一例慢性心力衰竭合并糖尿病患者的護理查房

一例慢性心力衰竭合并糖尿病患者的護理查房查房目的掌握護理查房一般流程學(xué)習(xí)血糖控制的相關(guān)知識目錄

病史匯報1體格檢查2護理診斷及措施3相關(guān)知識鏈接4病史匯報基本信息：床號：25床姓名：高氏性別：女年齡：72歲職業(yè)：退休

婚育史：已婚、配偶健在住院號：1904759醫(yī)保類型：職工醫(yī)保

入院日期：2019-01-18主訴：反復(fù)胸悶、胸痛、氣喘3年，加重10天余入院診斷：1.慢性心力衰竭2.冠狀動脈搭橋術(shù)后狀態(tài)3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.2型糖尿病

病史匯報現(xiàn)病史：患者于3年前突發(fā)胸悶、胸痛，疼痛呈壓榨性，位于胸骨后，伴大汗，不伴惡心嘔吐咳嗽咳痰，休息后未見明顯好轉(zhuǎn)，家人送其至北京某醫(yī)院檢查后，診斷心肌梗死，行CABG術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后長期規(guī)律服藥，此后仍有胸悶胸痛發(fā)作，伴有氣喘，因耐受未曾就醫(yī)，近10天來訴胸悶胸痛持續(xù)時間明顯延長，休息后不能緩解，遂來我院就診。既往史：2型糖尿病史10余年

高血壓病史10余年

冠心病病史3年個人史：平日不吸煙，不飲酒體格檢查入院時：T：36.6℃，P70次/分，R：20次/分，BP：126/70mmHg視診：神志清楚，精神一般，皮膚色澤正常，無水腫，無皮疹，無淺表淋巴結(jié)腫大，瞳孔等大等圓，嘴唇正常，舌正常，聽診：兩肺呼吸音清晰，雙肺底可聞及濕羅音，心律整齊，心音正常，各瓣膜區(qū)無雜音，腸鳴音正常觸診：全腹柔軟無壓痛，無反跳痛，無腹部包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腎臟未觸及輔助檢查1.18門診心電圖：竇性心律ST-T改變異常Q波大生化血常規(guī)(2019.01.19)白蛋白（ALB）32.1g/L球蛋白（GLO）40g/LA/G0.8葡萄糖(GLU)7.7mmol/L尿素氮（BUN)7.3mmol/L同型半胱氨酸（HCY)28.94umol/L（2019.01.19）：WBC：10.12*109/LNEUT:7.71*109/L輔助檢查：尿常規(guī)其他(2019.01.20)葡萄糖2+白細(xì)胞45/ul凝血功能、八項、甲狀腺功能未見明顯異常輔助檢查：入科后病程匯總：16:49中餐后指測血糖HI，予以胰島素2U/h持續(xù)泵入，指測血糖每小時一次23:55血糖降至10.3

mmol/l，停止胰島素泵入01.1910:00早餐后指測血糖29.3mmol/l，予以胰島素6U皮下注射st01.2107:00血壓190/100mmHg,予以卡托普利口服降壓01.20生命體征生命體征時間空腹早餐后中餐后晚餐后睡前1.19/29.6HI/

10.61.20

/29.322.510.97.81.21

11.223.220.311.210.11.2213.418.0

13.7

五段血糖泵入胰島素期間血糖變化體溫單七項風(fēng)險評估單評分名稱Morse跌倒墜床管道滑脫ADL壓瘡風(fēng)險疼痛程度DVT評分702401668飲食與心理入院后飲食、睡眠稍差；血糖控制欠佳；主訴口干不適，喝水不能緩解；心理焦慮；拜阿波立維立普妥抗血小板聚集調(diào)脂卡托普利雷貝拉唑二甲雙胍格列美脲優(yōu)思靈降壓護胃控制血糖米力農(nóng)速尿依姆多倍他樂克強心減負(fù)控制心率治療原則：體格檢查1、體溫:36.6℃脈搏:71次/分呼吸:18次/分，血壓:165/96mmHgspO2：96%2、胸部：聽診呼吸音清，未聞及痰鳴音，心律齊，無雜音3、腹部：聽診腸鳴音5次/分，腹部柔軟無壓痛反跳痛4、雙下肢：無水腫

5、皮膚：皮膚完好，骶尾部色素沉著，無壓傷護理診斷1.睡眠型態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān)2.氣體交換受損與心衰至肺水腫有關(guān)3.焦慮與擔(dān)心預(yù)后以及口干不適有關(guān)4.有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與長期臥床有關(guān)1.睡眠型態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān)護理目標(biāo)：找出妨礙睡眠的因素，提供促進睡眠的技巧，患者夜間能夠間斷入睡護理措施：1．安排有助于睡眠的環(huán)境：環(huán)境安靜，拉上窗簾，溫度適宜，光線宜暗，關(guān)上燈。2．和病人制定白天活動時間表：白天增加活動量，減少睡眠量3．減少對病人的干擾，在病人休息時間減少不必要的護理活動4、必要時遵醫(yī)囑予以幫助睡眠的藥物并評價效果護理評價：患者睡眠有所改善。2.氣體交換受損與心衰至肺水腫有關(guān)

護理目標(biāo)：患者血氧飽和度維持正常，無胸悶氣喘發(fā)生護理措施：1．給予患者舒適臥位，減少活動量2．遵醫(yī)囑給予減輕心臟負(fù)荷的藥物3．做好心理，緩解其緊張情緒4.保持室內(nèi)空氣新鮮，定期通風(fēng)5、遵醫(yī)囑吸氧護理評價：患者血氧飽和度維持正常，住院期間無胸悶氣喘發(fā)生3.焦慮與擔(dān)心預(yù)后以及口干不適有關(guān)護理目標(biāo)：患者了解產(chǎn)生不適的原因，并積極配合治療護理措施：1.向患者講解引起不適的原因2.及時向醫(yī)生匯報病情變化，積極控制血壓血糖水平3.心理護理，轉(zhuǎn)移患者注意力4.指導(dǎo)患者主動活動，做一些力所能及的事情護理評價：患者焦慮程度減輕4.有皮膚完整性受損及意外受傷的危險

與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間無跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生護理措施：1.給與氣墊床2.使用床欄3.保持床單元清潔干燥，及時更換潮濕的衣服、床單4.指導(dǎo)患者及家屬翻身，床上活動護理評價：患者住院期間無跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生

知識鏈接--住院患者血糖管理住院高血糖概述住院患者血糖控制目標(biāo)分層內(nèi)分泌科或其他內(nèi)科住院患者血糖控制目標(biāo)非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理參考文獻：2017年中國住院患者血糖管理專家共識

住院高血糖的概述AACE/ADA、ACP、NHS:住院期間任意時點的血漿葡萄糖水平>7.8mmol/L住院相關(guān)高血糖應(yīng)激性高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病對所有的高血糖患者在入院時均應(yīng)檢測血糖，必要時檢測HbA1C水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病新診斷的糖尿病患者HbA1C≥6.5%；而應(yīng)激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高；血糖的水平通常隨導(dǎo)致血糖升高的急危重癥的出現(xiàn)或緩解而升高或恢復(fù)正常

住院高血糖概述

住院患者血糖控制目標(biāo)分層寬松控制空腹或餐前血糖：7.8---10.0mmol/L餐后2小時或隨機血糖：7.8---13.9mmol/L一般控制

空腹或餐前血糖：6.1---7.8mmol/L

餐后2小時或隨機血糖：7.8---10.0mmol/L嚴(yán)格控制

空腹或餐前血糖：4.4---6.1mmol/L

餐后2小時或隨機血糖：6.1---7.8mmol/L

內(nèi)分泌科或其他內(nèi)科住院患者血糖控制目標(biāo)病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖風(fēng)險

√低血糖高危人群√

因心腦血管疾病入院√心腦血管病高危人群，同時伴有穩(wěn)定心腦血管疾病

√

特殊群體中重度肝腎功能不全√

糖皮質(zhì)激素治療

√

75歲以上老人√

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√

胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)√

非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理管理對象入院時病情評估血糖管理目標(biāo)血糖管理措施特殊情況的處理低血糖的治療和預(yù)防出院隨訪管理對象非內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明確診斷的糖尿病患者和既往無糖尿病史,在住院期間出現(xiàn)高血糖的患者

入院時病情評估

既往無糖尿病史患者，入院后出現(xiàn)血糖水平持續(xù)并顯著高于7.8mmol/L，則需重新評估,制訂診治方案；HbA1C

≥6.5%，提示入院前已存在高糖狀態(tài)

既往有糖尿病史患者，既往3個月內(nèi)如未行HbA1C檢測，入院后則需進行HbA1C檢測

糖尿病患者，詢問既往有無低血糖事件，評判發(fā)生低血糖的風(fēng)險程度原發(fā)疾病的病情評估：年齡、預(yù)期壽命、是否存在器官功能不全、精神或智力障礙、心腦血管疾病既往史和(或)風(fēng)險程度、是否需重癥監(jiān)護、是否需進行手術(shù)、手術(shù)的類型(急癥、擇期、整形等精細(xì)手術(shù)、或器官移植手術(shù))；患者的營養(yǎng)狀態(tài)、進食情況(禁食、正常攝食，或胃腸外營養(yǎng))等

血糖管理目標(biāo)

年輕的新診斷糖尿病患者和低血糖低危人群，在接受內(nèi)科治療的同時需嚴(yán)格控制血糖其他內(nèi)科疾病患者，若是高齡、或無法耐受低血糖、或存在器官功能不全，或預(yù)期壽命<5年、存在精神或智力障礙、本身是心腦血管疾病患者或心腦血管疾病高危人群，僅需寬松或一般控制血糖對于重癥監(jiān)護患者、或擬進行急癥和擇期大中小手術(shù)的患者，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后建議寬松控制血糖；對于精細(xì)手術(shù)(如整形手術(shù))，血糖需嚴(yán)格控制；對于器官移植手術(shù)需一般控制血糖血糖管理措施

對血糖控制未達標(biāo)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮癥、DKA和糖尿病高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥的患者，建議邀請內(nèi)分泌?？漆t(yī)生協(xié)同診治對于大多數(shù)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療方法對于急危重癥患者，推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖波動情況隨時調(diào)整胰島素劑量；在打算改用胰島素皮下注射時，需在停止胰島素靜脈輸注前1~2h接受皮下注射。同時，每日減少大約20%~40%的胰島