一例多重耐藥細(xì)菌與真菌混合感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

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山西省人民醫(yī)院抗菌藥物專業(yè)臨床藥師

一例多重耐藥細(xì)菌與真菌混合感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)2病例介紹

病例介紹3

患者，男，47歲，主因突發(fā)意識(shí)障礙，在外院行腦室外引流術(shù)，術(shù)后體溫升高入我院。查體：體溫38.4℃，血壓126/91mmHg，神志淺昏迷，痛刺激四肢可動(dòng)，雙瞳等大等圓，光反射存在，頸抵抗陽(yáng)性，呼吸較快，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，頭部外引流術(shù)后傷口包扎固定良好，未見明顯滲出物。既往史：高血壓2年，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。否認(rèn)藥物過敏史。CT：腦積水。胸片：雙肺炎癥。

肝腎功能及凝血功能正常。

患者，男，47歲，主因突發(fā)意識(shí)障礙，在外院行腦室外4入院診斷

腦積水腦出血腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染肺部感染高血壓入院診斷5臨床治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程入院后行穿刺引流術(shù)，并給予抗感染治療，甘露醇脫水，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，降壓，氣管解痙祛痰以及全身營(yíng)養(yǎng)支持的治療。臨床治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程入院后行穿刺引流術(shù)6住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果1-3行氣管切開術(shù)，腰椎穿刺術(shù)，腰大池置管引流術(shù)和左側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)。腦脊液WBC410×106/L，RBC1330×106/L血WBC16.78×109/L，Neut%78.2%常規(guī)頭孢類抗感染，甘露醇脫水，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，降壓，氣管解痙祛痰以及全身營(yíng)養(yǎng)支持的治療根據(jù)患者院外手術(shù)史及查體情況，建議醫(yī)生在留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，經(jīng)驗(yàn)性抗感染的同時(shí)，聯(lián)用氟喹諾酮類藥物抗感染醫(yī)生采納。頭孢孟多2gq8h環(huán)丙沙星0.2gq12h住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果1-3行氣管切開7細(xì)菌性腦膜炎：與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。病原菌可來自皮膚、手術(shù)器械、術(shù)中置入的異體材料如放置腦室引流管或手術(shù)區(qū)留置引流管。術(shù)后化膿性腦膜炎多發(fā)生在術(shù)后3天，表現(xiàn)為突然高熱、頸強(qiáng)直、精神淡漠。常見致病菌：金葡、表葡、鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌以及革蘭氏陰性桿菌。針對(duì)醫(yī)源性顱內(nèi)感染，在未明確致病菌的經(jīng)驗(yàn)治療階段，應(yīng)覆蓋腸道桿菌、銅綠假單胞菌、陽(yáng)性球菌及厭氧菌。常選擇廣譜殺菌劑或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。細(xì)菌性腦膜炎：與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。病原菌8住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果3-6血培養(yǎng)(-)連續(xù)三天痰培養(yǎng)：陰溝腸桿菌+++（S：亞胺培南、美羅培南）血WBC13.21×109/L，Neut%90.4%考慮采用碳青霉烯類藥物抗感染。患者呈淺昏迷-朦朧狀，考慮亞胺培南/西司他丁容易引起嗜睡、癲癇、抽搐等癥狀，建議換用神經(jīng)系統(tǒng)副作用較小的同類藥物美羅培南抗感染治療。醫(yī)生采納。美羅培南1gq12h住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治藥師建議結(jié)果3-6血培養(yǎng)(-)考慮9陰溝腸桿菌

產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌，對(duì)頭孢菌素、頭霉素和克拉維酸天然耐藥。治療藥物選擇1.碳青霉烯；2.頭孢及酶抑制劑；3.替加環(huán)素陰溝腸桿菌10住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師考慮6腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)：陰溝腸桿菌（S：亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）美羅培南2gq8h符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗感染治療原則。住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師考慮6腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)：陰11中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療原則：透過血腦屏障對(duì)懷疑或業(yè)已證實(shí)的細(xì)菌有效在腦脊液中濃度大于MIC數(shù)倍，劑量較大聯(lián)合用藥，選擇有協(xié)同作用

β-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療原則：透過血腦屏障12能通過正常血腦屏障的抗菌藥物：

氯霉素，磺胺嘧啶，甲硝唑大劑量時(shí)能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：

青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類不能通過血腦屏障抗菌藥物：

氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅻ-神經(jīng)外科感染的防治》能通過正常血腦屏障的抗菌藥物：13住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果7-10體溫正常，神志呈朦朧-清楚狀，雙肺呼吸音粗，痰鳴音較前減少。血WBC9.94×109/L，Neut%72%繼續(xù)美羅培南2gq8h抗感染治療?；颊唛L(zhǎng)期住院使用廣譜抗菌藥物，應(yīng)注意腹瀉及二重感染出現(xiàn)的可能性，建議護(hù)士加強(qiáng)口腔護(hù)理，補(bǔ)充腸道生態(tài)菌群并密切觀察患者病情變化。醫(yī)生采納。住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果7-10體溫正常14住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果20三次痰培養(yǎng)(-)，腦脊液培養(yǎng)(-)，血培養(yǎng)(-)。腦脊液WBC10×106/L，RBC0血WBC9.4×109/L，Neut%72.8%美羅培南2gq8h建議進(jìn)行降階梯的抗感染治療，將美羅培南替換為頭孢類抗菌藥物。醫(yī)生考慮患者病情復(fù)雜，顱內(nèi)感染治療難度較大療程較長(zhǎng)，部分采納建議，同意將美羅培南減量為1gq8h。住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果20三次痰培養(yǎng)美15降階梯治療(De-EscalationTherapy)第一階段抗感染初始選用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，或通過聯(lián)合用藥，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌，從而改善病人預(yù)后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時(shí)間）。第二階段當(dāng)病情得到控制、臨床癥狀改善，再根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏的結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用，以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比。目的：改善預(yù)后，減少耐藥和不良反應(yīng)或并發(fā)癥降階梯治療(De-EscalationTherapy)16住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果20-23四次痰培養(yǎng)：嗜麥芽窄食單胞菌+++（S：左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素），熱帶念珠菌+++（S：氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶），血WBC10.42×109/L，Neut%73.3%根據(jù)藥敏結(jié)果選擇口服氟康唑150mgqd，口服復(fù)方新諾明2片bid抗感染治療?？紤]口服復(fù)方新諾明的殺菌活性有限，建議加用左氧氟沙星加強(qiáng)對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的殺菌活性。盡可能避光使用，并保證靜滴時(shí)間。醫(yī)生采納。住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果20-23四次痰17嗜麥芽窄食單胞菌

糖非發(fā)酵革蘭陰性桿菌條件致病菌，廣泛分布于人體和自然界。感染發(fā)病率和病死率在逐年上升，尤其在老年、慢性、危重、免疫力受損的病人中檢出率明顯增加，是引起肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、泌尿系和傷口感染及敗血癥的重要致病菌之一。嗜麥芽窄食單胞菌18嗜麥芽窄食單胞菌感染

抗菌藥物選擇天然耐藥：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類治療首選：SMZ-TMP替換：替卡西林-克拉維酸（TC-CL）或氨曲南＋替卡西林-克拉維酸亦可選用：米諾環(huán)素、多西環(huán)素及頭孢他啶

TC-CL+SMZ-TMP,TC-CL+CIP（環(huán)丙沙星）體外具協(xié)同作用替加環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星也有一定的抗菌活性《SanfordGuide》第37版嗜麥芽窄食單胞菌感染

抗菌藥物選擇天然耐藥：青霉素類、頭孢菌19熱帶念珠菌是深部真菌感染中常見的條件致病菌。25％-35％的念珠菌感染為熱帶念珠菌。多見于年老體弱，長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物，基礎(chǔ)疾病，應(yīng)用激素，免疫功能受到抑制損害的患者。易受感染的部位為呼吸道、泌尿道以及血行播散。熱帶念珠菌20念珠菌感染

抗菌藥物選擇非中性粒細(xì)胞缺乏患者感染侵襲性念珠菌病，治療首選氟康唑和棘白菌素類。

IDSA念珠菌病指南（2009年）

ClinInfectDis

2009,48(5):503.

念珠菌感染，首選氟康唑和兩性霉素B±氟胞嘧啶《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》-深部真菌感染

念珠菌感染

抗菌藥物選擇非中性粒細(xì)胞缺乏患21住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果28體溫正常，神志呈朦朧-清楚狀，可自主睜眼及遵囑握手，四肢可動(dòng)，雙肺呼吸音稍粗，痰鳴音較前減少，腦脊液顏色清亮，細(xì)菌培養(yǎng)(-)，WBC8×106/L，RBC4×106/L，血WBC9.2×109/L，Neut%65.2%美羅培南的治療劑量減小至2gqd根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)參數(shù)，建議減小單次給藥劑量，增加給藥次數(shù)，并將溶媒劑量由250ml減少為100ml。醫(yī)生采納。改為美羅培南1gq12h住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果28體溫正常，神22一例多重耐藥細(xì)菌與真菌混合感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件23住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果34患者體溫正常，神志呈朦朧-清楚狀，可自主睜眼及遵囑握手，氣管切開，四肢可動(dòng)，雙肺呼吸音稍粗，痰鳴音較前減少，腦脊液顏色清亮，兩次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)(-)，拔出外引流管，引流管尖培養(yǎng)(-)，痰培養(yǎng)結(jié)果為熱帶念珠菌+++（S：同前）。血WBC8.7×109/L，Neut%66%。家屬要求出院轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步手術(shù)治療。繼續(xù)口服抗真菌藥物?；颊呓邮?。住院天數(shù)臨床相關(guān)狀況臨床治療措施藥師建議結(jié)果34患者體溫正常24患者住院期間血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)變化圖

患者住院期間血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)變化圖25患者住院期間血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)變化圖

患者住院期間血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)變化圖26患者住院期間腦脊液白細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞數(shù)變化圖患者住院期間腦脊液白細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞數(shù)變化圖27小結(jié)本例患者為外院術(shù)后、氣管插管及氣管切開、應(yīng)用抗菌藥物、腰椎穿刺及引流管放置等侵入性操作和入住ICU的患者，這些都是引起多重耐藥細(xì)菌及真菌感染的高危因素。經(jīng)采用重拳出擊和聯(lián)合抗感染治療，如頭孢菌素類與氟喹諾酮類，復(fù)方新諾明與左氧氟沙星，對(duì)于極易產(chǎn)生多重耐藥的細(xì)菌，達(dá)到較好的治療效果。

本例患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，基本成功。小結(jié)本例患者為外院術(shù)后、氣管插管及氣管28體會(huì)深入醫(yī)生、護(hù)士的一線臨床，掌握患者的病情變化，與醫(yī)生交流及時(shí)調(diào)整優(yōu)化治療方案，評(píng)價(jià)治療效果，減少不良反應(yīng)，才能最大程度地運(yùn)用藥學(xué)資源為臨床診療提供依據(jù)和服務(wù)。安全、有效、經(jīng)濟(jì)體會(huì)深入醫(yī)生、護(hù)士的一線臨床，掌握患者的29謝謝！謝謝！30急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤(rùn)的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過率下降，因而對(duì)水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

急性腎小球腎炎治療：本病治療以休息及對(duì)癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細(xì)胞毒素藥物。一、一般治療肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（<3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時(shí)。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重1g），但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。二、治療感染灶首選青霉素（過敏者更換為對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌高度敏感的大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢第一代抗生素）800萬單位靜脈滴注，10～14天，但其必需性現(xiàn)有爭(zhēng)議。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃