神經系統(tǒng)定位診斷(這個一定要看)之歐陽與創(chuàng)編

歐陽與創(chuàng)編2021.03.08時間：2021.03.08 創(chuàng)作：歐陽與一、分析診斷步驟1．定向診斷：確定是否為神經系統(tǒng)疾病，有無神經系統(tǒng)的定位體征。2．定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征， 結合神經解剖、推斷其受損的部位。3．定性診斷：決定病變的性質和病因，即病因診斷。（血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、外傷性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）A．血管性：急性起病，速達高峰。B．感染性：急性或亞急性起病，數(shù)日至數(shù)周發(fā)展至高峰。少數(shù)暴發(fā)性起病，數(shù)小歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08時至1天達高峰。伴有感染癥狀。C．脫髓鞘性：急性或亞急性起病，緩解~復發(fā)。D．變性：隱襲起病，緩慢進展，但主要侵犯某一系統(tǒng)，S、A、PD等。．外傷性：明確外傷史。F．腫瘤性：緩慢起病、進行性加重。G．遺傳性：兒童或青春期起病，部分成年期發(fā)病。H．發(fā)育異常。二、分析診斷原則1．意義：定位診斷是神經系統(tǒng)疾病診斷的核心和基礎，是神經系統(tǒng)疾病診斷中最具有特色之處。2．原則：神經系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)為感覺障礙和運動障礙，臨床診斷多從此二大障礙著手分析。歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08三、神經系統(tǒng)疾病的癥狀特征1．缺損癥狀：如感覺喪失、肌肉癱瘓等。2．釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時肢體的肌張力增高、腱反射亢進和巴彬斯基征陽性；基底節(jié)病變所產生的手足徐動癥等。3．刺激癥狀：如癲癇、灼性神經痛等。4．斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴重損害時，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠隔部位神經功能短時喪失。如腦休克、脊髓休克等。四、定位診斷的步驟1．歸納：根據(jù)病史以及查體所見，歸納提取感覺障礙/或運動障礙的體征和癥狀。2．分析：損傷哪些結構可導致出現(xiàn)這些感覺障礙和/或運動障礙的體征和癥狀。3．定位：什么部位損傷最能滿足臨床所見歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08的感覺障礙和/或運動障礙的結構基礎（即在有限區(qū)域內能造成相關結構的同時損傷）。根據(jù)中樞神經各部分外部形態(tài)和內部結構的特點，推測最為可能的損傷部位；并根據(jù)在神經系統(tǒng)不同部位損傷后臨床表現(xiàn)的特點不同，推斷損傷部位的高低（闡述做出定位診斷的理論基礎）。4．定性：根據(jù)病史等做出大致的定性診斷?！咀⒁馐马棧孩俦M量用一個病灶來解釋患者的全部臨床表現(xiàn)；②首發(fā)癥狀往往是病變的始發(fā)部位；③并非臨床上所有的體征均有相應的病灶存在（如顱高壓時的外展神經麻痹），頭顱有病人卻無相應的癥狀和體征（如無癥狀性腦梗塞）。】五、腦神經損傷癥狀體征歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.081．視覺損害的定位：A．周圍性（外側膝狀體前）：視覺障礙+瞳孔對光反射障礙。B．中樞性（外側膝狀體后）：視覺障礙+瞳孔對光反射正常。2．Ⅲ動眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展神經A．典型癥狀：復視；典型體征：眼球運動障礙。B．動眼神經麻痹：①上瞼下垂；②外斜視和復視；③瞳孔散大；④對光反射消失；⑤眼球向上、下、向內運動受限。3．Ⅴ三叉神經A．中樞性感覺障礙：洋蔥皮樣缺損，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。B．周圍性感覺障礙：眼支、上頜支、下頜支的支配范圍。歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08附：角膜反射：三叉神經傳入、面神經傳出。三叉神經受損角膜反射減弱或消失。4．面神經 周圍性 中樞性皺額 ＋ －皺眉 ＋ －閉眼 ＋ －露齒 ＋ ＋鼓腮 ＋ ＋吹哨 ＋ ＋5．Ⅷ位聽神經A．耳蝸神經受損：耳聾、耳鳴。B．前庭神經受損：眩暈、眼震、平衡失調。6．Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神經—球麻痹即延髓麻痹A．三大主要癥狀：言語困難、發(fā)音困難、進食困難。歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08B．真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ顱神經受損所致，核下性受損特點；假性球麻痹：是雙側皮質腦干束損害所致,核上性損害的特點【真假球麻痹的鑒別】真球 假球病變部： Ⅸ、Ⅹ咽反射： 消失

雙側皮質腦干束存在病理性腦干反射（掌頜反射）： 無 有6．Ⅻ舌下神經中樞性癱瘓 周圍性癱瘓神經元：上運動神經元 下運動神經元病 灶 ： 對側 同側肌 萎 縮 ： —歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08+肌 纖 顫 ： —+伴發(fā)癥狀：偏癱 不一定六、感覺障礙的定位診斷1．末梢型：多發(fā)性神經炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布2．神經干型：受損周圍神經所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經、尺神經、股外側皮神經等）。3．后根型：根性疼痛。4．脊髓型：①后角型：分離性感覺障礙；②前連合型：兩側對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離)；③后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內腫瘤早期；④傳導束型：受損節(jié)段平面以下的歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08感覺缺失。5．腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側顱神經感覺障礙和對側肢體的痛、溫覺障礙。6．丘腦型：對側偏身深淺感覺缺失。7．內囊：對側偏身深淺感覺缺失。8．皮質型：單肢感覺缺失。皮質型感覺障礙的特點—出現(xiàn)精細性感覺（復合感覺）的障礙。（如形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等）七、運動障礙的定位診斷1．皮質損傷：表現(xiàn)為一個上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jn）癲癇：當病變?yōu)榇碳ば詴r，對側軀體有關的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐。2．內囊損傷：三偏綜合征：對側肢體偏癱、對側偏身感覺障礙、對側同向偏盲。3．腦干損傷：交叉性癱瘓，即本側本平面歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08的下運動神經元腦神經癱瘓及對側身體的上運動神經元癱瘓。4．脊髓損傷：不同部位有不同表現(xiàn)。5．小腦損傷：主要癥狀為癱瘓。附：上下運動神經元癱瘓的鑒別下運動神經元癱瘓 上運動神經元癱瘓損傷結構 脊髓前角或腦神經運動核 錐體束癱瘓范圍 較局限 較廣泛肌萎縮 明顯 不明顯肌張力 降低 增高腱反射 降低或消失 增強病理反射 無 有八、中樞損傷的定位診斷（一）脊髓受損歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.081．特征：節(jié)段性和傳導束性癥狀和體征；表現(xiàn)特征：三大障礙二個異常（①運動障礙；②感覺障礙；③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常；⑤血管運動、內分泌及營養(yǎng)功能的異常。）2．脊髓損害的橫向定位（1）后根：受損的節(jié)段內各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。（2）后角：產生同側節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。（3）灰質前連合：產生兩側對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。（4）前根和前角：支配相應的肌節(jié)下運動神經元性癱瘓。（5）側角：植物神經功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08養(yǎng)改變等。（6）脊髓半橫貫損害—Brown-Sequard綜合征：①病灶同側：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運動神經元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側索中下行的血管舒縮纖維受損）。②病灶對側：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側后索中上行）。（7）脊髓橫貫性損害：該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側上運動神經元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當脊髓受到急性嚴重的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。3．脊髓損害的縱向定位（1）高頸段（頸1－4）：①四肢上運動神經元性癱瘓；②損害水平以下全部感覺缺失；③大小便障礙；④并有呼吸困難（C3－5兩側前角受損）或呃逆（膈神經受刺激引起膈肌痙攣）。可有頸枕部疼痛，屈頸時有向下放射的觸電感（ Lhermitte 征 ） 。（2）頸膨大（頸5－胸2）：四肢癱瘓，上肢呈下運動神經元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運動神經元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側角細胞受損時產生霍納氏綜合征。（3）胸段（胸－12）：髓脊髓長,歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08血液供應較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運動神經元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經痛。Beevor征陽性：病變在胸8至11時，引起腹直肌下半部無力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時可見臍孔向上移動。（4）腰膨大（腰1－骶2）：兩下肢下運動神經元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。13受侵時產生下背痛并放射至大腿前內側，累及腰5骶1時則產生類似坐骨神經痛的癥狀。損害腰24時膝反射消失而跟腱反射增強，損害腰5骶1時跟腱反射消失。（5）圓錐（骶3－5和尾節(jié)）：髓內病變歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08的特點。馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運動障礙 。 神 經 根 痛 少 見 。縱向定位（6）馬尾：髓外病變的特點。癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經放射。癥狀和體征多為單側或雙側不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運動神經元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。（二）腦干受損（1）Webr綜合征（中）：病側動眼神經麻，對中樞面舌癱偏癱。（2）Millard-Gubler綜合征（橋腦）：病歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08灶側周圍性面癱、外展神經麻痹，對側中樞性面舌癱和偏癱。綜合征（延）①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）：同側球麻痹，咽反射消失；②三叉神經脊束核、脊髓丘腦束：同側面部、對側偏身痛、溫覺障礙；③前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損：同側小腦癥狀；⑤交感神經下行纖維受累征。（三）小腦1．小腦損害的三大主要癥狀：①共濟失調：辨距不良（指鼻試驗、跟膝脛試驗）、輪替動作差，反跳現(xiàn)象陽性，同側肢體意向性震顫。②平衡障礙：試驗站不穩(wěn)；肌張降低：擺膝。2．小腦半球損害：同側共濟失調，肌張力降低。歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.083．小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯，四肢共濟失調一般不明顯，多無眼震，肌張力常正常。（四）間腦損傷1．丘腦損害的特征：①對側偏身感覺減退，深感覺障礙更重。②對側軀干肢體自發(fā)性疼痛。③對側肢體一過性或持久性輕偏癱。④對側肢體共濟失調，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。（五）基底節(jié)和其它錐體外系核團損傷1．二大類癥狀：①肌張力變化：有肌張力增強、減低、游走性增強或減低。②不自主運動：有震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、肌陣攣、扭轉痙攣及痙攣性斜頸等。2．蒼白球和黑質損害：肌張力增高、運動減少、震顫麻痹。3．殼核及尾狀核損害：肌張力減低、運動歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08增加等不自主運動。（六）內囊受損：內囊全部損害時出現(xiàn)三偏綜合征1．錐體束受損：病灶對側上運動神經元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。2．視丘輻射受損：偏身感覺缺失。3．視輻射受損：病灶對側視野的同向偏盲。（七）大腦皮層損傷1．額葉損害（1）前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退。（2）中央前回（運動中樞）：刺激性病變產生對側部分性運動性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產生單癱。歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08（2）Broca區(qū)（額下回后部）：運動性失語。（3）其它：額葉中回后部有側視中樞，受損引起兩眼向病灶側同向斜視，刺激性病變則向病灶對側斜視。額葉性共濟失調。旁中央小葉受損產生尿失禁等。2．頂葉損害（1）中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。（2）優(yōu)勢半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。（3）角回：損害后喪失閱讀能力（失讀癥），書寫能力（失寫癥）。綜合征：失用、手指失認、左右定向障礙、失寫及失算。3．顳葉損害歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08（1）顳葉前部：刺激性病變產生顳葉性癲癇，主要為精神運動性發(fā)作。（2）區(qū)（顳上回后部）：產生感覺性失語，患者能聽到言語的聲音，但不能理解言語內容，自己發(fā)言雖仍流利，但內容不正常，因為他也不能理解自己所言，在發(fā)音用詞方面有錯誤，別人完全聽不懂。（3）顳葉后部（37區(qū)）受損后產生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時，他能辨別對方講的是否正確。（4）顳葉深部或視輻射受損可產生偏盲或象限性盲。4．枕葉損害：主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認識不能、視物變形。歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08九、中樞神經損傷病例分析舉例1．病例分析1張，23歲，主因發(fā)熱、雙下肢無力３天，排尿困難１天入院。神經系統(tǒng)檢查：雙下肢肌力Ⅱ級，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。無肌肉萎縮。乳頭水平以下痛覺減退，關節(jié)位置覺、音叉振動覺消失。膀胱充盈不能自己排尿。（1）提出問題：①有哪些神經系統(tǒng)障礙（運動、感覺、植物神經）。②定位診斷。（2）癥狀體征分析：①運動障礙：雙下肢肌力Ⅱ級，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。①感覺障礙：乳頭水平以下深淺感覺均消失。③膀胱括約肌功能障礙。（3）損傷定位分析：根據(jù)有雙下肢癱瘓，歐陽與創(chuàng)編2021.03.08歐陽與創(chuàng)編2021.03.08乳頭水平以下深淺感覺均消失，膀