第9講：預(yù)激綜合征課件

第九講：預(yù)激綜合征賀桂彬第九講：預(yù)激綜合征賀桂彬1一、定義預(yù)激綜合征：心房和心室之間除了正常的傳導(dǎo)組織之外存在一些異常的傳導(dǎo)纖維，它可以導(dǎo)致部分或全部心室肌提前激動(dòng)，有時(shí)因?yàn)檎：彤惓鲗?dǎo)組織構(gòu)成折返環(huán)而引起房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）。

？一、定義預(yù)激綜合征：心房和心室之間除了正常的傳導(dǎo)組織之外存在2預(yù)激綜合征是一種房室傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象；房室之間存在除正常傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道心房沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早激動(dòng)心室的一部分或全部，常合并快速心律失常。預(yù)激綜合征是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象；3心臟正常的傳導(dǎo)組織沖動(dòng)由竇房結(jié)形成，經(jīng)前、中、后三個(gè)結(jié)間束，房間束擴(kuò)布到心房，然后在房室結(jié)耽擱大概0.12秒，經(jīng)希氏束傳導(dǎo)左右阻滯及其分支，到浦肯野纖維傳導(dǎo)心肌，引起心臟收縮心臟正常的傳導(dǎo)組織4正常心臟在中間有一個(gè)纖維環(huán),把心房和心室隔開了，電信號(hào)只能由房室結(jié)希氏束下傳正常心臟在中間有一個(gè)纖維環(huán),把心房和心室隔開了，電信號(hào)只能5二、旁道旁道就是胚胎發(fā)育期間未完全退化的組織，連接于心房和心室，它破壞了游戲的規(guī)則，她鉆了心房和心室絕緣墻的墻角，在心房和心室之間建立了一個(gè)秘密導(dǎo)電通道二、旁道旁道就是胚胎發(fā)育期間未完全退化的組織，連接于心房和心6旁道至少包括四個(gè)知識(shí)點(diǎn)解剖命名解剖別稱（以發(fā)現(xiàn)者名字命名）解剖位置電生理特點(diǎn)旁道至少包括四個(gè)知識(shí)點(diǎn)7解剖命名：排列組合1房室旁道、2房束旁道、3房希旁道、4房結(jié)旁道

5結(jié)室旁道、6結(jié)束旁道、7結(jié)希旁道

8希室旁道9希束旁道

10束室旁道

解剖命名：排列組合1房室旁道、2房束旁道、3房希旁道、4房8旁道的別稱：以發(fā)現(xiàn)者名字命名StanleyKent1893年發(fā)現(xiàn)kent束james1937年Mahaim和Benatt在尸檢中發(fā)現(xiàn)mahaim束旁道的別稱：以發(fā)現(xiàn)者名字命名StanleyKent18910個(gè)排列組合中，顏色越深代表它在這個(gè)類型中越常見比如mahaim最常見是房束旁道，如果是房室旁道它有可能是kent也有可能是mahaim

10個(gè)排列組合中，顏色越深代表它在這個(gè)類型中越常見比如mah10旁道的電生理特點(diǎn)復(fù)習(xí)3個(gè)基本知識(shí)1，傳導(dǎo)速度是由其0期除極化速率決定的2，順傳、逆?zhèn)鳎p向傳導(dǎo)3，房室結(jié)、竇房結(jié)特征：0期比較緩和，平臺(tái)期不明顯，解剖上呈交錯(cuò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，造成遞減傳導(dǎo)

旁道的電生理特點(diǎn)復(fù)習(xí)3個(gè)基本知識(shí)11遞減傳導(dǎo)也叫文氏遞減傳導(dǎo)全或無傳導(dǎo)：古羊駝與河蝎的故事，過勞死遞減傳導(dǎo)也叫文氏遞減傳導(dǎo)12旁道是退化的傳導(dǎo)組織，理論上就只有兩種傳導(dǎo)組織，一種類似于竇房結(jié)或房室結(jié)（傳導(dǎo)速度慢，有遞減傳導(dǎo)），一種類似于心肌纖維（傳導(dǎo)速度快，有全或無）旁道是退化的傳導(dǎo)組織，理論上就只有兩種傳導(dǎo)組織，一種類似于竇13Kent束電生理特征最多見一般較短，連接心房心室一般是全或無傳導(dǎo)一般是雙向傳導(dǎo)左側(cè)游離壁多見，其次是室間隔，再次是右側(cè)游離壁比例為5:3:2所以A型預(yù)激最常見

Kent束電生理特征最多見14Maihain束電生理特征傳導(dǎo)的一定慢一定是只能遞減傳導(dǎo)一般認(rèn)為游離壁多見一般只能順傳一般會(huì)相對(duì)較長，可長可短但一般不認(rèn)為它是慢旁道m(xù)ahaim旁道雖然少見，但為研究熱門，連接心房和束支末端或心房和心室或其他。慢旁道特征：一定傳導(dǎo)的更慢，一定只能遞減傳導(dǎo)，一般多位于后室間隔，一般只能逆?zhèn)鳌＿^去把慢旁道這個(gè)概念獨(dú)立出來很大一部分原因是基于解剖學(xué)上位于后室間隔，消融上有他的特點(diǎn)，同時(shí)這類旁道從幼年開始就反復(fù)的發(fā)作AVRT，容易導(dǎo)致心衰。Maihain束電生理特征傳導(dǎo)的一定慢15James束電生理特征LGL綜合征旁道特點(diǎn)PJ間期會(huì)縮短而kent、mahaim旁道不會(huì)連接心房和房室結(jié);心房和希氏束目前傾向這類旁道不存在James束電生理特征LGL綜合征旁道16在預(yù)激綜合征中QRS起始部40ms（一小格）的波叫預(yù)激波（δ波），波的產(chǎn)生原理并不復(fù)雜，因?yàn)闆_動(dòng)要在房室結(jié)耽擱一會(huì)，而旁道傳導(dǎo)的快，它先激動(dòng)了一部分心肌，在QRS波起始端就產(chǎn)生δ波，有了這個(gè)δ波，PR間期就被他擠短了在預(yù)激綜合征中QRS起始部40ms（一小格）的波叫預(yù)激波（δ17有關(guān)于δ波的幾個(gè)概念kent束傳導(dǎo)速度快，大多數(shù)是雙向傳導(dǎo)，部分只能前傳，部分只能逆?zhèn)?。有些能夠前傳的kent束能激動(dòng)心肌數(shù)量太少，所以也看不到δ波，我們想辦法讓心臟跳得飛快，房室結(jié)就會(huì)產(chǎn)生文氏保護(hù)效應(yīng)，PR間期會(huì)相對(duì)延長，這時(shí)候kent能激動(dòng)心肌就會(huì)相對(duì)多些，δ波就明顯了；興奮迷走神經(jīng)，讓房室結(jié)傳導(dǎo)減慢，相對(duì)的kent束能激動(dòng)心肌就會(huì)相對(duì)多些δ波就明顯了能夠通過某種方法讓原本沒有的δ波顯現(xiàn)出來的它叫隱性預(yù)激時(shí)時(shí)刻刻都有δ波的叫顯性預(yù)激一會(huì)有δ波一會(huì)沒δ波的叫間歇性預(yù)激只能逆?zhèn)鞯膋ent束用盡各種辦法都顯現(xiàn)不出δ波的（因?yàn)闆]有前傳功能嘛）叫隱匿性預(yù)激由kent束介導(dǎo)，有δ波，短PR間期，有AVRT發(fā)作的叫W-P-W綜合征有關(guān)于δ波的幾個(gè)概念kent束傳導(dǎo)速度快，大多數(shù)是雙向傳導(dǎo)，18經(jīng)典的mahaim束傳導(dǎo)的速度太慢，幾乎不能提前激動(dòng)心肌，所以他也幾乎見不到δ波不過上面提到的兩種方法理論上也是可以讓波顯示出來的電生理上確定mahaim束是依據(jù)它遞減傳導(dǎo)的特性由mahaim束介導(dǎo)的PR間期正常，伴AVRT的叫變異型預(yù)激綜合征

經(jīng)典的mahaim束傳導(dǎo)的速度太慢，幾乎不能提前激動(dòng)心肌，所19jame束連接心房和房室結(jié)末端，或心房和希氏束，它是把房室結(jié)末端，或希氏束的一部分路程短路了，所以他是引起PR段縮短但并沒有提前激動(dòng)任何一部分心肌。這個(gè)有什么特點(diǎn)-----記住了他是唯一使PJ間期（P波開始到QRS波結(jié)束）縮短的預(yù)激，而其他兩種預(yù)激PR間期可以短，但PJ間期不會(huì)變James束特點(diǎn)是短PR間期，無預(yù)激波，PJ間期縮短，伴有AVRT，稱LGL綜合征

jame束連接心房和房室結(jié)末端，或心房和希氏束，它是把房室結(jié)20預(yù)激的心電圖定位V1主波向上叫A型預(yù)激，一般旁道在左壁，V1主波向下叫B型預(yù)激，一般旁道在右壁，預(yù)激的心電圖定位至少涉及到四大因素：胸導(dǎo)的QRS主波方向V1δ波方向AVL，I導(dǎo)δ波方向II、III、AVFδ波的方向預(yù)激的心電圖定位V1主波向上叫A型預(yù)激，一般旁道在左壁，V121這是個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)游戲，把完全滿足V1QRS主波向下、V1δ波向下，AVLI的δ波向上稱為純B型預(yù)激，純B一般在右側(cè)壁；把完全滿足V1QRS主波向上、V1δ波向上，AVLI的δ波向下稱為純A型預(yù)激，純A一般在左側(cè)壁。統(tǒng)計(jì)學(xué)上是大概率事件，不能完全滿足的可能在左右間隔，也可能在左右側(cè)壁這是個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)游戲，把完全滿足V1QRS主波向下、V1δ22預(yù)激綜合征A型V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上預(yù)激綜合征A型V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上23預(yù)激綜合征B型V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，V5、V6向上預(yù)激綜合征B型V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，V5、V6向上24預(yù)激伴發(fā)心動(dòng)過速心動(dòng)過速（發(fā)生率1.8%）AVRT（80%）Af（15~30%）AF（5%）正向AVRT（95%）逆向AVRT（5%）與隱匿性旁路參與的AVRT相鑒別易發(fā)室撲室顫與VT鑒別預(yù)激伴發(fā)心動(dòng)過速心動(dòng)過速（發(fā)生率1.8%）AVRT（80%）25房室折返型室上速（AVRT）房顫，房撲，或AVNRT發(fā)作時(shí)通過旁道下傳，產(chǎn)生快速心律失常。

房室折返型室上速（AVRT）26AVRT的折返一般表現(xiàn)為兩種形式順向型AVRT沖動(dòng)沿心房—房室結(jié)---希氏束---浦肯野---旁路---心房常見幾乎占了95%多為窄QRS，除非發(fā)生了差傳一般都是kent束，因?yàn)閙ahaim束不能逆?zhèn)黜樝蛐虯VRT旁路是逆?zhèn)鞯腁VRT的折返一般表現(xiàn)為兩種形式順向型AVRT27逆向型AVRT沖動(dòng)沿心房---旁路---浦肯野---希氏束—房室結(jié)---心房較少見，不到5%表現(xiàn)為寬QRS波一般發(fā)生在mahaim束

逆向型AVRT28快速心律失常沿旁道下傳，旁道不參與折返環(huán)房顫伴預(yù)激時(shí)為什么不能用β阻滯劑或洋地黃快速心律失常沿旁道下傳，旁道不參與折返環(huán)29預(yù)激合并快速房性心律失常的治療經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可作為首選治療反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速者合并房顫或房撲旁路的前傳不應(yīng)期<250ms藥物治