：地方性甲狀腺功能低下甲狀腺損害：患有自身免疫性疾病（如橋本甲狀腺炎）母親服用藥物：碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等23編輯ppt暫時性甲低多見于早產(chǎn)兒，可伴有甲狀腺腫下丘腦發(fā)育不成熟、營養(yǎng)不良、疾病孕母患自身免疫性甲狀腺疾病產(chǎn)生甲狀腺阻斷抗體TBA通過胎盤或哺乳傳給嬰兒母親孕期接受致甲狀腺腫物質孕母甲低24編輯ppt終末器官無反應甲狀腺反應低下甲狀腺細胞質膜上的GSα蛋白缺陷靶器官反應性低下末梢組織β-甲狀腺受體缺陷25編輯ppt疾病致病基因染色體定位臨床及生化特點下丘腦—垂體—甲狀腺軸缺陷

下丘腦—垂體發(fā)育不良LHX3HESX1PROP1POU1F19q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11血清TSH↓或輕度↑，多種垂體激素缺乏，視-中隔發(fā)育不良，垂體后葉異位，MRI或X線示垂體發(fā)育不良TRH受體缺陷(單一TRH缺乏或TRH無反應)TRHR8q23血清TSH正常，PRL對TRH刺激無反應家族性遺傳性TSH缺乏TSHβ1p22TSH↓或正常但缺乏活性，TSHβ降低，TSHα↑TSH受體缺陷TSHR14q31對正?；蚋咚骄哂猩锘钚缘腡SH無反應或抵抗甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征26編輯ppt甲狀腺發(fā)育異常T1TF1FOXE1PAX814q139q222q12-q14血清TSH↑，血清Tg正?；颉易逍曰蛏l(fā)性甲狀腺激素合成缺陷

碘轉運缺陷NIS9p12-p13.2先天性甲狀腺腫、甲低，父母通常為近親。血T4降低，TSH↑碘化過程中酶缺陷TPODUOX1/DUOX22p24-p2515q15.3甲狀腺腫大，甲狀腺功能低下或正常臨界范圍（T3↑，T4-或↓），不同程度的智力落后Pendred綜合征PDS7q31多為PDS基因失活突變導致Pendrin缺陷，明顯的或亞臨床甲低、甲狀腺腫、神經(jīng)性耳聾甲狀腺球蛋白基因異常TG8q24血清或甲狀腺提取物中TG缺乏，放射碘攝取率↑碘再循環(huán)缺陷未知

甲狀腺腫大、功能低下，腎臟以MIT、DIT形式分泌的碘過多甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征27編輯ppt甲狀腺激素轉運異常

甲狀腺素結合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏甲狀腺結合球蛋白過多未知

未知分子缺陷，TBG較正常升高2~4倍轉甲狀腺素蛋白缺陷(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4的親和力升高或降低，血清FT4正常人血清白蛋白缺陷HSA4q11-q13家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥，T3、T4親和力不同程度提高，血清FT4正常⒌靶組織對甲狀腺素的反應性降低THRB3p24.1甲狀腺素抵抗，甲狀腺腫，不同程度的甲低或甲亢，血清FT3、FT4、TSH↑甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征28編輯ppt三、甲減的臨床表現(xiàn)新生兒期：出生前胎動少、過期產(chǎn)、巨大兒出生后嗜睡、少哭、哭聲低下、納差、吸吮力差、皮膚花紋、面部臃腫、前后囟較大、黃疸較重或延遲、便秘、少動、腹脹、臍疝、心率緩慢、心音低鈍等29編輯ppt如果中樞性甲低合并其他垂體促激素缺乏可表現(xiàn)：

低血糖小陰莖、隱睪面中線發(fā)育異常，如唇裂、腭裂、

視神經(jīng)發(fā)育不良等

30編輯ppt嬰幼兒-兒童期主要表現(xiàn)為智力落后和體格發(fā)育落后身材矮小、特殊面容（眼距寬、塌鼻梁、唇厚舌大、面色蒼黃）皮膚粗糙、粘液性水腫、反應遲鈍、臍疝、腹脹、便秘、以及心血管功能、消化功能障礙、貧血等

31編輯ppt甲狀腺缺如、酶缺陷:新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良：生后3～6個月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位：生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀起病時間32編輯ppt33編輯ppt34編輯ppt先天性甲低

男孩，13歲35編輯ppt四、診斷新生兒篩查血清T4、T3、

TSH測定TRH刺激試驗X線檢查核素檢查36編輯ppt新生兒篩查生后2-3d,新生兒干血滴紙片,檢測TSH濃度>20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診

37編輯ppt

新生兒的篩查都需要在出生2-4d完成,如果沒有條件(例如NICU的患兒或者在家分娩的早產(chǎn)兒等),至少在出生7d內完成CH新生兒篩查原則38編輯ppt

出生24-48h獲取的樣本可能出現(xiàn)假陽性結果,而且危重新生兒或接受過輸血治療的新生兒可能出現(xiàn)假陰性結果。當臨床癥狀和表現(xiàn)提示甲狀腺功能低下時,無論新生兒篩查結果如何,都應當抽血查游離T4(FT4)和促甲狀腺激素(TSH)39編輯ppt新生兒篩查包括苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥，聽力篩查（只要父母親有一方是云南籍就可以免費檢查）。按照自愿、免費、保密等原則及要求，開遠市在全省規(guī)定的3個新生兒疾病篩查項目（即苯丙酮尿癥（PKU）、先天性甲狀腺功能減低癥（CH）和聽力篩查）基礎上，增設了葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥（俗稱“蠶豆黃”）篩查，確保及時檢測出患有“蠶豆黃”疾病兒童，避免其因誤食蠶豆而引發(fā)溶血性休克的發(fā)生。40編輯ppt41編輯ppt血清T4、T3、TSH測定任何新生兒篩查結果可疑臨床有可疑癥狀如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常甲狀腺功能正常低T3綜合征在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，稱為甲狀腺功能正常低T3綜合征，隨著原發(fā)病的好轉，異常的化驗結果恢復正常42編輯ppt43編輯ppt44編輯ppt45編輯ppt舌根部異位甲狀腺胸骨后甲狀腺正位左側位46編輯ppt47編輯ppt先天性巨結腸21-三體綜合征佝僂病骨骼發(fā)育障礙的疾病五、鑒別診斷48編輯ppt先天性巨結腸患兒出生后即開始便秘、腹脹，并常有臍疝，發(fā)育遲緩，但其面容、精神反應及哭聲等均正常，

腹部立位平片多顯示低位結腸梗阻，鋇劑灌腸側位片中可見典型痙攣腸段和擴張腸段，血T3，T4，TSH檢查均正常。

49編輯ppt21-三體綜合征特殊面容眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形常合并先天性心臟病，染色體為21三倍體，而甲狀腺功能正常。

核型分析可鑒別50編輯ppt佝僂病患兒有動作發(fā)育遲緩、生長落后等表現(xiàn)。但智能正常，皮膚正常，有佝僂病的體征，血生化和X線片可鑒別。

血生化和X線片可鑒別51編輯ppt52編輯ppt骨骼發(fā)育障礙的疾病骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑒別53編輯ppt六、治療54編輯ppt六、治療治療首選：

L-T4

10-15μg/（kg.d)，每日一次，盡早使FT4、TSH恢復正常，F(xiàn)T4最好在治療2周內，TSH在治療4周內達到正常。伴有先天性心臟病的患兒才初始劑量應減少L-T4治療劑量應隨靜脈血FT4、TSH調整。55編輯ppt嬰兒期一般5-10μg/（kg.d)1-5歲5-6μg/（kg.d