頸椎間盤突出癥及頸椎病61例臨床分析

頸椎間盤突出癥及頸椎病61例臨床分析

20世紀(jì)60年代至1973年7月，該醫(yī)院治療了176例頸椎間盤突出癥和頸椎病，其中78例（44.3%）通過手術(shù)切除突出的椎間盤，94例通過路前切除和安裝脊柱骨。1964年曾將應(yīng)用前路手術(shù)治療的近期療效作了初步報告,現(xiàn)對遠(yuǎn)期隨診之61例的療效及有關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)。臨床數(shù)據(jù)一、好發(fā)本癥,中小企業(yè)有61例中男39例,女22例。年齡20～67歲,平均37.9歲,31～50歲較多,有42例(68.9%),說明中年以后好發(fā)本癥。職業(yè)以工人最多(25例),教職員次之(24例)。病程1個月至14年,平均2年。14例有損傷史。另14例有反復(fù)“落枕”史。二、臨床表現(xiàn)主訴以頸肩痛及上肢放射性痛居多。體征以頸部活動限制、壓頭試驗陽性和感覺異常等較多見(表1)。三、關(guān)節(jié)兩骨折及椎間隙狹窄X線平片以頸椎前突消失,椎體緣和小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生及椎間隙狹窄最常見。這些表現(xiàn)對診斷及定位有輔助作用(表2)。表161例各種癥狀、體征出現(xiàn)的情況四、頸5-6及頸6-7全組共切除有病變的椎間盤112個,其中頸4-58個(7.1%)、頸5-649個(43.8%)、頸6-746個(41.1%)、頸7-胸19個(8%)。頸5-6及頸6-7為好發(fā)部位,共95個(84.9%)。病變累及一個間盤者15例,兩個間盤者44例,三個者2例。術(shù)中髓核造影一、麻醉:本組主要采用氣管內(nèi)插管全麻,部分病例用硬膜外麻醉、頸叢阻滯、局麻和針麻。目前我院所做前路手術(shù)已全部采用針麻(見74年第2期北醫(yī)學(xué)報)。二、切口:頸前右側(cè)橫切口最常用,可避免損傷乳糜導(dǎo)管。少數(shù)病例用左側(cè)橫切口或斜切口。三、定位:術(shù)中用細(xì)腰穿針刺入可疑病變間盤深達(dá)1～1.5厘米,留針照X線頸椎側(cè)位相,進(jìn)行定位。本癥的臨床定位尚較可靠。但由于解剖變異,上一椎間孔的神經(jīng)有時可自下一椎間孔發(fā)出,或由于頸5-6病變引起前斜角肌痙攣,可出現(xiàn)頸7或頸8神經(jīng)刺激癥狀,因此,除依靠臨床及X線平片定位外,有時尚需參考術(shù)中髓核造影或椎間盤內(nèi)注射的液體容量來判斷。術(shù)中髓核造影:本組對44例計78個椎間盤作了髓核造影。6個正常間盤均顯示扁圓或橢圓形之正常影相。72個病變間盤中有61個分別顯示造影劑向后流動,甚至進(jìn)入椎管,或在椎間盤內(nèi)向側(cè)方橫流至椎間孔部,陽性率為84.7%(圖1)。四、椎間盤切除及椎體間植骨:以窄骨刀在病變間盤上下各1毫米處切入椎體骨松質(zhì),深約1.5厘米,兩側(cè)以娥眉鑿切開,徹底清除椎間盤組織及椎體軟骨板,以自體髂骨或異體骨行椎體間植骨。植骨塊松緊要適當(dāng),以免滑脫或不易完全嵌入。鹽水沖洗后,縫合傷口。腰椎間植骨活檢一、喉返神經(jīng)損傷3例,2例于2個月內(nèi)恢復(fù),1例未恢復(fù)。二、椎體間植骨感染2例,分別發(fā)生于術(shù)后第6及第12天。經(jīng)切開引流、敏感抗菌素的應(yīng)用及頭胸石膏固定等治療,感染均未蔓延至椎管內(nèi),3個月后明顯好轉(zhuǎn),最后椎體呈骨性融合,無神經(jīng)根癥狀,恢復(fù)體力勞動。三、椎體間植骨移動:在112塊植骨中,無向后移動者。有20塊向前移2～4毫米,病人無自覺癥狀。植骨愈合后,前突部可自行吸收。有一例一塊植骨向前明顯脫出,一度引起食管刺激癥狀,5個月時植骨前突部吸收,椎體融合,癥狀消失(圖3)。四、椎體間植骨不愈合者有2例。每例各有一塊植骨塊被吸收,最后形成假關(guān)節(jié)。病人殘留部分癥狀。五、復(fù)發(fā):本組凡經(jīng)切除及植骨的間隙無復(fù)發(fā),有2例其相鄰椎間隙又發(fā)生病變。其中一例第一次手術(shù)切除頸5-6及頸7胸1的椎間盤,頸6-7椎間隙雖狹窄,卻已纖維化,且較為穩(wěn)定,而未予切除。在上下相鄰的椎間隙融合后,此間隙因活動增加,病變逐漸加重,最后壓迫脊髓出現(xiàn)四肢癱瘓。再次手術(shù)切除頸6-7間盤及向后的骨性隆突,僅短期內(nèi)癥狀有所好轉(zhuǎn),但四肢癱終未恢復(fù)。治療效果61例中,門診追查53例,通訊追查8例。追查期限為1～10年,平均為6年9個月。追查3年以上者51例(83.6%)。追查結(jié)果如下:1.主觀癥狀的變化術(shù)后疼痛消失者43例(70.5%),減輕者16例(26.2%),無變化者2例(3.3%)。2.客觀試驗結(jié)果41例(67.2%)已恢復(fù)正常,尚有部分異常體征者20例(32.8%)。3.勞動力恢復(fù)有此項記錄的54例中,不能工作者1例,改輕工作者2例,51例(94.4%)恢復(fù)原工作(表3)。4.癥狀及體征不完全恢復(fù)可做以下5個體按以上三項指標(biāo),訂出以下評定標(biāo)準(zhǔn):(1)“優(yōu)”:癥狀及體征完全消失,恢復(fù)原工作;(2)“良”:主要癥狀消失,個別體征未完全恢復(fù),可做原工作,(3)“尚可”:癥狀好轉(zhuǎn),有2至3項體征未恢復(fù),只能做輕工作;(4)“差”:癥狀及體征均無明顯好轉(zhuǎn),只能輕工作或不能工作。本組病例屬“優(yōu)”者37例(60.6%),“良”者18例(29.5%),“尚可”者4例(6.6%),“差”者2例(3.3%),優(yōu)良率為90.1%。x線相結(jié)合診斷一、前路手術(shù)治療頸椎間盤突出癥及頸椎病之療效:本癥較常見,過去常被誤診為神經(jīng)根炎,頸前斜角肌綜合征、風(fēng)濕癥及勞損等。近年來對此癥認(rèn)識逐漸深入,因之病例數(shù)逐年增多。對早期病例以采用非手術(shù)療法為主,少數(shù)非手術(shù)療法無效、復(fù)發(fā)或重癥病例,則需手術(shù)治療,方能解除病痛。經(jīng)后路的手術(shù)方法,由于暴露欠佳,出血多,有傷及神經(jīng)根之危險,併發(fā)癥多,效果不夠滿意。我院自1963年改用前路手術(shù),遠(yuǎn)期療效優(yōu)良。以類同的評定標(biāo)準(zhǔn)與國外資料比較(表4),本組療效也較好。前路手術(shù)療效較好,可能與切除椎間盤較徹底及植骨融合有關(guān)。前路手術(shù)途徑并不復(fù)雜,而有暴露良好,定位準(zhǔn)確,出血少,固定確實,併發(fā)癥少,復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,故在手術(shù)治療頸椎間盤突出癥及頸椎病時,可優(yōu)先選用。二、手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥:本癥早期應(yīng)堅持非手術(shù)療法,多數(shù)病人經(jīng)用牽引、圍領(lǐng)保護(hù)、理療、針灸等即可奏效,僅少數(shù)病例需手術(shù)治療。手術(shù)指征限于以下幾種情況:1.非手術(shù)療法連續(xù)3個月,癥狀不解除者。2.兩次以上復(fù)發(fā),癥狀明顯者。3.神經(jīng)根長期受壓,有明顯肌肉萎縮者。4.有早期脊髓壓迫癥狀者。5.有椎動脈刺激癥狀(如頸側(cè)彎至某一角度時,突然暈倒)者。對疑有骨結(jié)核、骨轉(zhuǎn)移癌瘤、脊髓空洞癥等病例,不應(yīng)按頸椎病進(jìn)行手術(shù)治療。對疑有椎管內(nèi)病變或其它需作椎管探查者,不宜采用前路手術(shù)治療。三、併發(fā)癥:國外文獻(xiàn)報告,前路頸椎手術(shù)可有脊髓及神經(jīng)根損傷、脊髓前動脈拴塞、硬膜外血腫以及食管、喉返神經(jīng)、大血管、肺尖損傷等併發(fā)癥。本組無一例死亡,無硬膜外血腫、脊髓及神經(jīng)根損傷以及晚期神經(jīng)根粘連等椎管內(nèi)併發(fā)癥,也無食管、肺尖等損傷。1.喉返神經(jīng)損傷:喉返神經(jīng)位于氣管食管溝中,但常有變異,可居于溝的外側(cè)。甲狀腺下動脈彎向內(nèi)側(cè)分叉時,此神經(jīng)可位其前方、后方或穿過分叉的中間部。所以,結(jié)紥甲狀腺下動脈時,如在動脈分叉之前并靠近頸總動脈處,則可避免損傷此神經(jīng)。本組有1例單側(cè)喉返神經(jīng)損傷未恢復(fù)。另2例短期內(nèi)即恢復(fù),可能為牽拉過度所致成。雖然左側(cè)的喉返神經(jīng)較長,不易因牽拉受傷,但因有乳糜導(dǎo)管,如乳糜導(dǎo)管被撕破則情況嚴(yán)重,故采用右側(cè)切口較安全。為了避免喉返神經(jīng)損傷,術(shù)中牽拉要輕巧,并每5至10分鐘放松拉鉤一次。2.椎體間植骨感染:表現(xiàn)為頸肩劇痛,難以忍受,夜間尤甚,任何止痛劑均無效。但與術(shù)前之放射性痛不同,有發(fā)熱、血沉增速,白血球總數(shù)正?；蛏愿?。X線相最初可見植骨塊密度不均,邊緣模糊,以后則碎裂、溶解、吸收,椎間隙狹窄,最后椎體自行融合。治療除切開引流、敏感抗菌素的應(yīng)用外,應(yīng)加用頭胸石膏固定。治療及時,感染可被控制,而不致蔓延至椎管內(nèi),一般于3個月后椎體逐漸融合。3.椎體間植骨的愈合:植骨塊的松質(zhì)骨要與椎體松質(zhì)骨密切接觸,這樣血運(yùn)佳,又有一定的加壓作用,因而愈合快。本組自體植骨90塊,8周至14周愈合,平均10周;異體植骨22塊,8周至18周愈合,平均12周,本組有2例植骨不愈合,均系自體植骨,但無局部感染。1例術(shù)后因膽石癥膽囊炎反復(fù)發(fā)作而影響植骨的愈合;另1例可能與椎體軟骨板未徹底清除,植骨塊的松質(zhì)骨未與椎體松質(zhì)骨接觸有關(guān)。4.椎體間植骨移動:最易發(fā)生于術(shù)后1至3周,此因植骨塊與椎體接觸面部有少許吸收,植骨塊較松動所致。術(shù)后4周以后,則不易再移動。只要做到使植骨塊高度比切除椎間盤后椎間隙的高度高0.1厘米,而在牽引頭部時嵌入,并使其松質(zhì)骨面與椎體松質(zhì)骨面良好接觸,術(shù)后以圍領(lǐng)保護(hù)頸部,手術(shù)后4周內(nèi)避免頸椎過度伸屈及側(cè)彎,就能減少或避免植骨塊的移動。使用異體骨時,應(yīng)采用近期保存的帶有皮質(zhì)骨的松質(zhì)骨,不宜使用保存過久已呈海綿樣松軟的骨。四、椎體唇樣骨質(zhì)增生的改變:根據(jù)前述病例,頸5-6及頸7胸1椎間盤切除椎體間植骨融合后,頸6-7椎間盤部后方的骨質(zhì)增生加重,致成四肢癱瘓,可以認(rèn)為,相鄰上下椎間隙融合后,該間隙活動度增加,使骨質(zhì)增生加速而壓迫脊髓。由此可見,某一椎間盤的相鄰上下椎間盤發(fā)生病變,需行切除植骨融合時,其間的椎間盤雖病變不明顯且未引起臨床癥狀,亦應(yīng)同時切除植骨融合。結(jié)語:本文介紹前路手術(shù)治療頸椎間盤突出癥及頸椎病94例中61例之遠(yuǎn)期療效、臨床資料、手術(shù)方法及手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌證和併發(fā)癥。全組平均追查日期為6年9個月,遠(yuǎn)期療效的優(yōu)良率為90.1%。臨床實踐表明