ICU專家 膿毒癥經(jīng)驗(yàn)談?wù)n件

膿毒癥肺二科周二講課付亮20120417膿毒癥肺二科周二講課提綱膿毒癥相關(guān)定義、機(jī)制治療總程序治療原則血管活性藥物抗生素治療提綱膿毒癥相關(guān)定義、機(jī)制2膿毒癥相關(guān)定義、機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合癥（T，HR，R，WBC）（SIRS）

+感染=全身性感染（Sepsis）

+器官功能不全=嚴(yán)重全身性感染（Severesepsis）

+嚴(yán)重低血壓=感染性休克（Septicshock）血壓下降、少尿、乳酸升高膿毒癥相關(guān)定義、機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合癥（T，HR，R，WBC3HotTip感染損傷及非感染損傷----SIRS、膿毒癥----器官損傷過度的SIRS----MODS、生理儲(chǔ)備衰竭---死亡膿毒癥

（1）血管內(nèi)皮損傷，組織水腫，有效循環(huán)血量降低（2）凝血系統(tǒng)激活，血栓沉積HotTip感染損傷及非感染損傷----SIRS、膿毒癥-4HotTip創(chuàng)傷、感染、炎癥----原發(fā)性損傷----機(jī)體防御、代償----代償失調(diào)、急性器官功能不全（1）損傷、炎癥持續(xù)存在（2）HAP、VLI、細(xì)菌移位----二次損傷（三次、四次損傷）----多器官功能不全、衰竭----高分解代謝狀態(tài)----生理儲(chǔ)備減少、神經(jīng)內(nèi)分泌消耗殆盡HotTip創(chuàng)傷、感染、炎癥5（-）治療總程序A----氣道。B----呼吸。（強(qiáng)調(diào)氧和、通氣，必要時(shí)插管）C----循環(huán)。（補(bǔ)充血容量，必要時(shí)升壓藥物）D----診斷和病因判斷。E----經(jīng)驗(yàn)性治療。（抗生素，活化蛋白C）F----發(fā)現(xiàn)感染源。G----胃腸道營(yíng)養(yǎng)。（防止萎縮，防止細(xì)菌移位）H----血流動(dòng)力學(xué)。（評(píng)估復(fù)蘇效果，防止MOF）I----避免iatrogenicinjury。（支持性治療：鎮(zhèn)靜、止痛）J----判斷治療是否合適。KL—重新評(píng)估：感染狀況MN-代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌因素。（血糖，腎上腺功能，腎替代治療）（-）治療總程序A----氣道。6ICU專家膿毒癥經(jīng)驗(yàn)談?wù)n件7ICU專家膿毒癥經(jīng)驗(yàn)談?wù)n件8（二）治療原則重建循環(huán)常規(guī)使用晶體液（NS、林格），不使用低滲的葡萄糖液體量大可導(dǎo)致嚴(yán)重水腫大量使用鹽水可出現(xiàn)酸中毒（稀釋性高氯酸中毒）肝功能損傷者不能使用乳酸右旋糖酐可導(dǎo)致出血傾向，基本不用白蛋白可能惡化預(yù)后，也不使用血和血漿只用于特定成分的補(bǔ)充羥乙基淀粉使用最為普遍的膠體液，可迅速擴(kuò)容不要輕易給予利尿劑、小劑量多巴胺，否則尿量不能作為反映灌注的可靠指標(biāo)（二）治療原則重建循環(huán)9（三）血管活性藥物保證器官灌注：腦、心，腎、肝、胃腸粘膜多巴胺：β+（小劑量，α+（大劑量正性肌力β），血管收縮α）?？赊D(zhuǎn)化為NAd、Ad多巴酚丁胺：β1+心肌收縮，血管擴(kuò)張；內(nèi)臟灌注。常可與NAd合用去甲腎上腺素：

β1+，α1+在器官灌注、氧供方面比多巴胺更加優(yōu)越；Ad無(wú)內(nèi)臟灌注作用，而NAd有此作用。與多巴胺合用，α+，可增加心肌排血量、血壓。與多巴酚丁胺合用，

主要是β腎上腺素能活性腎上腺素：

β1+，β2+，α1+血管加壓，治療休克很好！不明原因的休克，可用NAd和Ad作為最后手段。缺點(diǎn)：1、增加心肌氧需2、增加乳酸3、不利內(nèi)臟灌注*內(nèi)臟器官灌注：擴(kuò)張血管的藥物能保護(hù)內(nèi)臟。（三）血管活性藥物保證器官灌注：腦、心，腎、肝、胃腸粘膜多巴10ICU內(nèi)常見病原體G-約25%大腸桿菌（25%）克雷伯菌屬/枸櫞酸細(xì)菌屬（20%）假單胞菌（15%）腸桿菌屬（10%）變形菌（5%）其他（15%）G+約25%金葡菌、腸球菌（20%）凝固酶陰性葡萄球菌（15%）肺炎鏈球菌（10%）真菌約3%白色念珠菌混合感染約20%ICU內(nèi)常見病原體G-約25%G+約25%真菌約3%混合感染11耐藥菌G+球菌----葡萄球菌，鏈球菌桿菌----梭形芽孢桿菌，棒狀桿菌，李斯特菌，芽孢桿菌

G-球菌----奈瑟菌球菌樣桿菌----流感嗜血桿菌，巴斯德菌，布魯菌，百日咳桿菌

快速發(fā)酵—大腸桿菌，克雷伯桿菌，腸桿菌

慢速發(fā)酵—沙雷菌氧化酶-—志賀菌，沙門菌，變形菌，不動(dòng)桿菌

氧化酶+—假單胞菌

發(fā)酵類G-非發(fā)酵類G-耐藥菌G+發(fā)酵類非發(fā)酵類G-12（四）抗生素治療逐漸出現(xiàn)的耐藥菌群：這些耐藥微生物包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭氏陰性細(xì)菌和產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）在內(nèi)的微生物。（四）抗生素治療逐漸出現(xiàn)的耐藥菌群：13耐藥菌G+球菌----葡萄球菌，鏈球菌（含腸球菌）桿菌----梭形芽孢桿菌，棒狀桿菌，李斯特菌，芽孢桿菌

G+耐藥菌球菌----MRSA，PRP，VREG-球菌球菌樣桿菌桿菌

G-耐藥菌桿菌----ESBLs，KPCs，NDM-1新德里金屬－β－內(nèi)酰胺酶1肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌G+G-新德里金屬－β－內(nèi)酰胺酶1肺炎克雷伯菌碳青霉烯14鏈球菌α-溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌致病力弱（部分溶血），正常菌群亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，拔牙后菌血癥耐藥菌：PRP（肺炎鏈球菌耐青霉素株）

β-溶血性鏈球菌釀膿鏈球菌毒力—溶血毒素，紅疹毒素（猩紅熱毒素、致熱外毒素）

侵襲力—透明質(zhì)酸酶，鏈激酶分為ABCD…，致病的多為A族（化膿性鏈球菌），可引起三類疾病：化膿性炎癥，中毒性疾?。ㄐ杉t熱），超敏反應(yīng)性疾病（風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎）γ-非溶血性鏈球菌消化道鏈球菌，腸球菌通常不致病（無(wú)溶血）耐藥菌：VRE鏈球菌α-溶血性鏈球菌15B-內(nèi)酰胺酶G-桿菌的兩種B-內(nèi)酰胺酶AmpC酶，如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌；肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌。幾乎對(duì)所有B-內(nèi)酰胺酶耐藥，僅對(duì)亞胺培南敏感。ESBLs，如大腸桿菌，肺炎克雷伯桿菌。通常對(duì)三代頭孢耐藥，部分對(duì)四代頭孢耐藥，但對(duì)頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合物、碳青酶烯類敏感。檢測(cè)方法Extended—Spectyumβ—Lactamase以頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢泊肟、氨曲南為底物，能水解者；且這種水解能被克拉維酸鉀所抑制。大腸桿菌克雷伯桿菌NDM-1染色體介導(dǎo)的耐藥性質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性B-內(nèi)酰胺酶G-桿菌的兩種B-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)方法Exte16（四）抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染的主要依據(jù)：（1）可能的感染部位，革蘭氏染色結(jié)果，已知或懷疑的微生物，醫(yī)院常見的耐藥模式，患者的免疫狀態(tài)，過敏史，腎功能不全，肝功能不全，現(xiàn)有的抗生素，患者的臨床表現(xiàn)（2）有效覆蓋菌譜，劑量，給藥途徑，吸收，滲透，組織水平、細(xì)胞水平選用抗生素正確性的判斷：（1）培養(yǎng)結(jié)果（2）病死率（3）銅綠假單胞菌、MRSA、VRE（四）抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染的主要依據(jù)：17（四）抗生素治療減少耐藥菌群的辦法：（1）遵循抗生素使用指南例：ICU—VAP：12h內(nèi)予萬(wàn)古霉素+泰能+環(huán)丙沙星，12h-48h進(jìn)行調(diào)整，療程7天（2）抗生素限制減少使用三代頭孢菌素減少使用泰能、克林霉素、萬(wàn)古霉素鼓勵(lì)使用氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦（3）抗生素輪換使用（四）抗生素治療減少耐藥菌群的辦法：18（四）抗生素治療抗生素聯(lián)合使用：（1）目的和時(shí)機(jī)（2）藥物選用（3）協(xié)同效應(yīng)（4）拮抗作用（5）直接作用（6）其他需要考慮的問題例：2種β內(nèi)酰胺類合用，多為相加作用，很少有協(xié)調(diào)作用，有時(shí)會(huì)有對(duì)抗（腸桿菌、假單胞菌）。合用時(shí)雙重感染增加。綠膿桿菌Β內(nèi)酰胺類+喹諾酮類/氨基糖苷類葡萄球菌萬(wàn)古霉素+氨基糖苷類腹腔內(nèi)感染環(huán)丙沙星+甲硝唑中性粒細(xì)胞減少者萬(wàn)古霉素+頭孢他啶（四）抗生素治療抗生素聯(lián)合使用：綠膿桿菌Β內(nèi)酰胺類+喹諾酮類19（四）抗生素治療需要外科干預(yù)的情況：（1）異物：靜脈內(nèi)導(dǎo)管（2）假體：關(guān)節(jié)置換假體感染，心瓣膜/體內(nèi)起搏器感染（3）抗生素不能進(jìn)入部位的感染：慢性骨髓炎，膿胸，膿腫（4）壞疽：濕性壞疽（5）正常引流通道阻塞：膽囊炎（四）抗生素治療需要外科干預(yù)的情況：20（四）抗生素治療抗生素分級(jí)使用：（1）非限制抗生素（2）限制使用抗生素（主治醫(yī)師）阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢西丁氨