婦產(chǎn)科學(xué)《盆腔臟器脫垂、生殖系統(tǒng)畸形及損傷性疾病》優(yōu)質(zhì)課件

盆腔臟器脫垂、生殖系統(tǒng)畸形及損傷性疾病第二十七盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病盆底功能障礙性疾?。╬elvicfloordysfunction,PFD）女性盆底支持組織因退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致支持薄弱，從而發(fā)生的疾病，包括：1、盆腔臟器下移引起不適感和功能異常，產(chǎn)生各種膨出和脫垂性疾病2、儲(chǔ)尿排尿功能障礙，多指尿失禁。恥骨陰道肌恥骨尾骨肌髂骨尾骨肌恥骨直腸肌坐骨尾骨肌盆底筋膜盆底的支持組織膀胱尿道的韌帶筋膜尿失禁

陰道前壁（膀胱陰道膈）陰道前壁膨出（膀胱脫垂和腹膜脫垂）子宮的韌帶子宮脫垂陰道后壁（陰道直腸膈）陰道后壁膨出（直腸或小腸脫垂）直腸的韌帶盆膈（筋膜和肛提?。┦桥K器膨出或脫垂的間接因素會(huì)陰的支持結(jié)構(gòu)陰道后壁遠(yuǎn)端脫垂或肛門括約肌損傷女性盆底支持結(jié)構(gòu)損傷女性盆底功能喪失盆腔臟器脫垂疾病的發(fā)生盆底研究之整體理論主韌帶宮骶韌帶盆筋膜腱弓恥骨宮頸筋膜恥骨宮頸筋膜Ⅰ水平支持：主、骶韌帶Ⅱ水平支持：盆筋膜弓腱及陰道直腸旁筋膜Ⅲ水平支持：盆膈及上下筋膜盆底研究之陰道支持三水平理論

盆腔臟器脫垂（pelvicorganprolapse，pop）

實(shí)際是盆腔臟器下移，屬于盆底功能障礙疾病的一種。不同類型的盆腔臟器膨出和脫垂子宮脫垂陰道前壁膨出陰道后壁膨出發(fā)病機(jī)制

1、妊娠和分娩的損傷在產(chǎn)后沒有恢復(fù)：2、慢性咳嗽、便秘、長期負(fù)重勞動(dòng)或長期劇烈運(yùn)動(dòng)3、肥胖4、絕經(jīng)后雌激素低致盆底組織萎縮退化，支持組織疏松薄弱5、營養(yǎng)不良，盆底組織先天發(fā)育不良6、手術(shù)損傷

臨床表現(xiàn)：下腹墜脹感、腰酸痛

外陰球狀膨出腫物，可自行回納或用手回納

排尿排便困難或尿路感染、尿失禁

脫出組織摩擦出血、潰瘍、感染、角化變硬。

疾病程度評估傳統(tǒng)分度：以陰道口為分界

陰道半程分級法：處女膜為分界POP-Q評分

主觀評分

尿動(dòng)力評估

治療原則（個(gè)體化）

1、無癥狀不需治療2、輕度：盆底肌肉鍛煉和物理康復(fù)治療3、中度：自身組織修復(fù)或懸吊術(shù)、子宮托、封閉術(shù)4、重度：自身組織修復(fù)重建或懸吊術(shù)、封閉術(shù)

人造材料（補(bǔ)片和吊帶）修復(fù)或懸吊重建第一節(jié)陰道前壁膨出包括膀胱、尿道、腹膜膨出，常合并子宮脫垂。陰道前壁主要由恥骨宮頸韌帶、膀胱宮頸筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持。第二節(jié)陰道后壁膨出陰道后壁膨出也稱直腸膨出（直腸脫垂），可單獨(dú)存在，也常合并陰道前壁膨出。第三節(jié)子宮脫垂

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外膀胱子宮重度脫垂脫垂患者盆腔動(dòng)態(tài)MRI二維圖像靜息期Valsalva動(dòng)作正常人Vasalva動(dòng)作盆腔臟器動(dòng)態(tài)變化POP患者Vasalva動(dòng)作盆腔臟器動(dòng)態(tài)變化動(dòng)態(tài)核磁共振對比研究子宮托第四節(jié)壓力性尿失禁

指腹壓突然增加導(dǎo)致的尿液不自主流出，在正常情況下無漏尿，在腹壓突然增高的情況時(shí)漏尿。

分兩型：解剖型，也稱功能型，由于支持結(jié)構(gòu)薄弱導(dǎo)致

尿道內(nèi)括約肌障礙型，為先天性發(fā)育異常所致

尿失禁診斷主觀癥狀

壓力試驗(yàn)（stresstest）指壓試驗(yàn)（Bonneytest）棉簽試驗(yàn)（Q-tiptest）尿動(dòng)力學(xué)（urodynamics）治療

經(jīng)恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT）經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）TVTTVT-O第五節(jié)生殖道瘺

由于各種原因?qū)е律称鞴倥c其毗鄰器官之間形成異常通道，臨床表現(xiàn)為生殖道瘺，以尿瘺（urinaryfistula）最常見，其次為糞瘺（fecalfistula）。指生殖道與泌尿道之間形成異常通道，尿液自陰道排出，不能控制，可發(fā)生在生殖道與泌尿道之間的任何部位。膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺（婦科手術(shù)最易發(fā)生）膀胱子宮瘺尿瘺（urinaryfistula）①膀胱子宮瘺②膀胱陰道瘺③尿道陰道瘺④直腸陰道瘺膀胱陰道瘺輸尿管陰道瘺尿瘺（urinaryfistula）病因產(chǎn)傷婦科手術(shù)損傷：其他：外傷、放療、膀胱結(jié)核、晚期生殖道腫瘤、子宮托安放不當(dāng)?shù)?。診斷病史手術(shù)史癥狀體征輔助檢查

亞甲藍(lán)試驗(yàn)靛胭脂試驗(yàn)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查影像學(xué)檢查腎圖尿瘺（urinaryfistula）留置導(dǎo)尿管插入輸尿管導(dǎo)管恥骨上膀胱造瘺治療非手術(shù)治療僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔手術(shù)修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間：直接損傷——盡早手術(shù)其他原因——等待3個(gè)月瘺修補(bǔ)失敗——3個(gè)月后放療性尿瘺——學(xué)者推薦12月輸尿管陰道瘺：小瘺孔：放輸尿管支架近輸尿管膀胱入口處：輸尿管膀胱植入術(shù)距離膀胱有一定距離：輸尿管端端吻合術(shù)糞瘺（fecalfistula）腸道與生殖道之間的異常通道，最常見的是直腸陰道瘺(rectal-vaginalfistula)。根據(jù)瘺孔在陰道的位置，分低位、中位和高位瘺。糞瘺（fecalfistula）病因產(chǎn)傷盆腔手術(shù)損傷感染性腸?。嚎肆_恩病或潰瘍性腸炎；先天畸形其他：長期安放子宮托不取，生殖器惡性腫瘤晚期浸潤或放療。膀胱直腸陰道瘺第二十六章女性生殖器官發(fā)育異常第一節(jié)女性生殖器官的發(fā)生配子在受精時(shí)染色體決定性別，胚胎期8周左右女性生殖系統(tǒng)開始分化，包括生殖腺發(fā)生、生殖管道發(fā)生和外生殖器發(fā)生。生殖腺發(fā)生

受精卵胚胎卵黃囊出現(xiàn)原始生殖細(xì)胞體腔出現(xiàn)生殖嵴分化為原始生殖腺向睪丸或卵巢分化取決于Y染色體斷臂性決定區(qū)睪丸決定因子遷移至第一節(jié)女性生殖器官的發(fā)生生殖管道的發(fā)生泌尿生殖嵴的中腎中腎管男性生殖管道始基副中腎管女性生殖管道始基附睪、輸精管和精囊輸卵管、子宮和陰道生殖腺為睪丸生殖腺為卵巢抑制副中腎管發(fā)育中腎管退化副中腎管女性生殖管道始基雙側(cè)輸卵管生殖腺為卵巢中腎管退化兩側(cè)頭端兩側(cè)中段和尾段合并兩側(cè)最為端與泌尿生殖竇連接分裂增殖子宮和陰道上段陰道和處女膜外生殖器的發(fā)生泌尿生殖竇泌尿生殖褶生殖結(jié)節(jié)初陰陰蒂、小陰唇、大陰唇、陰道前庭陰莖、尿道海綿體部、陰囊生殖腺為睪丸生殖腺為卵巢生殖系統(tǒng)畸形與泌尿系統(tǒng)畸形的關(guān)系生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)在胚胎發(fā)育上具有密切的聯(lián)系。二者的主要器官即腎和性腺等均起源于間介中胚層。泌尿生殖系統(tǒng)畸形發(fā)病率約為1-8‰。女性中腎管不僅發(fā)育為腎臟，還誘導(dǎo)同側(cè)副中腎管融合，但致畸因素引起中腎管發(fā)育停止，同側(cè)副中腎管發(fā)育也停止。第二節(jié)常見女性生殖器官發(fā)育異常分類正常管道形成受阻的異常，處女膜閉鎖、陰道橫隔、陰道縱膈、陰道閉鎖和宮頸閉鎖等。副中腎管衍生物發(fā)育不全的異常，無子宮、無陰道、子宮發(fā)育不良、單角子宮、始基子宮、輸卵管發(fā)育異常等。副中腎管衍生物融合障礙所致的異常，雙子宮、雙角子宮、弓型子宮和中隔子宮等一、處女膜閉鎖（imperforatehymen）

處女膜閉鎖，又稱無孔處女膜，系泌尿生殖竇上皮未能貫穿前庭部所致。臨床上較常見。癥狀青春期前粘液積聚在陰道內(nèi)，處女膜外膨。青春期后進(jìn)行性加劇的周期性下腹通，

但無月經(jīng)來潮。。二、陰道發(fā)育異常分類無陰道：副中腎管發(fā)育不全陰道閉鎖：泌尿生殖竇未形成陰道下段陰道橫隔：副中腎管尾端與泌尿生殖竇未貫通陰道縱隔：副中腎管匯合后中隔未消失無陰道：副中腎管發(fā)育不全陰道閉鎖

系泌尿生殖竇未參與形成陰道下段。閉鎖位于陰道下段，長約2-3cm，其上多為正常陰道。陰道橫隔

定義兩側(cè)副中腎管會(huì)合后的尾端與泌尿生殖竇相接處未貫通或部分貫通。橫隔可位于陰道內(nèi)任何部位，以中上段交界處居多，厚約1cm。完全性橫隔較少見，多數(shù)是隔中央或側(cè)方有一小孔，月經(jīng)血自小孔排出。陰道縱隔

定義雙側(cè)副中腎管會(huì)合后，其中隔未消失或未完全消失。完全縱隔：形成雙陰道，常合并雙宮頸、雙子宮，

陰道斜隔，縱隔偏向一側(cè)，導(dǎo)致該側(cè)陰道完全閉鎖，出現(xiàn)因經(jīng)血閉鎖形成陰道側(cè)方包塊，三、宮頸發(fā)育異常先天性宮頸閉鎖，罕見，副中腎管中段合并過程異常。癥狀如果子宮內(nèi)膜有功能時(shí)，青春期后可因子宮腔積血出現(xiàn)周期性腹痛，經(jīng)血逆流，引起盆腔子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病。治療手術(shù)穿通宮頸，使子宮與陰道想通，若宮頸未發(fā)育，行子宮切除術(shù)。四、子宮發(fā)育異常分類先天性無子宮始基子宮子宮發(fā)育不良雙子宮雙角子宮或鞍狀子宮中隔子宮單角子宮殘角子宮T型子宮幼稚子宮其他正常子宮縱隔子宮雙角子宮子宮融合不良單角子宮子宮發(fā)育不良2013年由歐洲人類生殖與胚胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESHRE）及歐洲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）殘角子宮第三節(jié)兩性畸形

兩性畸形是指個(gè)體的生殖器官同時(shí)具有男女兩性特征，均是胚胎或胎兒在宮腔內(nèi)接受過高