第三章 健康相關行為理論

健康相關行為理論第三章應用于個體水平的理論應用于人際水平的理論應用于人群和社區(qū)水平的理論內(nèi)容提要對健康相關行為理論的綜合理解操作性移植理論：社會營銷理論（theory）：指一系列概念、定義和命題的有機結合，它通過確定變量間的關系表達了對事物或情形的系統(tǒng)見解，用于解釋和預測事物或情形。概念（concept）：指構成理論的要素，是理論的組成部分。模型（model）：一般建立在多種理論的基礎上，用以幫助理解在特定時空條件下的特定問題的學說。理論、概念和模型主要針對對象個體在行為改變中的心理活動來解釋、預測健康相關行為并指導健康教育干預活動。(一)知信行模式（二）健康信念模式（三）行為改變階段模式（四）理性行為理論和計劃行為理論4一.應用于個體水平的理論(一)知信行模式（knowledge-attitude-belief-practice，KABPorKAP）

KAP模式將人們行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)過程。

5行信知知識和學習是基礎信念和態(tài)度是動力行為改變是目標KAP模式認為行為改變的關鍵步驟6確定信念改變態(tài)度促進態(tài)度轉變的方法利用促進信念建立的方法，如增加信息的權威性、增強傳播效能、或是利用“恐懼”因素，只要適時、適當?shù)睦眠@些因素，則有助于態(tài)度的轉化；利用信息接受者身邊的實例，強化對行為已改變者所獲效益的宣傳，特別有助于那些半信半疑、信心不足者的態(tài)度轉變；針對那些“明知故犯、知而不行”者的具體原因，有針對性地強化行為干預措施；對嚴重危害社會的行為則可依法采取強制手段促其態(tài)度的轉化。7知信行KAP模式假定：傳播健康信息給對象，可以改變其信念和態(tài)度，從而改變其行為。（行動受信念和態(tài)度支配）局限性：缺少對對象需求/需要、行為條件和行為場景的考慮；實際工作中難以指導對對象行為及其影響因素進行深入分析8認知不協(xié)調費斯汀格假定，人有一種保持認知一致性的趨向。在現(xiàn)實社會中，不一致的、相互矛盾的事物處處可見，但外部的不一致并不一定導致內(nèi)部的不一致，因為人可以把這些不一致的事物理性化，而達到心理或認知的一致。但是倘若人不能達到這一點，也就達不到認知的一致性，心理上就會產(chǎn)生痛苦的體驗。醫(yī)生吸煙（明知故犯）9健康行為中認知不協(xié)調的原因同一時間存在不同的需要及相應的動機沖突；行為條件不具備；從眾行為；改變行為的代價；獲得正確知識前已形成不利健康的行為。10HBM模式運用社會心理方法解釋健康相關行為的理論模式。該模式認為：人們要采取某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為需滿足以下條件。11（二）健康信念模式（thehealthbeliefmodel,HBM）第一，知覺到嚴重性。第二，知覺到易感性。第五，效能期待（自我效能）。要滿足以下條件

第三，知覺到益處。

第四，知覺到障礙。

第一，

知覺到某種疾病或危險因素的威脅，并進一步認識到問題的嚴重性。知覺到嚴重性：個體對罹患某疾病的嚴重性的看法，包括人們對疾病引起的臨床后果的判斷，或是對疾病引起的社會后果的判斷，由此產(chǎn)生的害怕情緒。知覺到易感性：個體對自己罹患某疾病或陷入某種疾病狀態(tài)的可能性的認識，包括了對醫(yī)生判斷的接受程度和自己對疾病發(fā)生、復發(fā)可能性的判斷等。

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第二，對采取某種行為或放棄某種行為的結果估計，相信這種行為與上述疾病或危險因素有密切聯(lián)系，包括認識到該行為可能帶來的好處，同時也認識到采取行動可能遇到的困難。知覺到益處：對行為有效性的認識是人們對于實施或放棄某種行為后，能否有效降低患病的危險性或減輕疾病后果的判斷，包括減緩病痛，減少疾病產(chǎn)生的社會影響等；知覺到障礙：人們對采納促進健康行為的困難的認知是使行為鞏固持久的必要前提。如價格昂貴，潛在危險（治療的副作用，醫(yī)源性病變）、不愉快的經(jīng)歷（疼痛、困難、難過），不舒適感、時間成本等，都應實事求是的指出，并幫助人們逐一克服。

14第三，效能期待，也稱“自我效能（self-efficacy）”，

指對自己實施和放棄某行為的能力的自信，即對自己的能力有正確的評價和判斷，相信自己一定能通過努力成功地執(zhí)行一個導致期望結果的行為。

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其他一些相關因素

人口學因素：年齡、性別、種族等；社會心理因素：人格特點、社會階層、社會壓力等；結構性因素：對該疾病的知識、以前患該病的經(jīng)驗等；行為提示因素：他人忠告、醫(yī)護人員提醒、親友的疾病經(jīng)驗等。16HBM在產(chǎn)生促進健康行為、摒棄危害健康行為的實踐中遵循以下步驟充分讓人們對他們目前的不良行為方式感到害怕（知覺到威脅和嚴重性）；讓人堅信一旦他們改變不良行為得到非常有價值的后果（知覺到效益），同時清醒地認識到行為改變中可能出現(xiàn)的困難（知覺到障礙）；使人們感到有信心、有能力通過長期努力改變不良行為（自我效能）。17保護動機理論（protectionmotivationtheory）鑒于目前非傳染性慢性疾病相關的危險因素作用時間長且多能給行為者帶來某種“收益”，因而近年發(fā)展起來的保護動機理論在健康信念模式基礎上增加了2個抵御健康相關行為改善的因素，以便更好地解釋健康相行為：內(nèi)部回報：實施有害健康行為所帶來的主觀的愉快感受，如吸煙所致快感；外部回報：實施有害健康行為所帶來的某種客觀“好處”，如吸煙所致交往便利。

保護動機理論是健康信念模式HBM的發(fā)展形式。18健康信念模式示意圖19

修正因子人口特征（年齡、性別、種族）社會心理因素（人格、社會地位、同事、團體，等）結構因素（對此疾病的知識、以前患此病的經(jīng)驗）行為提示因素：傳媒活動、他人忠告、醫(yī)護人員提醒、親友的疾病經(jīng)驗、某種標志物，等嚴重性認識易感性認識

內(nèi)部回報外部回報

恐懼

行為效益效能期待

行為代價

應對評估

威脅評估

行為意向

行為技能行為條件

個人認知行動可能

SCM模式將行為變化解釋為一個連續(xù)的、動態(tài)的、有5個階段逐漸推進的過程。該模式注重個體的內(nèi)在因素，認為人們修正負向行為或采取正向行為實質上是1個決策過程（10個認知和行為步驟）。20（三）行為改變階段模式（stagesofchangemodel,SCM）行為改變階段模式SCM的5個階段①無轉變打算階段（precontemplation）

這一階段的人，沒有在未來（6個月）中改變自己行為的考慮或意欲堅持不改。對象可能還沒有認識到自己行為存在問題，或者以前做過改變，但因失敗而覺得沒能力改變。特點：不喜歡閱讀、考慮或談論有關這些高危行為的題目，甚至還有另外一套理論來抵制，他們也不打算參加健康促進或防治項目。

21②打算轉變階段（contemplation）

該階段的人打算在未來（6個月）內(nèi)采取行動改變疾病危險行為。對象已經(jīng)意識到自己的行為問題，也已經(jīng)意識到行為改變后的好處，但同時也意識到會有一些困難與阻礙，在好處與困難之間權衡而處于一種矛盾狀態(tài)，對象常常停留在這個階段，不再繼續(xù)前進。22③轉變準備階段（preparation）

進入“準備”階段的人，會在30天內(nèi)，嚴肅地承諾作出改變，并且開始有所行動。④轉變行為階段（action）

此階段，在過去6個月的目標行為已經(jīng)有所改變。行動往往被視為行為改變，但對象行為的改變必須符合科學家或專家的判斷已達到足以降低風險的程度。以吸煙為例，減少吸煙量并非處于這個階段，完全不吸煙才處于此期。⑤行為維持階段（maintenance）

此階段的人已經(jīng)維持新行為狀態(tài)長達6個月以上，已達到了預期目的。以“吸煙者戒煙過程”為例24處于不同階段的對象有不同需要，控煙健康教育應提供不同的干預幫助，促使對象由此階段向趨向戒煙成功的下一階段轉變。處于不同階段的對象有不同需要，控煙健康教育應提供不同的干預幫助，促使對象由此階段向趨向戒煙成功的下一階段轉變。①認知層面（6個）提高認識：發(fā)現(xiàn)和學習新事實、新思想，向行為健康方向努力；情感喚起：知覺到如果采取適當?shù)男袆?，可減少不良行為帶來的負面社會影響；自我再評價：在認知和情感上對自己的健康風險行為進行自我評價，認識到行為改變的重要性；25SCM模式的1個決策過程（10個心理活動）環(huán)境再評價

---在認知與情感上對自己的健康風險行為對社會環(huán)境產(chǎn)生的影響進行評價；“自我解放”

---在建立行動信念的基礎上做出要改變行為的承諾；

“社會解放”

---意識到有一個尊重個人及有利于健康的社會環(huán)境在支持健康行為。

26②行為層面（4個）反思習慣：認識到不健康行為習慣的危害，學習一種健康的行為來取代它；強化管理：增加對健康行為的獎賞，反之實施處罰，使改變后的健康行為不斷出現(xiàn)；控制刺激：消除誘發(fā)不健康行為的因素，增加有利行為向健康方向改變的提示；求助關系：在健康行為形成過程中，向社會支持網(wǎng)絡尋求支持27各行為轉變階段中的心理活動28

變

化

階

段

無打算期打算期準備期行動期維持期變化過程提高認識

情感喚起

自我再評價

環(huán)境再評價

“自我解放”/“社會解放”

反思習慣強化管理

控制刺激求助關系行為改變階段模式SCM的局限性對環(huán)境的影響作用考慮較少；對行為變化的描述性解釋，而不是原因性的解釋；實踐中各階段的劃分和相互關系不易明確。30控制力的信念洞察力對行為的信念對行為結果的判斷對社會規(guī)范的信念遵從社會規(guī)范的動機對行為的態(tài)度主觀行為規(guī)范知覺行為控制行為的意向行為理性行為理論計劃行為理論（四）理性行為理論和計劃行為理論（thetheoryofreasonedaction,TRA）（一）社會認知理論（二）社會網(wǎng)絡和社會支持（三）緊張和應對互動模式31

二.應用于人際水平的理論

主要觀點：個體的行為既不是單由內(nèi)部因素驅動，也不是單由外部刺激控制，而是行為、個人的認知和其他內(nèi)部因素、環(huán)境三者之間交互作用所決定的。32（一）社會認知理論(socialcognitivetheory,SCT),又稱交互決定論（reciprocaldetermination）認知因素知識期望態(tài)度

環(huán)境因素社會規(guī)范社區(qū)他人輿論等行為因素技能實踐自我效能控制人的行為個人－行為－環(huán)境交互影響示意圖交互作用因素包括了人的思想、情緒、期望、信念、自我知覺、目標和意向、生物學特性（如性別、種族、氣質和遺傳易感性）與人的行為等。環(huán)境和個人特性的雙向作用表現(xiàn)為人的期望、信念和認知能力的形成和改變受環(huán)境中社會因素與物質因素的影響；環(huán)境和人的行為之間雙向交互作用，人是環(huán)境的產(chǎn)品和生產(chǎn)者。人的行為將會決定他們暴露于環(huán)境的方式，而行為又被環(huán)境改變。交互決定論認為人有能力影響自己的命運，同時也承認人們不是自己的意愿的自由行動者。34①交互作用

社會認知理論的主要內(nèi)容通過觀察他人的行為過程和結果而獲得的行為的過程，即人們觀察其他人的行為，了解如何進行這種行為，并且模仿其他人重復這種行為的過程。

觀察學習的一些條件：要引起對象的注意；對象要將觀察的行為保持在記憶中；對象需要具有語言和動作能力；對象要有適當?shù)膭訖C；在實施正確的行為后加以強化。35②觀察學習形成一定行為后，主要由三個方面調節(jié)和維持：刺激：特定的刺激可以決定某些特定行為在適宜的時間出現(xiàn)；強化：在對象以特定方式活動時予以獎勵；認知：把行為同內(nèi)在標準比較，提供自我強化或懲罰，從而指引行為。36③★自我效能：相信自己能在特定環(huán)境中恰當有效地實施行為。不同于自信，它是對能力的自我認識。自我效能能以多種形式影響著人們的知覺、動機、行動及其效果，也影響環(huán)境。

④情緒：在行為形成和轉變的過程中會有很多情感性的問題出現(xiàn)，包括心理性的防御機制，如不愿改變的惰性，或者感到緊張，有壓力等。

⑤環(huán)境：人們對環(huán)境的主觀意識會促使或限制他們的思想和行為的改變。另一方面，環(huán)境在人們沒有意識到的時候也在潛在的影響人們的行為。

3738⑥強化行為的強化有助于行為的鞏固或中斷。強化理論（reinforcementtheory,RT）認為行為發(fā)生（再發(fā)生）與及其頻度同行為前件和行為后件相關，尤其是行為后件。根據(jù)給予強化的來源分類：

外部強化：通過他人的反應或其他環(huán)境因素來實現(xiàn)；

內(nèi)部強化：來自于個人的經(jīng)驗或自身的價值觀，結果預期和結果期望是重要的成分。研究社會關系對健康相關行為和健康的影響的理論。（1）社會整合（socialintegration）:實際存在的總的社會聯(lián)系，指社會聯(lián)系的存在或社會聯(lián)系的多少，即行動者共同在場的情況下進行實踐活動的相互作用，可以理解為日常接觸的各種聯(lián)系與沖突。（2）社會網(wǎng)絡（socialnetworks）:圍繞個人的社會關系網(wǎng)，可能有或沒有社會支持的存在，也可能提供其他的社會功能。（3）社會支持（socialsupport）:社會網(wǎng)絡的功能之一，對其有從不同角度出發(fā)的定義和測量方法，主要包括以下4種類型。39（二）社會網(wǎng)絡和社會支持(socialnetworksandsocialsupport）40社會支持的主要類型

情感性支持：包括愛、信任、關照等的提供；

物質性支持：包括提供所需要的直接的切實幫助和服務；

信息支持：包括提供可用擬解決問題的咨詢、建議和信息等；

評價支持：包括提供有助于自我評價的反饋、肯定和比較的信息。社會網(wǎng)絡和社會支持與健康的關系41增強現(xiàn)存的社會關系；發(fā)展新的網(wǎng)絡關系；通過本地普通幫助者增強網(wǎng)絡；通過分享社區(qū)能力建設和問題解決過程，在社區(qū)水平增強網(wǎng)絡；前四種策略或方法的綜合運用。常見的社會網(wǎng)絡和社會支持干預形式43（三）緊張和應對互動模式(thetransactionalmodelofstressandcoping）緊張可以通過心理過程和適應不良的健康相關行為（如吸煙、飲酒、不良飲食習慣等）影響健康。

緊張和應對互動模式為解釋個體應對緊張事件的過程提供了一個框架。緊張經(jīng)歷是人與環(huán)境的互動，行為者對外部的導致緊張的因素進行評估，并受其心理、社會和文化特征的調節(jié)。這一模式框架如下：

一級評估認識到易感性認識到嚴重性因果關系

相關動機

調節(jié)過程

應對策略問題管理情緒調節(jié)

適應

情緒平穩(wěn)保持功能良好有益健康的行為結果

緊張因素

二級評估

緊張事件及其結果的可控性情緒的控制自己的能力及自我效能

應對風格社會支持

理解基礎上的應對積極的再評價修正目標精神信念積極事件

緩沖因素

（一）創(chuàng)新擴散理論（二）社區(qū)組織和社區(qū)建設

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三.應用于人群和社區(qū)水平的理論

創(chuàng)新擴散是指一項新事物（新思想、新工具、新發(fā)明或新產(chǎn)品）通過一定的渠道在整個社區(qū)或某個人群內(nèi)擴散，逐漸為社區(qū)成員或該人群成員所了解與采用的過程。目前在健康教育領域應用廣泛，如研究人們對計劃生育的態(tài)度，新醫(yī)療技術的推廣應用、新藥物的接受等。（一）創(chuàng)新擴散(diffusionofinnovation,DI）創(chuàng)新形成傳播采用實施維持創(chuàng)新擴散過程新事物從產(chǎn)生、發(fā)展到成型的全部活動和過程新事物從發(fā)源地向使用者積極傳送的活動目標人群對創(chuàng)新的接受創(chuàng)新開始擴散：開始被接受或實際應用創(chuàng)新得以持續(xù)地實際應用或實施Rogers根據(jù)人群在面對創(chuàng)新時接受創(chuàng)新事物的早晚將人們分為五種不同類型：面對創(chuàng)新人們呈現(xiàn)不同反應類型采用創(chuàng)新的先鋒，是人群中最先接受創(chuàng)新者約占2.5%其后接受創(chuàng)新的人，他們較容易接受新觀念，但有一定的慎重態(tài)度，常具領導能力約占13.5%是最后的16%的人，特征是觀念比較保守，堅持已習慣的事物，不到萬不得已不改變舊事物去接受創(chuàng)新為再其后接受創(chuàng)新的人，傾向于對創(chuàng)新事物持有懷疑態(tài)度，等到其他多數(shù)人接受并認同該創(chuàng)新時才會接受約占34%為其后接受創(chuàng)新的人，特征是慎重、深思熟慮約占34%一件創(chuàng)新在人群中的擴散取決于三個方面的變量：事物本身的特性目標人群的特點傳播渠道和方法所以，如要促使一項新事物在人群當中傳播并且被接受，必須:第一，該事物具有先進性并能適合于目標人群和當?shù)厍闆r第二，對目標人群和當?shù)貙嶋H情況進行仔細分析，找出其特點，發(fā)現(xiàn)“先驅者”和潛在的“早期使用者”并通過基層工作人員與之緊密合作第三，根據(jù)實際情況選擇正確的傳播策略、渠道和方法，并注意向目標人群示范新事物的先進性、使用方便、易學、所付出代價很小或在適當范圍內(nèi)等要滿足以下條件那么，此項創(chuàng)新的推廣速度會很快在接受前可試用可以看見采用新事物的結果與其他現(xiàn)有同類事物相比，新事物相對先進使用不太復雜與現(xiàn)有系統(tǒng)兼容例如，目標人群如認為一項新事物具備以下特性：創(chuàng)新擴散理論用來分析新事物在群體中擴散的過程是十分有效的，在健康教育中，新的知識、觀點、行為是否能在目標人群中擴散，擴散的方式、速度，以及影響因素，是健康教育工作是否能達到預期目的的關鍵。學習創(chuàng)新擴散理論有利于了解人群行為改變的模式及其影響因素，從而為制定健康教育干預策略提供新思路。53（二）社區(qū)組織和社區(qū)建設社區(qū)：通常指在一定地域范圍內(nèi)的社會群體。包括：人口、地理、經(jīng)濟、社會、心理要素。社區(qū)組織：通常指社區(qū)內(nèi)有目的、有計劃地建立起來的以滿