腰痛概論和腰椎間盤突出癥

推拿臨床診治腰痛病再認(rèn)識(shí)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院張琴明2023/9/16編輯ppt現(xiàn)代醫(yī)療〔手術(shù)和西藥〕的普遍性、認(rèn)同性中醫(yī)的中藥、針灸、推拿三種傳統(tǒng)治療方法推拿推拿〔徒手操作〕屬于物理療法中“力〞的治療方法推拿力的治療作用〔手法治療原理〕手法〔徒手操作方法〕、手法熟練度、手法技能推拿診療〔手法技能+醫(yī)學(xué)內(nèi)涵〕特色診療中醫(yī)思路〔骨錯(cuò)縫，筋出槽；經(jīng)絡(luò)腧穴；辨證施術(shù)等〕專業(yè)手法〔專業(yè)水準(zhǔn)的手法包括平安性有效性〕有限病癥〔專病?？圃\療〕推拿診療背景2023/9/16編輯ppt解剖、生理病機(jī)、病理思路、原理腰痛推拿治療鑒別診斷治那么治法適應(yīng)癥治療2023/9/16編輯ppt腰及腰骶部解剖體表標(biāo)志、體表投影〔髂嵴、髂后上棘〕腰椎骨、骶骨〔脊柱包括骨盆〕骨與關(guān)節(jié)〔關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)〕腰椎連接〔椎間盤、前后縱韌帶〕腰椎椎管〔橫斷面、矢狀面；黃韌帶、側(cè)隱窩〕腰部肌肉、神經(jīng)和血管腰部生理功能平衡〔屈伸和旋轉(zhuǎn)的生理活動(dòng)功能〕解剖生理2023/9/16編輯ppt2023/9/16編輯ppt病機(jī)實(shí)證〔傷筋和骨縫開錯(cuò)；氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通〕虛證〔勞損和肝腎虧虛；氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)不通〕病理損傷、退變、增生等無菌性炎癥肌肉、筋膜、棘上棘間韌帶、髂腰韌帶的軟組織損傷單節(jié)段或多節(jié)段的關(guān)節(jié)位置、關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜局部受到壓迫〔椎管內(nèi)神經(jīng)組織遭受到纖維環(huán)及髓核、黃韌帶、骨質(zhì)增生的機(jī)械性壓迫和無菌炎癥致水腫的壓迫〕骨折、骨質(zhì)疏松、感染性炎癥、腫瘤等腰痛的病機(jī)、病理2023/9/16編輯ppt臨床診療就是明確診斷和選擇療法主要診斷〔第一診斷〕和次要診斷多種治療方法中的主要療法〔優(yōu)先療法〕國家中醫(yī)藥管理局的“臨床路徑〞指導(dǎo)方案目前醫(yī)院中主要有五種治療方法手術(shù)〔傳統(tǒng)、加內(nèi)固定、微創(chuàng)介入等〕中西醫(yī)藥物、針灸、推拿〔手法〕、醫(yī)療儀器每個(gè)病案突出優(yōu)先療法，防止各種治法共用普遍的共性與特殊的個(gè)性—引導(dǎo)患者選擇療法具體治法平安性和有效性—說服患者選擇療法臨床診療思路2023/9/16編輯ppt推拿學(xué)或手法醫(yī)學(xué)的特性手法作用力三要素〔力的作用點(diǎn)、大小及方向〕手法作用力臨床效應(yīng)作功及其熱效應(yīng)杠桿原理及糾正失衡手法作用力兩重性〔治療性和傷害性〕手法治療原理疏通經(jīng)絡(luò)；行氣活血〔“通〞？〕理筋整復(fù)；滑利關(guān)節(jié)〔“整〞？“正〞？〕手法治療原理2023/9/16編輯ppt手法作用力在人體上進(jìn)行符合解剖、生理和生物力學(xué)原理的操作，以改善或消除某些病理狀態(tài)，或延緩某些病理開展過程的一種治病方式〔以手法力這種方式治病〕推拿醫(yī)生的要素〔手法力治病的要素〕醫(yī)學(xué)要素診斷要素－中醫(yī)辨證；解剖、生理、生物力學(xué)等療效要素－某些病理的改變、人體機(jī)能恢復(fù)提高力的要素推拿手法的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注解2023/9/16編輯ppt腰痛分類思路角度腰痛問診過程印象腰痛檢查定位性質(zhì)腰痛的鑒別診斷2023/9/16編輯ppt腰痛分類軟組織腰痛、骨關(guān)節(jié)腰痛、椎管內(nèi)腰痛、感染性腰痛、腰部腫瘤等常見腰痛腰部急性扭傷、腰肌勞損〔肌筋膜炎〕、腰3橫突綜合征腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎骨關(guān)節(jié)炎、腰椎滑脫癥、骶髂關(guān)節(jié)紊亂腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥腰椎結(jié)核、盆腔炎椎管內(nèi)外腫瘤等2023/9/16編輯ppt腰痛問診外傷史〔受傷的過程尤其是受傷時(shí)的體位〕疼痛性質(zhì)〔脹痛、牽拉痛、放射痛、灼痛等〕疼痛時(shí)間〔間歇與持續(xù)、間斷與漸進(jìn)、晝夜〕疼痛部位〔腰痛與下肢痛、局限與伴隨〕疼痛加重或減輕因素〔行、坐、站、翻身等體位改變；咳、噴等腹內(nèi)壓增加；陰雨、寒冷等天氣改變；保暖熱敷等〕伴隨全身病癥〔發(fā)熱、盜汗、食呆、四肢關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)疏松、貧血、失眠、倦怠乏力等〕鎮(zhèn)痛效果〔緩解、有效、無效〕2023/9/16編輯ppt腰痛檢查一般檢查?？茩z查體位與疼痛、活動(dòng)度壓痛叩擊痛與放射痛神經(jīng)受壓與神經(jīng)牽張性試驗(yàn)等影像學(xué)檢查X線〔普通平片、功能位平片、CT片〕MRI神經(jīng)電位檢查〔神經(jīng)定位和功能〕臨床以分類思路，通過問診和檢查鑒別2023/9/16編輯ppt腰痛保守治療原那么消除原發(fā)痛點(diǎn)；解除肌肉痙攣；糾正不良姿勢；重視首次治療、防止轉(zhuǎn)成慢性或反復(fù)發(fā)作；治療與預(yù)防相結(jié)合腰痛保守治療方法常用的推拿操作方法〔推拿學(xué)術(shù)流派〕理筋整復(fù)學(xué)術(shù)流派正骨推拿脊柱推拿整脊推拿、懸吊推拿等滾法推拿流派等治那么治法2023/9/16編輯ppt急性腰扭傷腰肌扭傷、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂〔包括滑膜嵌頓〕棘上棘間韌帶損傷、髂腰韌帶損傷骶髂關(guān)節(jié)損傷〔包括骶髂關(guān)節(jié)紊亂〕腰肌勞損〔肌筋膜炎〕腰椎間盤突出癥〔非巨大或脫垂的外側(cè)型〕腰椎骨關(guān)節(jié)炎退行性腰椎滑脫〔假性滑脫，Ⅰ°〕等腰痛的推拿適應(yīng)癥2023/9/16編輯ppt腰脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓而出現(xiàn)與之對(duì)應(yīng)的病癥和體征思考CT或MRI有突出征象，是否為腰突癥？“神經(jīng)根〞、“神經(jīng)干〞受壓的表現(xiàn)有何異同？馬尾神經(jīng)受壓時(shí)有哪些表現(xiàn)？哪些因素導(dǎo)致脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓？腰椎間盤突出癥2023/9/16編輯ppt病因退變失平衡〔內(nèi)源性壓增大，外源性壓力減少〕思考久坐者、運(yùn)發(fā)動(dòng)、出租車司機(jī)為何腰腿痛經(jīng)常性發(fā)作？局部腰突癥術(shù)后，上或下一節(jié)段出現(xiàn)新的突出的原因是什么？青少年的腰椎間盤突出癥？2023/9/16編輯ppt病理主要是腰4/5、腰5骶1椎間盤后外側(cè)因結(jié)構(gòu)薄弱而難以承載脊柱活動(dòng)時(shí)的內(nèi)外力作用，髓核易從后外側(cè)突出；已突出髓核〔突出物〕一方面刺激或壓迫神經(jīng)；另一方面其水分被吸收〔繼續(xù)脫水〕而體積縮小、或局部無菌炎癥消退，可減輕或消除對(duì)神經(jīng)的繼續(xù)損害；突出物鈣化等繼發(fā)性病理改變思考從病理學(xué)角度看，推拿治療為何有一定療效？已突出髓核〔突出物〕形態(tài)如何？2023/9/16編輯ppt分類后外側(cè)突出突出物位于神經(jīng)根外側(cè)而向內(nèi)刺激或壓迫神經(jīng)根突出物位于神經(jīng)根前方而向后刺激或壓迫神經(jīng)根突出物位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)而向外刺激或壓迫神經(jīng)根突出物靠近甚至進(jìn)入側(cè)隱窩后中央突出〔后正中央或旁中央〕思考腰部拔伸手法或牽引時(shí)，如何考慮突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系？2023/9/16編輯ppt2023/9/16編輯ppt2023/9/16編輯ppt突出物位于神經(jīng)根外側(cè)，向內(nèi)擠壓神經(jīng)根2023/9/16編輯ppt

診斷下肢放射痛或麻木，包括肌力或痛覺減退等腰部壓痛或叩擊痛并伴有下肢放射痛；脊神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)牽張性試驗(yàn)陽性CT或MRI有椎間盤突出征象可兼有椎管狹窄、椎體滑脫、骨質(zhì)增生、黃韌帶增厚等表現(xiàn)思考下肢的放射痛部位、屈伸肌力及腱反射，與定位診斷的關(guān)系〔檢體定位診斷〕腰突癥的鑒別診斷2023/9/16編輯ppt直腿抬高試驗(yàn)2023/9/16編輯ppt2023/9/16編輯ppt仰臥挺腹〔咳嗽〕試驗(yàn)2023/9/16編輯ppt屈頸試驗(yàn)2023/9/16編輯ppt屈頸試驗(yàn)2023/9/16編輯ppt股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)2023/9/16編輯ppt推拿治療適應(yīng)癥手法選擇傳統(tǒng)推拿手法與脊柱推拿手法傳統(tǒng)手法與微調(diào)手法手法力的使用：長杠桿與短杠桿手法作用力與腰椎活動(dòng)度腰部斜扳法操作腰突癥的手法“調(diào)整〞操作步驟和根本手法－腰痛代表性治療腰突癥推拿治療2023/9/16編輯ppt推拿適宜于L4/5、L5/S1后外側(cè)型椎間盤突出癥，尤其是早期的單節(jié)段突出以下各類型腰突癥，慎用或禁用推拿療法兼有椎管狹窄或Ⅱ°椎體滑脫巨大型突出突出物鈣化或脫垂中央型巨大型突出嚴(yán)重神經(jīng)損害〔燒灼樣痛、Ⅲ級(jí)以下肌力、肌肉明顯萎縮、下肢癱瘓等〕推拿治療適應(yīng)癥2023/9/16編輯ppt應(yīng)用于人體脊柱部位，以松解脊周軟組織和調(diào)整脊柱小關(guān)節(jié)為治療目的，并注重現(xiàn)代生物力學(xué)特性的推拿手法，為脊柱推拿手法如按揉法、撥法與拔伸法、扳法的配合運(yùn)用脊柱推拿手法是傳統(tǒng)推拿手法在脊柱疾病治療上的具體表現(xiàn)，也是運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法遵循現(xiàn)代生物力學(xué)原理的具體表現(xiàn)脊柱推拿手法通過“松解和調(diào)整〞而到達(dá)治療效果什么是脊柱推拿手法?2023/9/16編輯ppt松解，是指松解肌肉的緊張度，改善軟組織的力學(xué)特性。推拿臨床運(yùn)用按揉法、撥法、滾法、拿法等刺激性手法，以可以松解脊周或四肢關(guān)節(jié)周圍軟組織緊張痙攣調(diào)整，是指糾正關(guān)節(jié)解剖位置異常，或改善壓迫物與神經(jīng)根之間的空間關(guān)系，或改善脊柱和四肢骨關(guān)節(jié)的整體曲度和承重力線等。推拿的“松解和調(diào)整〞可提高療效脊柱推拿的“松解和調(diào)整〞2023/9/16編輯ppt在推拿操作的實(shí)踐中，往往刻意追求“一著手法即到位〞、“快速見效〞者不在少數(shù)推拿的醫(yī)患兩者，非常普遍地推崇扳法等手法在操作中所產(chǎn)生的“喀噠〞聲傳統(tǒng)推拿手法中，存在“重手法〞、“大手法〞、“大推拿〞、“麻醉下大推拿〞等現(xiàn)象微調(diào)的目的，就是手法力產(chǎn)生治療作用，而不是損害作用，防止醫(yī)源性損害微調(diào)的本質(zhì)，就是手法操作符合“解剖生理學(xué)和生物力學(xué)原理〞，并到達(dá)“良好治療效果〞所需的“較微〞功力〔力量、幅度等〕推拿的“微調(diào)〞2023/9/16編輯ppt側(cè)臥位和定位：患者側(cè)臥位，下側(cè)的下肢自然伸直位而上側(cè)的下肢屈髖屈膝位。醫(yī)者一手抵住其肩前部，另一肘部抵于臀部而手指端置于扳動(dòng)點(diǎn)〔病變節(jié)段〕而明確定位腰部旋轉(zhuǎn)至符合杠桿原理的支點(diǎn)位。即使腰部肌肉緊張痙攣，也要在肌肉解痙后緩慢并充分的旋轉(zhuǎn)，一般認(rèn)為旋轉(zhuǎn)30°腰椎扳法的“巧力寸勁〞，指腰椎旋轉(zhuǎn)至扳動(dòng)的支點(diǎn)位時(shí)實(shí)施快速的常規(guī)的3～5°手臂推扳力。腰椎斜扳法三個(gè)操作要點(diǎn)〔改進(jìn)斜扳法〕2023/9/16編輯ppt腰部拔伸手法〔或腰部牽引法〕：既拉寬椎間隙而降低椎間盤內(nèi)壓力，又?jǐn)U大椎間孔而緩解突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。腰部按壓及后伸法〔或配合牽引法〕：可增加椎間盤外壓力而緩解突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。腰部斜扳法：糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，可擴(kuò)大椎間孔而緩解突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫；假設(shè)適當(dāng)?shù)姆磸?fù)屢次操作，可松解突出物與神經(jīng)根的粘連。直腿抬高及足背伸法：該法牽拉坐骨神經(jīng)和腘繩肌，可松解突出物與神經(jīng)根的粘連。腰突癥的手法“調(diào)整〞2023/9/16編輯ppt松解：患側(cè)腰臀腿的按揉法、彈撥法、滾法調(diào)整：拔伸手法〔或胸廓－骨盆牽引〕－增加椎間隙。改進(jìn)斜扳法－調(diào)整小關(guān)節(jié)、增加椎管容量。直腿狀態(tài)下足部背伸法－牽拉坐骨神經(jīng)以改善突出物擠壓神經(jīng)根。通絡(luò)：腰骶部循經(jīng)“三縱三橫擦法〞〔橫擦和豎擦〕點(diǎn)穴法〔環(huán)跳、委中、陽陵泉、解溪、太溪〕推拿三步法操作的關(guān)鍵是“調(diào)整〞操作步驟和根本手法2023/9/16編輯ppt2023/9/16編輯ppt2023/9/16編輯ppt2023/9/16編輯ppt2